病毒性心肌炎诊断治疗进展课件

病毒性心肌炎定定 义：义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变 可分为感染性和非感染性两大类。可分为感染性和非感染性两大类。感染性感染性 由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致霉菌、原虫、蠕虫等感染所致 非非感感染染性性包包括括过过敏敏或或变变态态反反应应性性心心肌肌炎炎如如风风湿湿病病 以及理化因素或药物所致的心肌炎等以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由由病病毒毒感感染染所所致致心心肌肌炎炎，病病程程在在3 3个个月月以以内内者者称称急急性性病病毒性心肌炎毒性心肌炎病毒性心肌炎定 义：1病毒性心肌炎病因l最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒。l其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。病毒性心肌炎病因最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组92病毒性心肌炎病因 近年，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外的感染与心肌疾病的发生也有关联。病毒性心肌炎病因 近年，日本学者连续报道3病毒性心肌炎的损伤机制1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤2,免疫反应免疫反应 细胞介导的心肌损伤：细胞介导的心肌损伤：T淋巴细胞，细胞，巨噬细胞淋巴细胞，细胞，巨噬细胞 自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性T淋巴细胞淋巴细胞 及心脏反应性抗体的作用及心脏反应性抗体的作用 病毒中和抗体的作用病毒中和抗体的作用3,生化机制生化机制:细胞因子和的作用细胞因子和的作用 实验证明，白介素，实验证明，白介素，-及肿瘤坏死因子及肿瘤坏死因子(-)也参与心肌炎发病的免疫机制。也参与心肌炎发病的免疫机制。微血管损伤引起心脏功能和结构损害微血管损伤引起心脏功能和结构损害病毒性心肌炎的损伤机制4l4、脂质过氧化物学说 感染柯萨奇病毒后细胞内外脂质过氧化物明显增高,硒元素缺乏超氧化物歧化酶降低,血浆脂质过氧化物增多，氧自由基增多、细胞凋亡可能参与病毒性心肌炎发生与发展。静脉推维生素C,3-4小时后明显降低。4、脂质过氧化物学说 感染柯萨奇病毒后细胞内外脂质过氧化物5人穿孔素或成孔蛋白人穿孔素或成孔蛋白()l穿孔素介导的细胞毒作用:l是一种由激活的等免疫效应细胞表达并储存于l胞质颗粒中的蛋白质。其结构和功能均类似补体C9。l当与靶细胞接触后便通过颗粒胞吐方式，将释l放至靶细胞表面，插入细胞膜。多个便聚合成跨细l胞膜的孔道。人穿孔素或成孔蛋白()穿孔素介导的细胞毒作用:6人穿孔素或成孔蛋白人穿孔素或成孔蛋白()l可能通过以下机制损伤心肌细胞：l跨膜孔道可增加心肌细胞膜的渗透性，导致心肌l细胞发生渗透性溶解：l诱导心肌细胞凋亡l导致心电生理特性异常：跨膜孔道对心l肌细胞膜的损害可导致其电生理特性异常。l如动作电位时限缩短、静息电位和动作电位幅l度下降、膜电位升高等。人穿孔素或成孔蛋白()可能通过以下机制损伤心肌细胞：7l 患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的条件因子,则心肌炎易发病。l主要的条件因子有:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎。患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适8病毒性心肌炎临床病理联系病理病理:间质炎症为主间质炎症为主,严重时心肌受累严重时心肌受累 病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。成人病变多较轻。成人病变多较轻。随病程发展可为急性或慢性。随病程发展可为急性或慢性。在显微镜下可发现细胞浸润，以单核细胞在显微镜下可发现细胞浸润，以单核细胞 为为主主。心心肌肌细细胞胞可可有有变变性性、溶溶解解或或坏死。坏死。可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。病病变变常常涉涉及及心心脏脏的的起起搏搏与与传传导导系系统统如如窦窦房房结结 、房房室室结结、房房室室束束和和束束支支，成成为为心心律律失失常的常的 发病基础。发病基础。病毒性心肌炎临床病理联系病理:间质炎症为9病毒性心肌炎临床表现 心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或性休克或(和和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或或)心功能不全，心功能不全，临临床床表表现现与与扩扩张张型型心心肌肌病病类类同同，又又被被称称为为“亚亚急急性性或或慢慢性性心心肌肌炎炎”、“扩扩张张型型心心肌肌病病综综合合征征”等等。这这些些患患者者的的自自然然病病程不程不尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中中 一一 部部 分分 患患 者者 可可 能能 再再 度度 病病 情情 恶恶 化化，预预 后后 不不 佳佳。-2005-2005成成人人急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎诊诊断参考标准断参考标准 病毒性心肌炎临床表现 心肌炎的症状轻重不一，病情10病毒性心肌炎临床特点本病有下述临床特点：1发病年龄以儿童和青少年多见。且年龄越小，往往病情 越重2半数患者病前1-3周内有上呼吸道或消化道感染史，即 所谓“上感综合征”。3心脏受累表现 常有心悸、气促、心前区不适或隐痛等。4部分病例表现不典型。5成人病毒性心肌炎症状多，体征少。6成人病毒性心肌炎以心电图异常(包括心律失常)为主要 表现者不少。7成人病毒性心肌炎多数较轻，预后良好。病毒性心肌炎临床特点本病有下述临床特点：11临床表现的几种类型l轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型l亚临床型亚临床型l猝死型猝死型l隐匿进行型隐匿进行型l房室传导阻滞型房室传导阻滞型l慢性迁延型（亚急性或慢性心肌炎）慢性迁延型（亚急性或慢性心肌炎）l暴发型与重型、（暴发型与重型、（“扩张型心肌病综合征扩张型心肌病综合征”）临床表现的几种类型轻型或一过性心肌受累型12轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型l 此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常。l心尖部第一心音减弱,无心脏扩大,心衰或阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常。l经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症。轻型或一过性心肌受累型 此型患者常有上呼吸道感染13亚临床型亚临床型l 感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。亚临床型 感染后一般无自觉症状,体检作心电图发14猝死型猝死型l 此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。l特点l1、死前有的患者全身感染的症状不明显,l2、常在活动或正常活动时突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。l3、死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致。猝死型 此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要15隐匿进行型隐匿进行型l 此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病l近年来由于心内膜活检的发展及同位素标记心肌显像,有1/3的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的l与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关。隐匿进行型 此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或16慢性迁延型（亚急性或慢性心肌炎）慢性迁延型（亚急性或慢性心肌炎）l有明确的病毒感染史,l,约半数以上患者未坚持治疗,时轻时重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称扩张性心肌病临床综合征“慢性迁延型（亚急性或慢性心肌炎）有明确的病毒感染史,17急性重症病毒性心肌炎急性重症病毒性心肌炎（暴发型）（暴发型）l 有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔马律或室性心动过速,l如果出现全身感染的症状,临床主要表现为,病情危重,可出现紫绀、低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时可死亡。急性重症病毒性心肌炎（暴发型）有明确的病毒感染史18房室传导阻滞型房室传导阻滞型（阿（阿-斯综合征发作性）斯综合征发作性）l 病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。l心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室性奔马律。l心电图改变、T波倒置,房性或室性心动过速。病程中窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最长达1.5-2秒,用阿托品、654-2、异丙肾腺素等治疗可有好转,但有时不能控制,并可发生阿-斯综合征。对此种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周可恢复或余有度房室传导阻滞或完全性束枝传导阻滞(见病例2)。房室传导阻滞型（阿-斯综合征发作性）病毒感19病毒性心肌炎血清生化指标心肌损伤的血清生化指标心肌损伤的血清生化指标 心肌损伤的生化指标包括酶、收缩蛋白心肌损伤的生化指标包括酶、收缩蛋白、调节蛋白等。最常用的是肌磷酸激酶、调节蛋白等。最常用的是肌磷酸激酶()()及及其其同同工工酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶()()及及其其同同工工酶酶、心心肌肌肌肌钙蛋白钙蛋白T()T()和和I()I()等。等。病毒性心肌炎血清生化指标心肌损伤的血清生化指标20病毒性心肌炎心肌酶变化特点心肌酶谱心肌酶谱:急急性性期期阶阶段段可可升升高高，但但多多程程度度不不高高,也也不不出出现现如急性心如急性心肌梗死的动态变化，肌梗死的动态变化，可持续相当时间可持续相当时间,可表现为不规则可表现为不规则,间断反复。间断反复。一般认为阳性率不高。一般认为阳性率不高。重症心肌炎，大多都有酶谱升高。重症心肌炎，大多都有酶谱升高。心心肌肌酶酶活活性性开开始始升升高高及及达达峰峰值值的的时时间间和和程程度度存存在在着较大的个体差异着较大的个体差异病毒性心肌炎心肌酶变化特点心肌酶谱:21病毒性心肌炎检查心肌肌钙蛋白与的高敏感性和高特异性使之心肌肌钙蛋白与的高敏感性和高特异性使之成成为为诊诊断断心心肌肌炎炎心心肌肌损损伤伤的的有有用用的的参参考考指指标标，越越来越受到来越受到重重视视。有有报报导导病病毒毒性性心心肌肌炎炎患患者者180180例例，超超过过正正常常9797例，阳性例，阳性5454，其中重症，其中重症1919例，阳性例，阳性100100。三、病毒学检查免疫学检查三、病毒学检查免疫学检查五五、心心电电图图:对对本本病病诊诊断断敏敏感感性性高高，但但特特异异性性低低，有人认为有人认为若若无无心心电电图图改改变变，则则临临床床上上就就难难以以诊诊断断心心肌肌炎炎，以心律失以心律失常常尤尤其其是是过过早早搏搏动动为为最最常常见见，其其中中室室性性早早搏搏占占各各类过早搏类过早搏动动的的7070。其其次次为为房房室室传传导导阻阻滞滞()()。以以多多变变为为特特征。征。病毒性心肌炎检查心肌肌钙蛋白与的高敏感性和高特异性使之22病毒性心肌炎检查病毒学检查及免疫学检查是近年研究的热点病毒学检查及免疫学检查是近年研究的热点病毒性心肌炎检查病毒学检查及免疫学检查是近年研究的热点23病毒性心肌炎检查心电图心电图:对本病诊断敏感性高，但特异性低，有对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是过早搏动为最断心肌炎，以心律失常尤其是过早搏动为最常见，其中室性早搏占各类过早搏动的常见，其中室性早搏占各类过早搏动的7070。其次为房室传导阻滞。其次为房室传导阻滞()()。以多变为。以多变为特征。特征。病毒性心肌炎检查心电图:24病毒性心肌炎检查 X线检查线检查 核素心脏检查核素心脏检查 病毒性心肌炎检查 X线检查25病毒性心肌炎检查心内膜心肌活检心内膜心肌活检()()重要重要,但不方便。但不方便。以病理学、免疫组织化学和特异性病毒以病理学、免疫组织化学和特异性病毒诊断。诊断。诊断正确率只有诊断正确率只有25%25%左右左右 。病毒性心肌炎检查心内膜心肌活检()26病毒性心肌炎与猝死病毒性心肌炎与猝死l在法医猝死案例中在法医猝死案例中,病毒性心肌炎和扩张性心病毒性心肌炎和扩张性心l肌病的猝死率列心性猝死的第三位肌病的猝死率列心性猝死的第三位,仅次于冠仅次于冠心心l病和高血压。病和高血压。l病毒性心肌炎已逐步成为儿童和青少年猝死的病毒性心肌炎已逐步成为儿童和青少年猝死的l一个重要原因一个重要原因,据国外统计据国外统计,已占青少年猝死已占青少年猝死的的l10%10%44%44%。l及其猝死的确切机制仍不十分明确及其猝死的确切机制仍不十分明确,但大但大 l量研究表明量研究表明,发生心脏性猝死的机制主要为致发生心脏性猝死的机制主要为致死死l性心律失常性心律失常,包括室性心动过速包括室性心动过速(室速室速)、心室、心室纤纤l颤颤(室颤室颤)、严重房室传导阻滞等。、严重房室传导阻滞等。病毒性心肌炎与猝死在法医猝死案例中,病毒性心肌炎和扩张性心27病毒性心肌炎与猝死病毒性心肌炎与猝死l病理生理基础病理生理基础:l组织及心电结构异常以及心脏自主神经功能组织及心电结构异常以及心脏自主神经功能极极l度紊乱可能是其猝死的主要原因。这是一个度紊乱可能是其猝死的主要原因。这是一个复杂复杂l的心电异常过程的心电异常过程,伴随着大量蛋白分子和基伴随着大量蛋白分子和基因的因的l异常表达及相关信号转导异常。因此异常表达及相关信号转导异常。因此,对对 猝猝l死死,特别是其相关机制的研究已引起了人们特别是其相关机制的研究已引起了人们极大极大l的关注。的关注。病毒性心肌炎与猝死病理生理基础:28病毒性心肌炎的诊断现状 病毒性心肌炎的确诊相当困难。病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一尚无统一标准。标准。病毒性心肌炎的诊断现状 病毒性心肌炎的确诊29病毒性心肌炎的诊断标准l复习文献，近年国内病毒性心肌炎主要有以下几种标准：l1984年九省市病毒性心肌炎协作组修改的标准l1987年“全国心肌炎、心肌病专题座谈会纪要”所订的参考标准l1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会制定成人病毒性心肌炎参考标准。l1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会制订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准。病毒性心肌炎的诊断标准30病毒性心肌炎的诊断现状 目前我国临床上对急性病毒性心肌目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。负担。过度诊断与安全原则过度诊断与安全原则 正确处理与医疗风险正确处理与医疗风险病毒性心肌炎的诊断现状 目前我国临床上对急312005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 定义定义:由病毒感染所致心肌炎病程在由病毒感染所致心肌炎病程在3 3个月以内者称个月以内者称急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。诊断标准诊断标准一、病史与体征一、病史与体征在在上上呼呼吸吸道道感感染染、腹腹泻泻等等病病毒毒感感染染后后3 3周周内内出出现现心心脏脏表表现现，如如出出现现不不能能用用一一般般原原因因解解释释的的感感染染后后重重度度乏乏力力、胸胸闷闷、头头昏昏（心心排排血血量量降降低低所所致致）、心心尖尖第第一一心心音音明明显显减减弱弱、舒舒张张期期奔奔马马律律、心心包包摩摩擦擦音音、心心脏脏扩扩大大、充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或阿阿斯斯综综合合征征等。等。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 定义:322005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 l二、上述感染后二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心周内新出现下列心律失常或心l电图改变电图改变l1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。滞或束支阻滞。2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。心房或心室扑动或颤动。3、二个以上导联段呈水平型或下斜型下移、二个以上导联段呈水平型或下斜型下移0.01 或段异常抬高或出现异常或段异常抬高或出现异常Q波。波。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 二、上述感染后3周332005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T（强调定量测定）、明显增高。超声心动（强调定量测定）、明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和图示心腔扩大或室壁活动异常和(或或)核素心功核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 342005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 l四、病原学依据四、病原学依据l1 1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。抗原。2 2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇如柯萨奇B B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高滴度较第一份血清升高4 4倍（倍（2 2份份血清应相隔血清应相隔2 2周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640640者为者为阳性，阳性，320320者为可疑阳性（如以者为可疑阳性（如以132132为基础者则为基础者则宜以宜以256256为阳性，为阳性，128128为可疑阳性，根据不同实为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。验室标准作决定）。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 四、病原学依据352005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 3 3、病毒特异性：以、病毒特异性：以13201320者为阳性（按者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。毒感染。对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（1.2.3.1.2.3.中任何一项）中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中中1.1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中如仅具有四中2.3.2.3.项者，在病原学上只能拟诊为项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 3、病毒特异362005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准l如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。l如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。l2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准如患者有阿斯综合征发372005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 对难以明确诊断者，可进行长期随访有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 38病毒性心肌炎鉴别诊断病毒性心肌炎鉴别诊断l1)1)误将心脏神经官能症当作心肌炎。误将心脏神经官能症当作心肌炎。l2)2)将心电图将心电图 段段(T(T 波波)变化变化,右束支阻右束支阻 l 滞等误作心肌炎改变。滞等误作心肌炎改变。l3)3)将心肌酶增高误解为心肌炎。将心肌酶增高误解为心肌炎。l4)4)将室性早搏误作心肌炎将室性早搏误作心肌炎病毒性心肌炎鉴别诊断1)误将心脏神经官能症当作心肌炎。39病毒性心肌炎治疗 病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。1.1.卧床休息及对症治疗卧床休息及对症治疗在心肌炎的急性期采用自由基清除剂在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素维生素C()C()、辅酶辅酶Q10Q10、等治疗、等治疗,特别是大量治疗疗效肯定特别是大量治疗疗效肯定,症症状很快消退状很快消退,低血压时疗效更明显。低血压时疗效更明显。病毒性心肌炎治疗 病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺40病毒性心肌炎诊断治疗进展课件41l (1)急性期静脉推或快点，一般用量150-200,可加10 50-100快静点或直接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。对心源性休克100-200次,静脉推,血压升的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一次,24小时用4-6次。病毒性心肌炎治疗 (1)急性期静脉推或快点，一般用量150-200,可42l (2)对症治疗l 心力衰竭者予以类药物、-受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如0.125地高辛，不用洋地黄。l心律失常者按心律失常类型选用药物。l休克者抗休克治疗,首选大量维生素C,同时静脉推中药参麦液,每次10-20,每隔10-20分钟一次。血压平稳后改为静脉点滴,疗效不理想者可用升压药。病毒性心肌炎治疗 (2)对症治疗病毒性心肌炎治疗43l抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉素治疗,静脉点滴,320万次,2-3次/日。对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。l对心心动过速者常选用阻滞剂氨酰先胺或卡维地络,或用钙桔抗剂。病毒性心肌炎治疗抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,链球菌包膜具44病毒性心肌炎治疗改善心肌细胞营养与代谢药物改善心肌细胞营养与代谢药物 应用改善心肌细胞营养与代谢药物应用改善心肌细胞营养与代谢药物,该该类药物包括类药物包括 维生素维生素C 5-15gC 5-15g静滴，静滴，1 1，66二磷酸果糖二磷酸果糖()510g()510g静滴，静滴，辅酶辅酶Q10 Q10 ；液或液加液或液加2525硫酸镁硫酸镁5-105-10。万爽力万爽力?病毒性心肌炎治疗改善心肌细胞营养与代谢药物45病毒性心肌炎治疗现代中药治疗现代中药治疗 1 1、黄芪注射液、黄芪注射液 2 2、丹参酮注射液、丹参酮注射液 3 3、参麦注射液、参麦注射液 4 4、葛根素注射液、葛根素注射液 5 5、注射用双黄连、注射用双黄连病毒性心肌炎治疗现代中药治疗46l 中药治疗,常用的急性期静脉点滴有黄芪40,每日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日二次，连服3-6个月。l有报道用苦参治疗病毒性心肌炎可以减少病毒增殖。动物实验研究表明苦参低浓度下可以抑制病毒增殖，高浓度可抑制病毒增殖90%以上。细胞病变抑制法显示，苦参高浓度下对培养细胞的毒性作用消失，低浓度苦参仍有保护作用。用药前后观察发现，苦参能深入细胞发挥抗病毒作用，可以控制及影响病毒生物合成。牛磺酸2g,丹参、生脉饮,可增加机体抵抗力。并起到干扰素的作用,降低死亡率。中药治疗,常用的急性期静脉点滴有黄芪40,每日一次47病毒性心肌炎抗病毒治疗 关键是早期治疗 利巴韦林,泛昔洛伟等 干扰素 静脉输注免疫球蛋白病毒性心肌炎抗病毒治疗48 Cl价格低廉的抗氧化剂价格低廉的抗氧化剂l临床上常选用大剂量维生素临床上常选用大剂量维生素C()C()的抗氧化性来治疗病的抗氧化性来治疗病毒性心肌炎毒性心肌炎l大剂量大剂量 在体外实验已证明能明显降低病毒滴度在体外实验已证明能明显降低病毒滴度,增强增强心肌活力心肌活力,减少细胞死亡。另有报道减少细胞死亡。另有报道,大剂量大剂量 能能l明显提高心肌明显提高心肌+-+-酶和酶和2+-2+-酶活性酶活性,l降低心肌钙含量降低心肌钙含量,减轻心肌炎症反应减轻心肌炎症反应,减少细胞死亡减少细胞死亡,改改l善预后。近年来有报道善预后。近年来有报道,大剂量大剂量 可以改善慢性充可以改善慢性充l血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内皮细胞功能。皮细胞功能。C价格低廉的抗氧化剂49黄芪l为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。其主要成分为甙类、多糖、氨基酸及微量元素。l黄芪主要药理成分是黄芪总黄酮和黄芪总皂甙,总黄酮能清除体内的自由基,限制自由基对心肌细胞及亚细胞结构破坏,具有稳定细胞膜,保护心肌细胞增加抗缺氧能力,从而对心肌产生保护作用。l总皂甙具有抗氧化损伤及促进+22 酶活性作用,还可使心肌细胞减少,降低脂质过氧化物含量,能兴奋+22 酶,使细胞内钙降低。l黄芪可扩张冠状血管,改善心肌缺血。l黄芪能抗病毒及免疫调节作用，可调节体液免疫，促进细l胞免疫，提高机体免疫力；l还具有利尿、保肝、强心等作用。黄芪为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。其主要成分为甙类、50病毒性心肌炎病毒性心肌炎:干扰素干扰素()()的应用的应用l干扰素干扰素()()是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒l及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感l染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。laa具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能l力与干扰素的产生和自然杀伤力与干扰素的产生和自然杀伤()()细胞活性密切相关，有报道用细胞活性密切相关，有报道用laa治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制作用。作用。l最近有报道将最近有报道将用于经活检证实为心肌炎的患者，结果用于经活检证实为心肌炎的患者，结果-l治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明l显改善。显改善。l联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并可联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并可l减少单一应用的剂量，达到减少不良反应的目的。减少单一应用的剂量，达到减少不良反应的目的。病毒性心肌炎:干扰素()的应用干扰素()是一类具有高活性、多51病毒性心肌炎治疗病毒性心肌炎治疗l免疫抑制剂免疫抑制剂l有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、506506及环孢素及环孢素A A等等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定争议。一定争议。l从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用l来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是l将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床l验证。验证。病毒性心肌炎治疗免疫抑制剂52病毒性心肌炎治疗l醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 l低剂量诱导型一氧化氮合成酶低剂量诱导型一氧化氮合成酶()()抑制剂精氨酸抑制剂精氨酸(L)(L)l低分子肝素低分子肝素l近年开展的自体骨髓干细胞移植，可能为病毒性近年开展的自体骨髓干细胞移植，可能为病毒性心肌炎后扩张型心肌病的治疗提供另一选择心肌炎后扩张型心肌病的治疗提供另一选择病毒性心肌炎治疗醛固酮受体拮抗剂 53急性重症病毒性心肌炎治疗急性重症病毒性心肌炎治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(简称激素简称激素)多数学者主张病毒性心肌炎急性期最初多数学者主张病毒性心肌炎急性期最初2 2周内不周内不用激素。然而在下述情况下应当使用激素而不必考虑用激素。然而在下述情况下应当使用激素而不必考虑感染时间：感染时间：严重的毒血症状；严重的毒血症状；心源性休克；心源性休克；严重心力严重心力衰竭；衰竭；高度或完全房室传导阻滞；高度或完全房室传导阻滞；持续性室性心持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。动过速及其他恶性室性心律失常。上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消除。此时激素虽可能使病程迁于局部炎症和水肿的消除。此时激素虽可能使病程迁延，却能帮助病人渡过危险期，得益大于风险，应尽延，却能帮助病人渡过危险期，得益大于风险，应尽早应用。早应用。急性重症病毒性心肌炎治疗肾上腺皮质激素(简称激素)54病毒性心肌炎与扩张型心肌病病毒性心肌炎与扩张型心肌病l 进展为进展为,1964 ,1964 l1972 1972 病毒性心脏病病毒性心脏病l有的学者认为有的学者认为 和是同一病理过程的不同和是同一病理过程的不同阶段阶段病毒性心肌炎与扩张型心肌病 进展为,1964 55病毒性心肌炎与扩张型心肌病病毒性心肌炎与扩张型心肌病l据统计据统计,病毒性心肌炎有病毒性心肌炎有10%10%15%(15-15%(15-25%)25%)患者最终进展为扩张型心肌病患者最终进展为扩张型心肌病l其中病毒的持续反复感染对病毒性心肌其中病毒的持续反复感染对病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病具有重要作用炎进展为扩张型心肌病具有重要作用l细胞免疫介导的自身免疫反应和细胞因细胞免疫介导的自身免疫反应和细胞因子的作用、子的作用、产生以及细胞凋亡均起重要产生以及细胞凋亡均起重要作用作用病毒性心肌炎与扩张型心肌病据统计,病毒性心肌炎有10%156抗心肌自身抗体抗心肌自身抗体 目前在患者血清中发现的抗心肌自身抗体已有10余种，包括抗心肌肌凝蛋白抗体、抗线粒体载体()抗体、抗M7抗体、抗粘层素抗体、抗心肌G蛋白偶联受体抗体等。但大多数抗体仅为体内自身免疫反应的标志，对心肌组织并无直接损伤。比较肯定可损害心脏结构和功能的自身抗体主要抗抗体。抗心肌抗体产生的机制可能与病毒感染后的交叉反应有关。抗心肌自身抗体 目前在患者血清中发现的抗心肌自57病毒性心肌炎与扩张型心肌病病毒性心肌炎与扩张型心肌病l积极抗病毒治疗可延缓病程进展积极抗病毒治疗可延缓病程进展l联合免疫治疗是研究的方向联合免疫治疗是研究的方向病毒性心肌炎与扩张型心肌病积极抗病毒治疗可延缓病程进展58谢谢 谢！谢！谢 谢！59