肿瘤中西医配合全链式管理的思考课件

肿瘤中西医配合全链式管理的思考肿瘤中西医配合全链式管理的思考1（优选）肿瘤中西医配合全链式管理的思考（优选）肿瘤中西医配合全链式管理的思考2Review Article:Two hundred years of cancer research：Review Article:3TNM分期指导后续治疗：分期指导后续治疗：以外科手术为主以外科手术为主O-III 期IV期：晚期，复发转移定期随访定期随访辅助化疗（或辅助化放疗）辅助化疗（或辅助化放疗）晚期一线晚期一线、二线二线、三线三线（参加临床试验，支持治疗）（参加临床试验，支持治疗）不可切除不可切除IV期O-非高危II期高危II期-III期新辅助化疗化放疗新辅助化疗化放疗靶向治疗靶向治疗潜在可切除潜在可切除IV期TNM分期指导后续治疗：O-III 期IV期：晚期，复发转4目前中国肿瘤诊疗的流程：确诊确诊早期局部晚期早期局部晚期手术切除手术切除术后辅助化疗辅助化放疗术后辅助化疗辅助化放疗长期随访长期随访晚期复发转移晚期复发转移根据是否可转化为根据是否可转化为可切除可切除新辅助化疗新辅助化疗靶向靶向手术手术晚期一线晚期一线二线二线三线三线 中国特色：中国特色：治疗依据：治疗依据：目前中国肿瘤诊疗的流程：确诊手术切除长期随访晚期复发转移根5中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：（慢性病维持治疗全程管理）新辅助化放疗外科手术治疗化疗（一二线）姑息治疗（营养，心理）诊断诊断 围手术期治疗围手术期治疗 辅助治疗辅助治疗 随访随访 晚期姑息治疗晚期姑息治疗 辅助化疗 Follow up中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程 以以“扶正祛邪，阴平阳秘扶正祛邪，阴平阳秘”为原则为原则中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：新辅助化放疗化疗（一二线6 一、诊断的合理性一、诊断的合理性 一、诊断的合理性7术前诊断的外科要求：术前诊断的外科要求：发现肿瘤发现肿瘤 （tumor detectiontumor detection）定位诊断定位诊断 （localization diagnosislocalization diagnosis）定性诊断定性诊断 （qualitative diagnosisqualitative diagnosis）分期诊断分期诊断 （tumor stagingtumor staging）发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。如可切除，影像诊断可协助选择术式。定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，金标准金标准。分期诊断：The 7th Edition AJCC TNM Staging System，术前临床分期和术后病理分期 指导治疗和判断预后。术前诊断的外科要求：发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（8努力为外科提供正确肿瘤诊断信息努力为外科提供正确肿瘤诊断信息 CTACTA血管成像提高右半结肠癌手术的安全性血管成像提高右半结肠癌手术的安全性CTCT血管多维重建进行术前评估血管多维重建进行术前评估术前直肠术前直肠MRIMRI对规范化和个体化治疗方案制定的作用对规范化和个体化治疗方案制定的作用努力为外科提供正确肿瘤诊断信息 97th AJCC TNM Staging System T-plus Staging System结直肠癌结直肠癌TNM分期的争议：分期的争议：2016 ASCO-GI Poster:(浙二)发现结直肠癌 T-plus staging system结合Nomogram scoring system预测模型相比AJCC TNM Staging System更能判断病人预后，及指导患者术后辅助治疗。TNM Staging of Colorectal Cancer Should be Reconsidered According to Weighting of the T Stage 7th AJCC TNM Staging System 10随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：Other Solid发现肿瘤（tumor detection）基于指南的随访和治疗反映评估：技术规范：淋巴结清扫；1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：复旦大学附属中山医院 39复旦大学附属中山医院 39平均淋巴结清扫数目TOP10 平均淋巴结清扫数LUX Lung 3&6基于驱动基因分型的临床研究：Other Solid结直肠癌TNM分期的争议：(Interim PFS)RETfusions分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：(Molecular biomarker for cancer,eg:lung cancer)1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011 KRASmutationNRASmutationPTENmutationBRAFmutationEGFRmutation;HER2mutation;PIK3CAmutationT790MmutationLungAdenocagenomeLungAdenocaMutationLungAdenocaCancergenomeALKfusions;ROS1fusions;MEK1fusionsFGFR1amplificationSCLCgenome;Lungadenocagenome随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：RET分子病理诊断：测序11分子病理诊断：精准治疗的分水岭分子病理诊断：精准治疗的分水岭 (Molecular biomarker for cancer,eg:lung cancer)2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2011 2014 2015IDEAL 1&2ISELBR21INTERESTINTACT 1&2 TALENTTRIBUTESARTUNIPASSNEJ002WJTOG3405OPTIMALEURTAC ENSURELUX Lung 3&6非选择人群以OS为终点临床试验：巨大人群靶向治疗获益不明显以突变选择人群以PFS为终点临床试验：相对小的人群靶向治疗获益明显分子病理诊断：精准治疗的分水岭 2001 12科学进步：液体活检悄然而至科学进步：液体活检悄然而至 科学进步：液体活检悄然而至 13二代测序二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤技术应用于临床肿瘤精准医学诊断的共识精准医学诊断的共识由中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC）、中国临床肿瘤学会（CSCO）即CSCO CAGC项目组，经反复修改初步共识于CSCO/CAGC发布NGS应用于肿瘤驱动基因分析的共识6大癌种：肺 癌 吴一龙 教授 肝 癌 秦叔逵 教授 胃 癌 李 进 教授 肠 癌 徐瑞华 教授 乳腺癌 邵志敏 教授 血液肿瘤 任瑞宝 教授临床肿瘤NGS项目在精准医学中的应用：精准诊断：靶点诊断（异质性）精准方案：靶向治疗 精准全程管理：监测与耐药机制分析二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤由中国肿瘤驱动基因分析联14 二、围手术期：手术质量二、围手术期：手术质量 二、围手术期：手术质量15肿瘤围手术期外科治疗现状肿瘤围手术期外科治疗现状 绝对病例数量大绝对病例数量大不同地区诊疗理念、技术和手术术式、淋巴结清扫情况差异大不同地区诊疗理念、技术和手术术式、淋巴结清扫情况差异大团队的成熟性利于外科治疗的规范（手术流程、技术要点）团队的成熟性利于外科治疗的规范（手术流程、技术要点）总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化 平均淋巴结清扫数目TOP10 平均淋巴结清扫数 胃癌：27.06 平均淋巴结清扫数目 （2015华山医院胃肠癌综合诊治高峰论坛）南方医科大学南方医院 62 中山大学肿瘤防治中心 44.5 四川大学华西医院 41.3福建医科大学附属协和医院 39.46 复旦大学附属中山医院 39 青岛大学附属医院 38.7 吉林大学第一医院 33.9上海交通大学附属瑞金医院 31 河北医科大学第四医院 30.4 山东省立医院 29 肿瘤围手术期外科治疗现状 平均淋巴结清扫16定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验”即将带有相同靶基因的不同癌症放进这个篮子里进行研究。定位诊断（localization diagnosis）辅助化疗结直肠癌辅助化疗临床决策一览直肠癌根治术的患者，与最低的随访相比，通过计算机断层扫描（CT）和癌胚抗原等筛检方法，都分别改善了肿瘤复发的手术治疗率，尽管联合检测并没有显示出优势。INTACT 1&2(Interim PFS)平均淋巴结清扫数目TOP10 平均淋巴结清扫数(Interim PFS)胃 癌 李 进 教授IV期：晚期，复发转移1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011血液肿瘤 任瑞宝 教授随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：以外科手术为主(Interim PFS)CT=chemotherapy(docetaxel or gemcitabine),E=erlotinib晚期化疗化放疗、靶向治疗分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：肿瘤围手术期的质量管理肿瘤围手术期的质量管理 淋巴结清扫淋巴结清扫标本取材标本取材诊疗执行的质量控制诊疗执行的质量控制安全为前提安全为前提技术规范：淋巴结清扫；切缘；技术规范：淋巴结清扫；切缘；病理报告。病理报告。定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验”即将带有17卫生部关于卫生部关于结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）的十三条标准的十三条标准，其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：手术、化疗放疗前实施临床分期检查手术、化疗放疗前实施临床分期检查 规范质控要求：原发灶、肝脏、肺部三处评估，方法不作要求。规范质控要求：原发灶、肝脏、肺部三处评估，方法不作要求。手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况结浸润情况 规范质控要求：原发灶、肝脏、盆腔、血管根部淋巴结规范质控要求：原发灶、肝脏、盆腔、血管根部淋巴结4 4处评估有记录处评估有记录T3T3和或和或N+N+的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。结直肠癌手术国家规范结直肠癌手术国家规范 结直肠癌手术国家规范 181.1.中西医配合围手术期处理的目的中西医配合围手术期处理的目的提高手术耐受与手术安全、促进术后脏器（如胃肠）功能恢复、防治术后近远期并发症2.2.中西医配合围手术期的特色中西医配合围手术期的特色 术前：心理以及全身状况的调整，提高耐受性术后：脏器功能恢复、并发症处理3.3.中西医配合围手术期治疗特色中西医配合围手术期治疗特色 突出整体观念强调“缓”与“急”注重“标”与“本”中西医配合围手术期处理的目的及特色中西医配合围手术期处理的目的及特色 中西医配合围手术期处理的目的及特色 19 三、辅助治疗期：化疗规范三、辅助治疗期：化疗规范 三、辅助治疗期：化疗规范20以肠癌为例的辅助化疗规范化：以肠癌为例的辅助化疗规范化：II/III期结直肠癌患者期结直肠癌患者辅助治疗：辅助治疗：规范化个体化？规范化个体化？II/III期结直肠癌的辅助治疗决策期结直肠癌的辅助治疗决策辅助化疗的对象辅助化疗的对象辅助化疗的方案选择辅助化疗的方案选择放疗在直肠癌中的作用放疗在直肠癌中的作用分子靶向药物的辅助治疗地位分子靶向药物的辅助治疗地位以肠癌为例的辅助化疗规范化：II/III期结直肠癌患者辅助治21结肠癌根治性切除术后结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0,期期任何任何TN+M0,期期临床高危因素临床高危因素#高危高危FOLFOXXELOX5-FU/LV卡培他滨卡培他滨MSI-H/dMMR低危低危中危中危单纯观察单纯观察是是否否是是*#高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脉管浸润、淋巴结送检12个、低分化、血管/淋巴管或神经周围浸润。*不适合使用奥沙利铂的患者6个月辅助化疗个月辅助化疗结直肠癌辅助化疗临床决策一览结直肠癌辅助化疗临床决策一览II期:寻找适应证化疗适应证奥沙利铂适应证III期:寻找禁忌证化疗禁忌证奥沙利铂禁忌证结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0,期任何TN+M022全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：以外科手术为主以外科手术为主O-III 期IV期：晚期，复发转移定期随定期随访 辅助化疗辅助化疗晚期一线晚期一线、二线二线、三线三线（参加临床试验，支持治疗）（参加临床试验，支持治疗）不可切除不可切除高危II期及III期新辅助化疗化放疗新辅助化疗化放疗靶向靶向潜在可切除潜在可切除O,O,I低危II期辅助治疗阶段配合中医药：药物毒性，化疗通过率治疗导致患者恶病质，体重明显下降问题全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：O-III 期IV期：晚23 四、随访期：科学随访四、随访期：科学随访 四、随访期：科学随访24基于分子分型的个体化治疗辅助化疗（或辅助化放疗）分子靶向药物的辅助治疗地位科学进步：液体活检悄然而至晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，金标准。肿瘤围手术期的质量管理四、随访期：科学随访河北医科大学第四医院 30.肝 癌 秦叔逵 教授技术规范：淋巴结清扫；定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，金标准。新辅助化疗化放疗靶向基于驱动基因分型的临床研究：IV期：晚期，复发转移基于指南的随访和治疗反映评估：分子靶向药物的辅助治疗地位#高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脉管浸润、南方医科大学南方医院 62#高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脉管浸润、结直肠癌辅助化疗临床决策一览Presented By Lionnel Geoffrois at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract No:6000研究作者：研究作者：John N.Primrose教授教授随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：JAMA 2014直肠癌根治术的患者，与最低的随访相比，通过计算机断层扫描（CT）和癌胚抗原等筛检方法，都分别改善了肿瘤复发的手术治疗率，尽管联合检测并没有显示出优势。基于分子分型的个体化治疗Presented By Lionn25基于指南的随访和治疗反映评估：基于指南的随访和治疗反映评估：随访目的：随访目的：1、风险监测；、风险监测；2、疗效评估、疗效评估基于指南的随访和治疗反映评估：随访目的：1、风险监测；26 随访期配合中医药：随访期配合中医药：以外科手术为主以外科手术为主O-III 期IV期：晚期，复发转移定期随定期随访 辅助化疗辅助化疗晚期一线晚期一线、二线二线、三线三线（参加临床试验，支持治疗）（参加临床试验，支持治疗）不可切除不可切除高危II期及III期新辅助化疗化放疗新辅助化疗化放疗靶向靶向潜在可切除潜在可切除O,O,I低危II期随访观察阶段配合中医药：生活质量问题、症状改善预防复发转移（盲区）问题 随访期配合中医药：O-III 期IV期：晚期，复发转移晚27 五、晚期治疗期：精准与个体化五、晚期治疗期：精准与个体化 五、晚期治疗期：精准与个体化28晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗 患者 肿瘤和患者肿瘤和患者分子分型分子分型ABCD 治疗方案的选择取决于肿瘤分子分型和患者基因类型 基于分子分型的个体化治疗晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗 29基于驱动基因分型的临床研究：基于驱动基因分型的临床研究：同病异治，雨伞试验（同病异治，雨伞试验（Umbrella Trial）BiomarkerProfiling(NGS/CLIA)Multiple Phase II-III Arms with“rolling Opening&ClosureBiomarkerNon-MatchCTPD-L1Pik3CA MutCCND1 ampl or CDKN2 loss+RB WTFGFR ampl,Mut,FusionMET ExprPI3KiCTCDK 4/6 iFGFRi+CTHGFi+ECTCTEEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSCT=chemotherapy(docetaxel or gemcitabine),E=erlotinib优势优势：将非常少见的突变事件集中起来，变少见事件为“常见”事件，这无论对加速少见疾病的临床试验还是对于某一个个体获得精准治疗的机会，都有特别意义，本质上是一种“同病异治同病异治”的思维体现；基于驱动基因分型的临床研究：BiomarkerMultipl30基于驱动基因分型的临床研究：基于驱动基因分型的临床研究：异病同治，篮子试验（异病同治，篮子试验（Basket Trial）Her2 Mutation IdentifiedBladderCancer定义定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验”即将带有相同靶基因的不同癌症放进这个篮子里进行研究。本质：本质：是一种药物治疗不同的肿瘤，是“同病异治同病异治”的思维体现；ColonCancerEndometrialCancerGastricCancerOvarianCancerBreastCancerOther SolidCancerS310L755V777V842KD Insertion基于驱动基因分型的临床研究：Her2 Mutation Id31以外科手术为主(Interim PFS)1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011技术规范：淋巴结清扫；发现结直肠癌 T-plus staging system结合Nomogram scoring system预测模型相比AJCC TNM Staging System更能判断病人预后，及指导患者术后辅助治疗。基于驱动基因分型的临床研究：技术规范：淋巴结清扫；2016 ASCO-GI Poster:(浙二)肿瘤围手术期的质量管理Mut,Fusion福建医科大学附属协和医院 39.分子病理诊断：精准治疗的分水岭中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程Review Article:辅助化疗（或辅助化放疗）2016 ASCO-GI Poster:(浙二)新辅助化疗靶向手术基于驱动基因分型的临床研究：血液肿瘤 任瑞宝 教授新辅助化疗靶向手术新辅助化疗化放疗靶向以“扶正祛邪，阴平阳秘”为原则四川大学华西医院 41.直肠癌根治术的患者，与最低的随访相比，通过计算机断层扫描（CT）和癌胚抗原等筛检方法，都分别改善了肿瘤复发的手术治疗率，尽管联合检测并没有显示出优势。复旦大学附属中山医院 39吉林大学第一医院 33.新辅助化疗化放疗靶向结直肠癌辅助化疗临床决策一览随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化新辅助化疗靶向手术新辅助化疗靶向手术四、随访期：科学随访即CSCO CAGC项目组，经反复修改初步共识于晚期治疗阶段配合中医药治疗：随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：肿瘤围手术期的质量管理Review Article:(Interim PFS)以外科手术为主发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。血液肿瘤 任瑞宝 教授(Molecular biomarker for cancer,eg:lung cancer)*不适合使用奥沙利铂的患者基于驱动基因分型的临床研究：随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）基于指南的随访和治疗反映评估：基于驱动基因分型的临床研究：临床试验：相对小的人群IV期：晚期，复发转移1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：生活质量问题、症状改善中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程Mut,Fusion晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）结直肠癌TNM分期的争议：IV期：晚期，复发转移随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：晚期治疗中配合中医药治疗晚期治疗中配合中医药治疗：以外科手术为主以外科手术为主O-III 期IV期：晚期，复发转移定期随定期随访 辅助化疗辅助化疗晚期一线晚期一线、二线二线、三线三线（参加临床试验，支持治疗）（参加临床试验，支持治疗）不可切除不可切除高危II期及III期新辅助化疗化放疗新辅助化疗化放疗靶向靶向潜在可切除潜在可切除O,O,I低危II期晚期治疗阶段配合中医药治疗：晚期化疗化放疗、靶向治疗与患者生活质量，预计生存时间之间权衡治疗耐药问题中医药参与姑息治疗问题（营养，心理）以外科手术为主新辅助化疗化放疗靶向血液肿瘤 任瑞宝 教授32