胃癌的护理医学课件

胃癌护理 Gastric Cancer 1 1 1流行病学人类第二位常见的恶性肿瘤。日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区；美国 、澳大利亚、新西兰为低发区；我国西北地区东南沿海为高发区。2 2流行病学人类第二位常见的恶性肿瘤。2流行病学在在我我国国，胃胃癌癌发发病病率率居居各各种种肿肿瘤瘤之之首首。每每年年新新诊诊病病例例达达到到3 30 0万万，死死亡亡人人数数超超过过2 20 0万万。东东部部沿沿海海地地区区的的发发病病率率较较高高，山山东东临临朐朐县县最最高高，约约占占 4 42 2%；广广东东 广广西西 贵贵州州为为低低发发区区。胃胃癌癌平平均均死死亡亡率率高高达达2 20 0/1 10 0万万，男男女女比比约约为为3 3 1 1胃胃癌癌死死亡亡率率呈呈上上升升趋趋势势，发发病病年年龄龄有有明明显显的的年年轻轻化化趋趋势势。3 3流行病学在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到3临床特点三高三高：发病率高发病率高303070/1070/10万万转移率高转移率高50%50%死亡率高死亡率高30/1030/10万万三低三低：早诊断率低早诊断率低10%10%切除率低切除率低50%50%五年生存率低五年生存率低 50%50%4 4临床特点三高：发病率高3070/10万4中医病因病机中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。脾胃阳虚热结津伤肝郁气滞5 5中医病因病机中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、“反胃”、发病因素环境、饮食因素胃的癌前疾病与胃的癌前病变幽门螺旋杆菌亚硝胺等化学致癌物质遗传因素癌基因与抑癌基因6 6发病因素环境、饮食因素6病理大体类型大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移有无淋巴结转移原位胃癌：原位胃癌：微小胃癌：直径小于微小胃癌：直径小于0.5cm0.5cm小胃癌：直径处于小胃癌：直径处于0.5cm-1cm0.5cm-1cm早期胃癌肉眼分型：早期胃癌肉眼分型：型隆起型，癌块突出约型隆起型，癌块突出约5mm5mm；型浅表型，癌块微隆与低陷在型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm5mm以内，有三个亚以内，有三个亚型，型，a a浅表隆起型浅表隆起型 ，b b浅表平坦型浅表平坦型 ，c c浅表凹陷浅表凹陷型；型；型凹陷型，低陷超过型凹陷型，低陷超过5mm5mm。7 7病理大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌7进展期胃癌病变超过粘膜下层B Bo or rr rmma an nn n分分型型：型型，肿肿块块型型，边边界界清清楚楚；型型，溃溃疡疡限限局局型型，边边界界清清楚楚并并略略隆隆起起的的溃溃疡疡型型，溃溃疡疡侵侵润润型型，边边缘缘不不清清楚楚的的溃溃疡疡，癌癌组组织织向向周周围围侵侵润润型型，弥弥漫漫侵侵润润型型，癌癌组组织织沿沿胃胃壁壁各各层层弥弥漫漫性性侵侵润润生生长长8 8进展期胃癌病变超过粘膜下层8组织学分类世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。9 9组织学分类世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌肿好发部位好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。1010癌肿好发部位好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃111111胃癌的转移途径直接侵润直接侵润 直接侵犯周围脏器直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm6cm，向十，向十二二 指肠侵润多不超过幽门下指肠侵润多不超过幽门下3cm3cm淋巴转移淋巴转移 按淋巴引流方向转移按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周血行转移血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，直肠指检触及肿块，KrukenbergKrukenberg瘤瘤1212胃癌的转移途径直接侵润12PTNM分期：分为-期P P表示术后病理组织学证实表示术后病理组织学证实T T表示肿瘤侵润深度表示肿瘤侵润深度Tis Tis 原位癌，原位癌，T T1 1 侵润至粘膜或粘膜下，侵润至粘膜或粘膜下，T T2 2 侵润至肌层或侵润至肌层或浆膜下，浆膜下，T T3 3 穿破浆膜，穿破浆膜，T T4 4 侵及邻近结构或腔内扩展至侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠食管、十二指肠N N表示淋巴转移情况表示淋巴转移情况N0 N0 淋巴结无转移，淋巴结无转移，N1 N1 距原发灶距原发灶3cm3cm以内的淋巴结转移，以内的淋巴结转移，为第一站转移；为第一站转移；N2 3cmN2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站转以外的淋巴结转移，为第二站转移移MM表示远处转移表示远处转移MM0 0 无远处转移，无远处转移，MM1 1 有远处转移有远处转移1313PTNM分期：分为-期P表示术后病理组织学证实13临床表现早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛1414临床表现早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服诊断X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查：X X线钡餐双重对比造影检查不仅线钡餐双重对比造影检查不仅能对胃癌做出定性诊断，还能做定量诊断（胃能对胃癌做出定性诊断，还能做定量诊断（胃癌病灶的大小，柔软程度、粘膜皱襞改变癌病灶的大小，柔软程度、粘膜皱襞改变)是胃是胃癌早期诊断的主要手段之一，确诊率癌早期诊断的主要手段之一，确诊率86.2%86.2%。纤维胃镜检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法，：是诊断早期胃癌的有效方法，与病理检查细胞学检查联合应用，可大大提高与病理检查细胞学检查联合应用，可大大提高阳性诊断率。阳性诊断率。超声检查超声检查超声检查超声检查腹部腹部B B超超超声胃镜超声胃镜CTCT检查检查检查检查1515诊断X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅能对胃癌做出定161616治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗（手术治疗，化学治疗，内分泌治疗，中医治疗，反射治疗。）对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命1717治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术17胃癌的手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者D3胃切除，N3全部清除者1818胃癌的手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection）胃切除手术方式胃部分切除术胃部分切除术胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术术：距肿瘤边缘距肿瘤边缘5cm5cm，切除胃组织的，切除胃组织的3/43/4或或4/54/5，食管下，食管下端端3-4cm3-4cm，十二，十二 指肠第一段指肠第一段3-4cm3-4cm胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术联合脏器切除联合脏器切除微创手术微创手术1919胃切除手术方式胃部分切除术19胃癌患者需化疗确诊时确诊时20%20%已失去手术机会（已失去手术机会（期）期）接受手术中，接受手术中，30%30%以上非根治切除。以上非根治切除。根治术后根治术后202030%30%有复发而不能再次手术有复发而不能再次手术进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗因此，除因此，除a a期（期（T1 N0 M0T1 N0 M0）外，大多数胃癌患者需）外，大多数胃癌患者需化疗。化疗。2020胃癌患者需化疗确诊时20%已失去手术机会（期）20其他治疗全身疗法辅辅助助化化疗疗生生物物疗疗法法生生物物反反应应调调节节剂剂、免免疫疫治治疗疗、基基因因治治疗疗局部疗法放放疗疗、腹腹腔腔灌灌注注疗疗法法、动动脉脉介介入入疗疗法法2121其他治疗全身疗法21预后胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。五年存活率：五年存活率：Stage IAStage IA为为97.6%97.6%、Stage IBStage IB为为94.9%94.9%、Stage IIStage II为为70.4%70.4%、Stage IIIA Stage IIIA 为为56.7%56.7%、Stage IIIBStage IIIB为为31.9%31.9%、Stage IVStage IV为为6.5%6.5%。影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。壁深度及淋巴转移。2222预后胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，护理-术前指导1 1、饮饮食食指指导导；胃胃癌癌患患者者一一般般出出现现症症状状就就诊诊时时，已已时时中中、晚晚期期，集集体体消消耗耗大大，常常出出现现营营养养不不良良症症状状。应应多多吃吃富富于于营营养养、易易消消化化、无无刺刺激激的的少少渣渣饮饮食食，少少食食多多餐餐。梗梗阻阻严严重重者者应应禁禁食食，根根据据医医嘱嘱静静脉脉补补充充高高能能量量营营养养或或要要素素饮饮食食2 2、胃胃肠肠道道的的准准备备；向向患患者者充充分分讲讲解解胃胃肠肠道道准准备备的的重重要要性性，在在手手术术前前一一天天嘱嘱患患者者进进食食流流质质饮饮食食，如如瘦瘦肉肉汤汤、牛牛奶奶、菜菜汤汤等等。术术前前晚晚清清洁洁灌灌肠肠、禁禁食食、术术日日晨晨留留置置胃胃管管抽抽尽尽胃胃内内容容物物，合合并并有有幽幽门门梗梗阻阻者者，术术前前前前三三天天每每晚晚用用3 30 00 0-5 50 00 0毫毫升升生生理理盐盐水水洗洗胃胃，以以利利于于手手术术的的顺顺利利进进行行。2323护理-术前指导1、饮食指导；胃癌患者一般出现症状就诊时，已术前护理评估：(1)健康史 了解病人一般情况，包括病人的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯，以及用药史(特别是皮质类固醇药物及非甾体类抗炎药等)；同时了解病人家族中有无胃癌或其他肿瘤病人；对于既往有慢性胃病者应掌握疾病相关内容，特别是溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃部的饮食、烟酒嗜好等。2424术前护理评估：(1)健康史 24术前护理评估(2 2)身身体体状状况况早早期期胃胃癌癌病病人人由由于于身身体体状状况况良良好好，相相关关症症状状和和体体征征较较少少。应应了了解解病病人人上上消消化化道道相相关关症症状状及及程程度度，如如上上腹腹饱饱胀胀、隐隐痛痛、返返酸酸、嗳嗳气气、食食欲欲不不振振等等。后后期期病病人人出出现现上上腹腹疼疼痛痛，应应评评估估疼疼痛痛的的性性质质、程程度度、发发作作规规律律、与与饮饮食食的的关关系系等等特特点点。如如出出现现溃溃疡疡或或梗梗阻阻症症状状，应应密密切切观观察察恶恶心心、呕呕吐吐的的发发生生情情况况，特特别别是是呕呕吐吐物物的的特特点点，同同时时观观察察粪粪便便的的颜颜色色和和量量，判判断断是是否否出出血血和和梗梗阻阻。2525术前护理评估(2)身体状况25术前护理评估晚期病人应观察全身情况，包括是否出现消瘦、乏力、贫血和恶病质；对于可能出现的远处器官转移症状亦应密切观察，及时发现。(3)实验室及其他检查结果 及时了解大便隐血试验、胃酸分析结果，特别是X线钡餐检查和胃镜检查的结果等。2626术前护理评估晚期病人应观察全身情况，包括是否出现消瘦、乏力、(4 4)心心理理和和社社会会支支持持状状况况了了解解病病人人的的心心理理状状况况，包包括括对对癌癌症症的的认认识识和和接接受受程程度度，掌掌握握病病人人的的情情绪绪反反应应，是是否否出出现现恐恐惧惧、愤愤怒怒、否否认认、消消沉沉等等不不良良情情绪绪，观观察察病病人人对对治治疗疗的的配配合合程程度度；同同时时了了解解疾疾病病对对经经济济、工工作作状状况况、家家庭庭关关系系、社社会会关关系系的的影影响响，以以及及家家人人及及社社会会对对病病人人的的反反应应和和支支持持。术前护理评估2727(4)心理和社会支持状况术前护理评估27术前护理评估(5)手术相关情况：了解术前准备是否完成，判断病人对手术的耐受程度；掌握麻醉、手术方式的选择，了解病人及家属对手术的认知程度、应对方式等。2828术前护理评估(5)手术相关情况：了解术前准备是否完成，判断病手术前的宣教术前三天教会病人有效咳嗽，有利预防术后肺部并发症。术前一日根据手术方式给病人讲解术前准备的内容、目的及注意事项，术前晚病人要保证睡眠。2929手术前的宣教术前三天教会病人有效咳嗽，有利预防术后肺部并发症护理术后严严密密观观察察病病人人的的生生命命体体征征，包包括括血血压压、脉脉搏搏、心律、呼吸、神志和体温的变化。心律、呼吸、神志和体温的变化。禁禁食食和和胃胃肠肠减减压压：指指导导病病人人禁禁食食。维维持持适适当当的的胃胃肠肠减减压压的的负负压压，避避免免负负压压过过大大损损伤伤胃胃粘粘膜膜，加加强强对对胃胃肠肠减减压压引引流流液液量量的的颜颜色色观观察察。胃胃手手术术后后2424小小时时内内可可有有少少量量暗暗红红色色或或咖咖啡啡色色液液体体从从胃胃管管引引出出，一一般般不不过过100100300300毫毫升升，以以后后胃胃液液逐逐渐渐转转清清。若若术术后后短短期期内内从从胃胃管管引引流流出出大大量量鲜鲜红红色色血血液液，持持续续不止，应警惕有术后出血，须立即报告医生处理。不止，应警惕有术后出血，须立即报告医生处理。3030护理术后严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心律、呼 加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的、颜色和性质:若术后持续从腹腔管引出大量新鲜血性液体。应怀疑有腹腔内出血，需及时通知医生并协助处理止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。护理术后3131 加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的、颜色和性质护理术后营养管的护理:妥善固定营养管，防止滑脱、移动。扭曲和受压。保持营养管的通畅，防止营养液沉积、堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20-30毫升冲管。控制输入营养液的温度、浓度和速度：营养液温度宜接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致3232护理术后营养管的护理:妥善固定营养管，防止滑脱、移动。扭护理术后 腹泻；温度过高则可灼伤肠道粘膜，甚至可引起溃疡和出血；营养液浓度过高，易诱发倾倒综合症。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质等并发症的发生。3333护理术后 腹泻；温度过高则可灼伤肠道粘膜，甚至可引起溃疡和术后饮食指导术后坚持少量多餐的方式。胃肠蠕动恢复（肛门术后坚持少量多餐的方式。胃肠蠕动恢复（肛门排气）后遵医嘱当日经鼻饲管给少量开水，每次排气）后遵医嘱当日经鼻饲管给少量开水，每次5050到到100100毫升，当日约给毫升，当日约给3 3到到4 4次。若无腹胀等不适，次。若无腹胀等不适，第二日鼻饲管打流食，即每餐第二日鼻饲管打流食，即每餐100100到到200200毫升，每毫升，每隔隔3 3到到4 4小时一次，每日小时一次，每日5 56 6次。缓慢推入，以无次。缓慢推入，以无腹胀和不适为宜。若鼻饲后感觉腹胀或不适，可腹胀和不适为宜。若鼻饲后感觉腹胀或不适，可延长间隔时间或减少鼻饲量。鼻饲时应取坐位或延长间隔时间或减少鼻饲量。鼻饲时应取坐位或半卧位，不可平卧，鼻饲后应坐起或适当活动至半卧位，不可平卧，鼻饲后应坐起或适当活动至少半小时，不可立即平卧或入睡。少半小时，不可立即平卧或入睡。3434术后饮食指导术后坚持少量多餐的方式。胃肠蠕动恢复（肛门排气）术后饮食指导摄摄入入含含高高蛋蛋白白、高高维维生生素素和和多多种种矿矿物物质质的的食食物物，应应避避免免易易胀胀气气的的食食物物，以以米米汤汤、菜菜汤汤，肉肉汤汤，豆豆浆浆，米米粉粉为为佳佳。若若术术后后恢恢复复正正常常，鼻鼻饲饲流流质质饮饮食食3 3到到4 4天天后后无无不不适适，可可经经口口进进开开水水，稀稀饭饭，肉肉汤汤等等。1 10 0到到1 14 4天天后后可可进进软软饭饭，如如：蛋蛋羹羹，面面条条，肉肉汤汤泡泡馍馍等等。开开朗朗，乐乐观观，自自信信、愉愉快快的的心心境境，将将使使机机体体神神经经系系统统、内内分分泌泌系系统统在在术术后后达达到到一一种种新新的的平平衡衡，并并能能调调动动机机体体的的潜潜能能，更更好好的的与与疾疾病病战战争争。3535术后饮食指导摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应避免术术后后潜潜在在并并发发症症 1】术后出血2】感染3】吻合口瘘或残端破裂4】倾倒综合症3636术后潜在并发症1】术后出血36术术后后出出血血1】术后注意密切观察生命体征，观察胃液的量及颜色。2】注意保持胃管的通畅及负压吸引的有效功能。注意保持引流管的通畅。3】遵医嘱准确给予止血药物。3737术后出血1】术后注意密切观察生命体征，观察胃液的量及颜色。3感感染染1】呼吸道的护理2】各种护理治疗前严格无菌操作3】口腔护理，会阴部的护理4】保持各引流管通畅5】准确及时使用抗生素3838感染1】呼吸道的护理38胃肠吻合口破裂或瘘原因；吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈合不良，如缝合不够紧密，组织水肿等，均可发生破裂或瘘治疗早期；出现腹膜炎者应立即行手术处理。后期；已形成脓肿或外瘘，则行局部引流外，还应行胃肠减压，和积极支持治疗。3939胃肠吻合口破裂或瘘原因；吻合口张力过大、低蛋白血症、组织 倾倾倒倒综综合合征征 表现为进流质饮食后10-20 分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣及腹泻，餐后平卧十来分钟，症状多可缓解。4040倾倒综合征表现为进流质饮食后10-20 分钟，出现剑突下健康教育饮饮食食调调节节：指指导导病病人人正正确确饮饮食食。自自我我调调节节情情绪绪，保保持持良良好好的的心心理理状状态态，避避免免劳劳累累注注意意劳劳逸逸结结合合。保保持持心心情情舒舒畅畅，避避免免精精神神刺刺激激。讲讲解解化化疗疗的的必必要要性性。.嘱嘱病病人人出出院院后后一一月月内内注注意意休休息息，二二月月后后参参加加轻轻微微劳劳动动，三三月月后后可可根根据据自自己己的的恢恢复复情情况况从从事事轻轻便便工工作作。定定期期门门诊诊复复查查，一一月月后后来来院院化化疗疗。遵遵医医嘱嘱定定期期复复查查。4141健康教育饮食调节：指导病人正确饮食。41学习要点1 1、恶恶性性肿肿瘤瘤的的治治疗疗方方法法有有那那几几种种？答答：有有手手术术治治疗疗、化化学学药药物物治治疗疗、放放射射治治疗疗、生生物物治治疗疗、中中医医中中药药治治疗疗、内内分分泌泌治治疗疗等等。2 2、胃胃癌癌的的转转移移途途径径有有哪哪些些？答答：直直接接蔓蔓延延、淋淋巴巴转转移移、血血性性转转移移、种种植植性性转转移移。3 3、胃胃癌癌的的诊诊断断方方法法有有哪哪些些？答答：x x线线钡钡餐餐检检查查、胃胃镜镜检检查查、超超声声检检查查、C CT T检检查查。4 4、胃胃癌癌术术后后并并发发症症有有哪哪些些？答答：出出血血、感感染染、吻吻合合口口瘘瘘、倾倾倒倒综综合合征征。4242学习要点1、恶性肿瘤的治疗方法有那几种？42谢谢谢谢4343谢谢谢谢谢谢！43