肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞的防治示范课件

肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞的防治肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞的防治1（优选）肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞的防治（优选）肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞的防治2肿瘤患者静脉血栓栓塞症（肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率的发生率VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%20%，是导致死亡的主要原因之一VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗者增加6.5倍癌症患者VTE发生率（4%20%）远低于尸解的发现，后者发生率为50%肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率VTE为癌症患者的主3肿瘤伴肿瘤伴VTE患者预后差患者预后差New England Journal of Medicine,Vol 343,No 25(Decmber 21),2000:pp 1846-1850肿瘤伴VTE患者预后差New England Journal4肿瘤伴肿瘤伴VTE患者死亡率高患者死亡率高VTE是肿瘤患者预后差的独立指标VTE较非VTE肿瘤患者死亡率高23倍肿瘤伴VTE患者死亡率高VTE是肿瘤患者预后差的独立指标5肿瘤患者血栓的发病机制肿瘤患者血栓的发病机制血流由于肿瘤并发症而卧床制动，肿瘤压迫淋巴血管等致血流缓慢血管手术、化疗、静脉置管等损伤凝血激活肿瘤细胞直接或间接产生促凝血因子激活凝血系统肿瘤患者血栓的发病机制血流由于肿瘤并发症而卧床制动，肿瘤压迫6肿瘤患者肿瘤患者VTE危险因素危险因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素肿瘤患者VTE危险因素患者相关因素7患者相关危险因素患者相关危险因素高龄并存疾病（房颤、冠脉内支架植入、肥胖、感染、肺部疾病、肾脏疾病、动脉血栓栓塞）既往VTE病史遗传致栓基因突变血小板增高患者相关危险因素高龄8肿瘤相关危险因素肿瘤相关危险因素原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）肿瘤的分期肿瘤相关危险因素原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、9治疗相关危险因素治疗相关危险因素近期接受大手术接受化疗接受激素治疗接受靶向治疗接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉置管卧床治疗相关危险因素近期接受大手术10Incidence of thrombosis with targeted anticancer agentsStudyToumorNo.of PtsThrombosis(%)Kuenen et alSolid tumor:GP+SU54161942Zangari et alMyeloma:CT+thalidomide8735CT13413Kabbinavar et alColorectal cancer:FU+L362.9FU+L+Bev（5mg/kg)3514.2FU+L+Bev（10mg/kg)336.2Hurwitz et al Colorectal cancer:FU+L41116.2FU+L+Bev40219.4 Incidence of thrombosis with 11Central vein Catheter Thrombosis StudyToumorNo.of PtsThrombosis(%)PBern et al Warfarin,1mg401095%)肿瘤伴VTE患者死亡率高原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均应考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。肺栓塞 非肺栓塞Jugular venous distention肿瘤伴VTE患者死亡率高凝血激活肿瘤细胞直接或间接产生促凝血因子激活凝血系统Monreal et alSolid tumor:GP+SU5416如果不能应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗，使INR达23。原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）咯血 16 8Kuenen et al“PE诊断手段的革命”，特异性95%，明显高于核素肺扫描，与肺动脉造影相似，很大程度减少了核素肺扫描和肺动脉造影的应用，适用于急慢性PE诊断，目前已公认为可疑非大面积急性PE的首选检查（应在就诊的24h内完成）大致正常 4例咯血 16 8CT肺动脉造影（CTPA）“PE诊断手段的革命”，特异性95%，明显高于核素肺扫描，与肺动脉造影相似，很大程度减少了核素肺扫描和肺动脉造影的应用，适用于急慢性PE诊断，目前已公认为可疑非大面积急性PE的首选检查（应在就诊的24h内完成）1ml/10Kg,q12h 6例CT肺动脉造影16CTAPCTAP优点优点形态学检查，可显示形态学检查，可显示PEPE直接征象直接征象 如如栓塞的部位，血栓的大小、形状，栓塞的部位，血栓的大小、形状，有无钙化及血管壁的关系，肺动脉有无钙化及血管壁的关系，肺动脉充盈缺损、梗阻程度；有助于区别充盈缺损、梗阻程度；有助于区别急性（充填缺损）和慢性血栓栓塞急性（充填缺损）和慢性血栓栓塞（附壁缺损），还可显示（附壁缺损），还可显示PEPE引起的引起的心、肺间接征象，如肺血管分布不心、肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布不均匀，肺梗死、均匀、肺血流分布不均匀，肺梗死、肺不张或肺实变，右心室增肺不张或肺实变，右心室增 大，胸腔或心包积液。大，胸腔或心包积液。诊断一致性好诊断一致性好 不管是经验不足的阅不管是经验不足的阅片者，还是患者合并其他心肺疾病，片者，还是患者合并其他心肺疾病，CTPACTPA诊断诊断PEPE的一致性的一致性85%85%（亚（亚 段），优于核素肺扫描和肺动脉段），优于核素肺扫描和肺动脉造影检查造影检查CTAP优点17有助于诊断和鉴别诊断有助于诊断和鉴别诊断CTPACTPA除可显示肺动脉外，还可除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廊等情况，有助于肺血管病的提供肺实质、纵隔、胸廊等情况，有助于肺血管病的鉴别、胸肺疾病的诊断鉴别、胸肺疾病的诊断有助于评估有助于评估PEPE严重程度严重程度 右室与左室短轴最大横径比值、右室与左室短轴最大横径比值、VSBVSB与与PEPE临床严重程度明相关临床严重程度明相关多排螺旋多排螺旋CTCT三维重建提高诊断准确性三维重建提高诊断准确性 亚段动脉栓塞敏亚段动脉栓塞敏感性增高感性增高(95%)(95%)安全性好安全性好 除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受CTPACTPA，特别是有肺动脉主动高压的重症患者、老年和，特别是有肺动脉主动高压的重症患者、老年和儿童患者儿童患者操作快捷操作快捷 仅需仅需510min510min，可急诊检查，可急诊检查有助于诊断和鉴别诊断 CTPA除可显示肺动脉外，还可提供肺实18PE的CTPA表现：充盈缺损PE的CTPA表现：19CTPA New Gold StandardData suggests CT is as accurate as invasive angiography(gold standard)Negative predictive value of 99%Quiroz et al,JAMA 2005CTPA New Gold StandardData s202001肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)2001肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)212007 ASCO:癌症患者癌症患者VTE防治防治指南指南 2007 ASCO:癌症患者VTE防治指南 22住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防防VTE 在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均应在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均应考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。不建议癌症患者在院外常规应用抗凝药物，除非患者应用不建议癌症患者在院外常规应用抗凝药物，除非患者应用反应停或来那度胺。反应停或来那度胺。因恶性肿瘤接受大手术的患者考虑给药以预防静脉血栓形因恶性肿瘤接受大手术的患者考虑给药以预防静脉血栓形成。成。对于有明确静脉血栓的癌症患者倾向于使用对于有明确静脉血栓的癌症患者倾向于使用LMWH进行进行初始治疗和后续治疗。初始治疗和后续治疗。关于抗凝药物对癌症患者生存率的影响需要开展进一步的关于抗凝药物对癌症患者生存率的影响需要开展进一步的研究。研究。住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE 在没有出血或其他23接受外科手术的癌症患者是否应在围手接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防术期给予抗凝治疗预防VTE所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE24接受外科手术的癌症患者是否应在围手接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防术期给予抗凝治疗预防VTE非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者术后抗凝药物的应用至少持续710天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE25发生发生VTE患者如何预防患者如何预防VTE复发（复发（1）已发生已发生VTEVTE的癌症患者应使用的癌症患者应使用LMWH 510LMWH 510天作为起始治疗。天作为起始治疗。至于长期的抗凝治疗，至于长期的抗凝治疗，LMWHLMWH应使用至少应使用至少6 6个月。如果不能个月。如果不能应用应用LMWH,LMWH,可应用可应用VitKVitK拮抗剂长期治疗，使拮抗剂长期治疗，使INRINR达达2 23 3。6 6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据。证据。腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期期LMWHLMWH治疗仍反复发生治疗仍反复发生VTEVTE的患者。的患者。发生VTE患者如何预防VTE复发（1）已发生VTE的癌症患者26发生发生VTE患者如何预防患者如何预防VTE复发（复发（2）对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTEVTE的的患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证为活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小为活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数板计数50,000/ul50,000/ul）或有凝血疾病者。）或有凝血疾病者。对于老年患者，仅在发生对于老年患者，仅在发生VTEVTE后给予抗凝治疗，并且应密后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。险。发生VTE患者如何预防VTE复发（2）对于中枢神经系统肿瘤的27外科术后VTE的预防药物治疗和非药物治疗药物治疗:普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接a因子抑制剂)及华法林外科术后VTE的预防药物治疗和非药物治疗28原发病恶性肿瘤8例，良性占位 2例有助于评估PE严重程度 右室与左室短轴最大横径比值、VSB与PE临床严重程度明相关如果不能应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗，使INR达23。10例患者均接受手术治疗，术后CTPA明确肺动脉栓塞Solid tumor:GP+SU5416肺栓塞 非肺栓塞BP （90/60mmHg）2例首发症状Solid tumor:GP+SU5416胸痛 1例2008116 540am 再次出现呼吸困难，SO2 67%，血气 PH 7.咳嗽 44 48ApprehensionKuenen et alCharles A.肺部阳性体征 不明显气促 4例窦速 4例大致正常 4例低危组（死亡率1%）:无休克或低血压表现，也无超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高的患者关于抗凝药物对癌症患者生存率的影响需要开展进一步的研究。肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，DVT发生率从22%降至9%一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中，对照组DVT的发生率为30.6%，低剂量肝素组可降至13.6%。低剂量普通肝素同样可以有效预防PE在国际多中心研究中，955例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组，对照组PE的发生率为0.8%，而肝素组可降至0.1%原发病恶性肿瘤8例，良性占位 2例肿瘤术后患者应用肝素与对照292008 ESC急性肺栓塞诊断治疗急性肺栓塞诊断治疗指南指南强调临床应当重视DVT和PE的疾病谱建议在临床评估确定PE可能性的基础上，进一步确定检查方案检查的方法包括血清学标志D二聚体、超声、CT或肺通气/灌注扫描等推荐用病死率危险评估（以PE死亡风险表示）决定临床诊断原则，分为低、中、高三个等级Geneva和Wells两项评分系统可以很好地预测PE或是DVT发生的可能2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南强调临床应当重视DVT30根据PE死亡的风险进行分层高危患者（死亡率15%）:有休克临床表现或是低血压伴或不伴超声心动图检测发现的右心室功能异常，或是有肌钙蛋白升高的患者中危组（死亡率3%15%）:超声示右心室功能障碍伴或不伴肌钙蛋白升高的患者低危组（死亡率1%）:无休克或低血压表现，也无超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高的患者根据PE死亡的风险进行分层高危患者（死亡率15%）:有休克312008 ESC急性肺栓塞诊断治疗急性肺栓塞诊断治疗指南指南强调抗凝治疗在PE管理中至关重要。初始抗凝治疗能有效预防死亡事件的发生推荐可用于PE治疗的药物UFH、LMWH与磺达肝癸钠磺达肝癸钠:皮下用药，根据体重调整剂量，无需监测，并且磺达肝癸钠半衰期长达1520 h，每日一次，皮下用药，优于LMWH2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南强调抗凝治疗在PE管理32手术围术期肺栓塞10例一般情况男 6例，女4例平均年龄65.3岁（5079岁）原发病恶性肿瘤8例，良性占位 2例近期放化疗史1例10例患者均接受手术治疗，术后CTPA明确肺动脉栓塞手术围术期肺栓塞10例一般情况33首发症状 胸闷 4例气促 4例头晕 2例呼吸困难 2例胸痛 1例心悸 1例大汗 1例伴随双下肢疼痛 3例首发症状 胸闷 4例34体征SO2 （90%）7 例心率 （100次/分）3例BP （90/60mmHg）2例肺部阳性体征 不明显体征SO2 （90%）35辅助检查ECG大致正常 4例STT 改变 5例窦速 4例异常Q波（除外心梗）2例房早 1例电轴右偏 1例超声心动图 均未见特异性改变双下肢血管超声 静脉血栓形成 4例辅助检查ECG超声心动图 36辅助检查凝血检查FIB 9例 （正常值 200400mg/dl）DDimer 7例 (正常值 0500ug/L)辅助检查凝血检查37治疗溶栓1例 100万单位尿激酶（2小时）10例均接受低分子肝素抗凝治疗剂量 约0.1ml/10Kg,q12h 6例 约0.05ml/10Kg,q12h 4例均重叠并后续华法令治疗疗效 肺栓塞症状均明显改善治疗溶栓1例 38并发症伤口出血 1例皮肤瘀斑 1例并发症伤口出血 1例391ml/10Kg,q12h 6例6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。肺栓塞 非肺栓塞Reicharalt et alData suggests CT is as accurate as invasive angiography(gold standard)Chest pain(pleuritic)2001肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均应考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。有助于诊断和鉴别诊断 CTPA除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廊等情况，有助于肺血管病的鉴别、胸肺疾病的诊断10例均接受低分子肝素抗凝治疗强调抗凝治疗在PE管理中至关重要。电轴右偏 1例Solid tumor:GP+SU5416VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）2008116 540am 再次出现呼吸困难，SO2 67%，血气 PH 7.Kuenen et al肺部阳性体征 不明显电轴右偏 1例典型病例LSF 50/F,右乳癌，67Kg，既往体健20081031 全麻下行单纯乳房切除术2009113 大便后突发喘憋、头晕，SO2 83%，HR 110次/分，BP 114/84mmHg血气 PH 7.44，PCO2 39mmHg，PO246mmHgDDimer 644ug/LECG 窦速、T波改变超声心动图及双下肢血管超声（）CTPA 双肺广泛肺动脉栓塞，肺叶、肺段分支受累转入ICU1ml/10Kg,q12h 6例典型病例LSF40诊断 肺栓塞治疗抗凝低分子肝素 0.6ml，q12h对症支持治疗2008114 18:50 拔除皮下引流管,115 700查体发现右侧腋窝、手术区域肿胀、皮温高，HGB由100g/L（114）降至 64g/L，BP 112/64mmHg，给予加压包扎、吸出血性液1350ml，输血（RBC 8U,血浆600ml）；停止抗凝治疗诊断 肺栓塞412008116 540am 再次出现呼吸困难，SO2 67%，血气 PH 7.47，PCO2 33mmHg，PO235mmHg（面罩吸氧，10L/min）考虑血栓栓子再次脱落至肺动脉加用抗凝 低分子肝素 0.3ml，q12h症状改善，1110 复查复查CTPA示双肺广泛肺栓塞，面积较前有所减少转出ICU，换用华法林20081120 顺利出院2008116 540am 再次出现呼吸困难，SO2 642PrePostPrePost43PrePostPrePost44PrePostPrePost45PrePostPrePost46PrePostPrePost47