甲状腺结节诊断指南外科课件

甲状腺结节诊断指南外科甲状腺结节诊断指南外科1甲状腺结节发病率甲状腺结节发病率碘充足地区，碘充足地区，1%的男性和的男性和5%的女性存在本病。的女性存在本病。在随机选择的人群中，应用高分辨度在随机选择的人群中，应用高分辨度B超甲状腺结超甲状腺结节检出率高达节检出率高达19-67%，女性和老年人群更为多见。，女性和老年人群更为多见。检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5-10%儿童的恶性危险较成人高儿童的恶性危险较成人高15-20%甲状腺结节发病率碘充足地区，1%的男性和5%的女性存在本病2甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义 甲状腺内的独立病灶。甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及，和这个病灶可以触及，和/或者在或者在B超检查下发超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。现这个病灶有区别于周边的组织。B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。为甲状腺结节。甲状腺结节的定义 甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及，和3甲状腺结节的意义甲状腺结节的意义未触及的结节与可以触及的相同大小的结节未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。具有同等的恶性危险。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变的危险性的危险性 主要对直径超过主要对直径超过1cm的结节做筛查，因为这的结节做筛查，因为这样的结节有甲癌的可能。对于样的结节有甲癌的可能。对于 1cm 的结节，的结节，如果如果B超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查。和甲癌的家族史时也要进一步检查。甲状腺结节的意义未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同4甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访-B超的准确性优于触诊，超的准确性优于触诊，应用应用B超随访结节的增长情况。超随访结节的增长情况。对于对于“增长增长”尚无明确的定义。尚无明确的定义。但是体积增加但是体积增加20%或者径线增加或者径线增加2mm，都是，都是再行细针穿刺活检（再行细针穿刺活检（FNA）的指征。）的指征。甲状腺结节的随访-B超的准确性优于触诊，应用B超随访结节5甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访-随访间隔：随访间隔：-18个月个月评价大小最佳用评价大小最佳用B超随访增长情况。超随访增长情况。对于增大的结节（体积增加对于增大的结节（体积增加20%或者径线增或者径线增加加2mm），都推荐），都推荐FNA不推荐对良性结节常规使用甲状腺素抑制疗法不推荐对良性结节常规使用甲状腺素抑制疗法低碘地区，服用低碘地区，服用L-T4（优甲乐）且使（优甲乐）且使TSH下降下降时时,良性结节可以缩小良性结节可以缩小甲状腺结节的随访-随访间隔：-18个月评价大小最佳用B6甲状腺结节的良性征象甲状腺结节的良性征象下述情况良性可能性大下述情况良性可能性大:1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO 或或TG抗体阳性）抗体阳性）2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史3、有甲亢或甲减的表现、有甲亢或甲减的表现4、痛性结节和质地柔软的结节、痛性结节和质地柔软的结节甲状腺结节的良性征象下述情况良性可能性大:1、有桥本甲状7甲状腺结节的恶性征象-1病史:头颈部或全身放射线照射史 一级亲属中甲状腺癌病史 肿块生长迅速 声音嘶哑体征:声带麻痹 结节同侧淋巴结肿大 结节固定、坚硬 甲状腺结节的恶性征象-1病史:头颈部或全身放射线照射史 8颈部淋巴结转移的处理-3甲状腺全部切除或近全部切除适应症（推荐级别A）T1 原发肿瘤直径2cmT2 原发肿瘤直径2-4 cmT3 原发肿瘤直径超过4 cm，局限于甲状腺内或者仅有轻微的甲状腺外侵袭 T4a 任何大小的、肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤浸润至椎管前筋膜或颈动脉或包裹纵隔血管TX 肿瘤大小不详，无甲状腺外侵袭1、甲状腺单叶切除）（1）单个实性结节，活检结果（FNA或冰 冻）不诊断恶性 （2）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无 颈部淋巴结转移2、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节或对侧有结节或局部或远处转移或 有家族史或放射史或年龄45岁3、甲状腺全切：结节4cm，活检结果可疑，有家族史或放射史或双侧结节有时在rhTSH刺激的血清Tg检测不到的情况下，B超可以发现颈部转移。监测频度：患者接受甲状腺全部切除和放射碘 治疗后，每6-12个月测定血清Tg 一次。手术切除这些转移的淋巴结都可以减少复发率和死亡率。对于小的淋巴结转移和未分化肿瘤，血清Tg是不敏感的。甲状腺全部切除或近全部切除适应症手术以后，每6个月 复查一次B超，以后每年复查一次，至少3-5年。其他（淋巴瘤，纤维瘤、转移癌）甲状腺结节的恶性征象甲状腺结节的恶性征象-2以下征象提示结节恶性可能性大：以下征象提示结节恶性可能性大：1、年轻（、年轻（20岁）和老年（岁）和老年（70岁）岁）2、男性、男性3、儿童或青春期颈部外照射史、儿童或青春期颈部外照射史4、冷结节或凉结节、冷结节或凉结节5、超声所见：结节低回声、密度不均、高血供、超声所见：结节低回声、密度不均、高血供 边界不清、边界不清、微钙化（沙砾样）微钙化（沙砾样）直径直径1cm，增长迅速、无声晕，增长迅速、无声晕颈部淋巴结转移的处理-3甲状腺结节的恶性征象-2以下征象提示9恶性甲状腺肿瘤的病理分型恶性甲状腺肿瘤的病理分型组织类型组织类型恶性程度恶性程度发生比例发生比例乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌分化好，恶性度低分化好，恶性度低75%滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌分化好，恶性度低分化好，恶性度低16%髓样癌髓样癌分化差，恶性度高分化差，恶性度高5%非分化癌非分化癌分化差，恶性度高分化差，恶性度高3%其他（淋巴瘤，纤其他（淋巴瘤，纤维瘤、转移癌）维瘤、转移癌）分化差，恶性度高分化差，恶性度高1%恶性甲状腺肿瘤的病理分型组织类型恶性程度发生比例乳头状甲状腺10甲状腺切除术式甲状腺切除术式 1、甲状腺单叶切除、甲状腺单叶切除(lobctomy)2、近全部甲状腺切除、近全部甲状腺切除(neally-total)即切除所有大体可见的甲状腺组织，仅保留即切除所有大体可见的甲状腺组织，仅保留 1克甲状腺组织（邻近喉返神经）；克甲状腺组织（邻近喉返神经）；3、甲状腺全部切除、甲状腺全部切除(total)不保留甲状腺组织不保留甲状腺组织4、次全甲状腺切除、次全甲状腺切除(subtotal)在肿瘤所在叶保留甲状腺组织超过在肿瘤所在叶保留甲状腺组织超过1克。克。这个术式不适于甲状腺癌治疗。这个术式不适于甲状腺癌治疗。甲状腺切除术式 1、甲状腺单叶切除(lobctomy)2、11分化型甲状腺癌的术式分化型甲状腺癌的术式1、甲状腺单叶切除、甲状腺单叶切除）（1）单个实性结节，活检结果（单个实性结节，活检结果（FNA或冰或冰 冻）不诊断恶性冻）不诊断恶性 （2）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移2、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节或、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节或对侧有结节或局部或远处转移或对侧有结节或局部或远处转移或 有家族史或放射史或年龄有家族史或放射史或年龄45岁岁3、甲状腺全切：结节、甲状腺全切：结节4cm，活检结果可疑，活检结果可疑，有家族史或放射史或双侧结节有家族史或放射史或双侧结节分化型甲状腺癌的术式1、甲状腺单叶切除）（1）单个实12甲状腺切除术式的选择甲状腺切除术式的选择 扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存活率。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可活率。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。所以对大多数分化型甲癌，主张采以减少复发。所以对大多数分化型甲癌，主张采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。取甲状腺全部切除和近全部切除术式。即使对体积小，低危险，单发的甲状腺内乳头即使对体积小，低危险，单发的甲状腺内乳头状癌，无颈部淋巴结和远隔转移者，也采取这个状癌，无颈部淋巴结和远隔转移者，也采取这个术式。（推荐级别术式。（推荐级别A级）级）甲状腺切除术式的选择 扩大手术切除范围可以改善13甲状腺全部切除或近全部切除适应症甲状腺全部切除或近全部切除适应症 FNA诊断的恶性肿瘤，具有以下之一项者：诊断的恶性肿瘤，具有以下之一项者：原发肿瘤原发肿瘤1.5cm 对侧叶存在甲状腺结节对侧叶存在甲状腺结节 局部和远隔发生转移局部和远隔发生转移 头颈部接受放射治疗史头颈部接受放射治疗史 一级亲属甲癌家族史一级亲属甲癌家族史 患者年龄患者年龄45岁（这个年龄组复发率高）岁（这个年龄组复发率高）（推荐级别（推荐级别A）甲状腺全部切除或近全部切除适应症 FNA诊断的恶性肿瘤，具有14甲状腺全部切除或近全部切除适应症甲状腺全部切除或近全部切除适应症 肿瘤肿瘤4cm，FNA未诊断恶性，但具有以下之一者：未诊断恶性，但具有以下之一者：FNA结果为非典型增生；结果为非典型增生；FNA怀疑乳头状癌；怀疑乳头状癌；具有甲状腺癌家族史；具有甲状腺癌家族史；具有放射暴露史。具有放射暴露史。甲状腺双叶都有结节或愿意做甲状腺甲状腺双叶都有结节或愿意做甲状腺 全部切除，避免二次手术的患者。全部切除，避免二次手术的患者。（推荐级别（推荐级别A）甲状腺全部切除或近全部切除适应症 肿瘤4cm，FNA未诊15甲状腺全部切除或近全部切除优点甲状腺全部切除或近全部切除优点 在欧美和日本是主流，国人也有少数采用在欧美和日本是主流，国人也有少数采用 可将全部癌灶切除，手术彻底可将全部癌灶切除，手术彻底 有利于术后有利于术后131碘检测复发和转移及碘检测复发和转移及 治疗远处转移治疗远处转移 便于通过检测便于通过检测Tg的含量监测复发和转移的含量监测复发和转移 有经验的专科医生手术并发症低有经验的专科医生手术并发症低 （0-2.5%）可避免再次手术及其弊端可避免再次手术及其弊端 改善病人生存期降低复发率和远处转移改善病人生存期降低复发率和远处转移甲状腺全部切除或近全部切除优点 在欧美和日本是主流，国人也有16手术以后，每6个月 复查一次B超，以后每年复查一次，至少3-5年。恶性甲状腺肿瘤的病理分型（推荐级别A）中国医大一院普外刘永峰肿瘤4cm，FNA未诊断恶性，但具有以下之一者：FNA结果为非典型增生；每次测定同时测TgAb。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。1、甲状腺单叶切除）（1）单个实性结节，活检结果（FNA或冰 冻）不诊断恶性 （2）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无 颈部淋巴结转移2、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节或对侧有结节或局部或远处转移或 有家族史或放射史或年龄45岁3、甲状腺全切：结节4cm，活检结果可疑，有家族史或放射史或双侧结节病史:头颈部或全身放射线照射史 一级亲属中甲状腺癌病史 肿块生长迅速 声音嘶哑体征:声带麻痹 结节同侧淋巴结肿大 结节固定、坚硬未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。随访间隔：-18个月评价大小最佳用B超随访增长情况。医疗单位之间的信息交流。5cm 对侧叶存在甲状腺结节 局部和远隔发生转移 头颈部接受放射治疗史 一级亲属甲癌家族史 患者年龄45岁（这个年龄组复发率高）（推荐级别A）所以对于乳头状甲状腺癌和疑似Hurthle癌应当在甲状腺全部切除基础上做常规第VI组淋巴结切除（推荐级别B）；决定随访的频度和强度。血清TgAb：监测肿瘤复发目前已经形成的共识目前已经形成的共识1、小于一叶切除的术式不应采用、小于一叶切除的术式不应采用2、具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵、具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵 犯的乳头状癌，采取全甲状腺或近甲状腺切除犯的乳头状癌，采取全甲状腺或近甲状腺切除多年来的意见分歧多年来的意见分歧1、低危、单侧乳头状癌的手术切除范围？、低危、单侧乳头状癌的手术切除范围？2、是否进行颈部淋巴结清扫术？、是否进行颈部淋巴结清扫术？3、淋巴结的清扫范围？、淋巴结的清扫范围？中国医大一院普外刘永峰中国医大一院普外刘永峰手术以后，每6个月 复查一次B超，以后每年复查一次，至少3-17颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移本病与其它肿瘤不同，尽管已经存在颈部淋巴结本病与其它肿瘤不同，尽管已经存在颈部淋巴结转移，仍然要切除甲状腺的原发肿瘤。因为，放转移，仍然要切除甲状腺的原发肿瘤。因为，放射碘可以治疗转移灶，切除甲状腺和原发肿瘤以射碘可以治疗转移灶，切除甲状腺和原发肿瘤以及可以接近的局部转移区域对于已经转移的病例及可以接近的局部转移区域对于已经转移的病例是非常重要的。是非常重要的。颈部淋巴结转移本病与其它肿瘤不同，尽管已经存在颈部淋巴结转18颈部淋巴结转移的处理颈部淋巴结转移的处理-1乳头状甲状腺癌在诊断时存在局部淋巴结转移高乳头状甲状腺癌在诊断时存在局部淋巴结转移高达达20-90%，高于其它类型的甲状腺癌。许多已经，高于其它类型的甲状腺癌。许多已经发生转移的淋巴结触诊时似乎是正常的。双侧中发生转移的淋巴结触诊时似乎是正常的。双侧中心组淋巴结切除（心组淋巴结切除（central compartment，第，第VI组淋巴结）可以改善存活率，减少淋巴结复发的组淋巴结）可以改善存活率，减少淋巴结复发的危险。危险。颈部淋巴结转移的处理-1乳头状甲状腺癌在诊断时存在局部淋巴19颈部淋巴结转移的处理颈部淋巴结转移的处理-2所以对于乳头状甲状腺癌和疑似所以对于乳头状甲状腺癌和疑似Hurthle癌应当癌应当在甲状腺全部切除基础上做常规第在甲状腺全部切除基础上做常规第VI组淋巴结切组淋巴结切除（推荐级别除（推荐级别B）；对滤泡样甲状腺癌可以仅做）；对滤泡样甲状腺癌可以仅做甲状腺全部切除，不做第甲状腺全部切除，不做第VI组淋巴结切除。组淋巴结切除。颈部淋巴结转移的处理-2所以对于乳头状甲状腺癌和疑似Hur20颈部淋巴结转移的处理颈部淋巴结转移的处理-3颈外侧淋巴结（颈外侧淋巴结（II-IV组）和后三角区淋巴结（组）和后三角区淋巴结（V组）也常被累及，在术前和术中发现。手术切除组）也常被累及，在术前和术中发现。手术切除这些转移的淋巴结都可以减少复发率和死亡率。这些转移的淋巴结都可以减少复发率和死亡率。术式应当采用整个切除（术式应当采用整个切除（En-bloc dissection），），而不是选择性切除（而不是选择性切除（Berry picking dissection）颈部淋巴结转移的处理-3颈外侧淋巴结（II-IV组）和后三21颈部淋巴结转移的处理颈部淋巴结转移的处理-4经经FNA证实存在颈部淋巴结转移，特别是对放射证实存在颈部淋巴结转移，特别是对放射碘治疗反应不佳，原发肿瘤具有侵入性组织学特碘治疗反应不佳，原发肿瘤具有侵入性组织学特征的病例，颈外侧淋巴结要做切除。征的病例，颈外侧淋巴结要做切除。（推荐级别（推荐级别B）颈部淋巴结转移的处理-4经FNA证实存在颈部淋巴结转移，特22肿瘤分期的目的肿瘤分期的目的 个体化地估计患者预后。个体化地估计患者预后。设计术后的辅助治疗。设计术后的辅助治疗。决定随访的频度和强度。决定随访的频度和强度。医疗单位之间的信息交流。医疗单位之间的信息交流。肿瘤分期的目的 个体化地估计患者预后。23甲状腺癌甲状腺癌TNM分期（分期（T）T1 原发肿瘤直径原发肿瘤直径2cmT2 原发肿瘤直径原发肿瘤直径2-4 cmT3 原发肿瘤直径超过原发肿瘤直径超过4 cm，局限于甲状腺内或，局限于甲状腺内或者仅有轻微的甲状腺外侵袭者仅有轻微的甲状腺外侵袭 T4a 任何大小的、肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮任何大小的、肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤浸润至椎管前筋膜或颈动脉或包裹纵隔肿瘤浸润至椎管前筋膜或颈动脉或包裹纵隔血管血管TX 肿瘤大小不详，无甲状腺外侵袭肿瘤大小不详，无甲状腺外侵袭 甲状腺癌TNM分期（T）T1 原发肿瘤直径2cmT2 24甲状腺癌甲状腺癌TNM分期（分期（N）N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1a 转移到转移到VI 级级(气管前、气管旁和喉前气管前、气管旁和喉前/Delphian 淋巴结淋巴结)淋巴结淋巴结N1b 转移到单侧、双侧、对侧颈部淋巴结或纵隔转移到单侧、双侧、对侧颈部淋巴结或纵隔上淋巴结上淋巴结NX 手术中未进行淋巴结转移的评估手术中未进行淋巴结转移的评估 甲状腺癌TNM分期（N）N0 无淋巴结转移N1a 转移25甲状腺癌甲状腺癌TNM分期（分期（M）M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移MX 手术中未进行转移的评估手术中未进行转移的评估甲状腺癌TNM分期（M）M0 无远处转移M1 有远处转移26甲状腺癌术后随访甲状腺癌术后随访甲状腺癌术后随访27术后的术后的TSH抑制治疗抑制治疗目标目标 TSH抑制治疗的目标最初是，抑制治疗的目标最初是，维持目标是维持目标是0.1 0.5 mU/L。（推荐级别。（推荐级别B）副作用副作用 TSH抑制的副作用包括亚临床甲亢，加重抑制的副作用包括亚临床甲亢，加重缺血性心脏病，增加房颤的发生和闭经后妇缺血性心脏病，增加房颤的发生和闭经后妇女的骨质疏松。女的骨质疏松。术后的TSH抑制治疗目标 TSH抑制治疗的目标最初是28颈部颈部B超：监测肿瘤复发超：监测肿瘤复发颈部颈部B超在检查颈部转移上高度敏感。超在检查颈部转移上高度敏感。有时在有时在rhTSH刺激的血清刺激的血清Tg检测不到检测不到的情况下，的情况下，B超可以发现颈部转移。超可以发现颈部转移。手术以后，每手术以后，每6个月个月 复查一次复查一次B超，以超，以后每年复查一次，至少后每年复查一次，至少3-5年。（推荐年。（推荐级别级别B）颈部B超：监测肿瘤复发颈部B超在检查颈部转移上高度敏感。有29血清血清Tg在随访中的作用在随访中的作用血清血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度的对于检测甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性。敏感性和特异性。检测条件：撤除替代的检测条件：撤除替代的L-T4或者在或者在 外源外源TSH刺激下测定刺激下测定Tg。监测频度：患者接受甲状腺全部切除和放射碘监测频度：患者接受甲状腺全部切除和放射碘 治疗后，每治疗后，每6-12个月测定血清个月测定血清Tg 一次。每次测定同时测一次。每次测定同时测TgAb。（推荐级别（推荐级别A）血清Tg在随访中的作用血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度30血清血清Tg：监测肿瘤复发：监测肿瘤复发未接受放射碘治疗患者未接受放射碘治疗患者 接受甲状腺全部切除，但是未接受放射碘治疗接受甲状腺全部切除，但是未接受放射碘治疗患者，以及接受甲状腺非全部切除患者要接受频患者，以及接受甲状腺非全部切除患者要接受频度较高的度较高的Tg测定。当基础状态下的或者外源测定。当基础状态下的或者外源TSH刺激的时，提示肿瘤复发。刺激的时，提示肿瘤复发。（推荐级别（推荐级别C）血清Tg：监测肿瘤复发未接受放射碘治疗患者 接受甲状31血清血清TgAb：监测肿瘤复发：监测肿瘤复发甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）存在于）存在于25%的甲状的甲状腺癌患者和腺癌患者和10%的普通人群。它可以假性降低的普通人群。它可以假性降低血清血清Tg值。值。TgAb也可以作为正常甲状腺组织和肿瘤存在的也可以作为正常甲状腺组织和肿瘤存在的一个指标。一个指标。对于小的淋巴结转移和未分化肿瘤，血清对于小的淋巴结转移和未分化肿瘤，血清Tg是是不敏感的。反之，血清不敏感的。反之，血清Tg未经刺激升高或者经未经刺激升高或者经刺激升高提示肿瘤的临床显著化。刺激升高提示肿瘤的临床显著化。血清TgAb：监测肿瘤复发甲状腺球蛋白抗体（TgAb）存在32复发和转移的治疗原则复发和转移的治疗原则在随访期间发现转移与开始持续存在病变的病在随访期间发现转移与开始持续存在病变的病例一样，可以存活，但是难以用例一样，可以存活，但是难以用131-碘治愈。碘治愈。对于转移病例的治疗排序：对于转移病例的治疗排序：1、在条件许可的病例切除局部的转移病灶；、在条件许可的病例切除局部的转移病灶；2、131-碘治疗碘治疗3、外照射、外照射4、试用化疗、试用化疗少数病例可以做酒精注射病灶局部，化学栓塞少数病例可以做酒精注射病灶局部，化学栓塞和射频切除。和射频切除。复发和转移的治疗原则在随访期间发现转移与开始持续存在病变的33谢谢观看谢谢观看谢谢观看34谢谢观看谢谢观看谢谢观看35