肺栓塞的完整版培训ppt课件

肺栓塞的完整版肺栓塞的完整版1一、概述一、概述2 2肺栓塞的完整版一、概述2肺栓塞的完整版2(一一)流行病学情况流行病学情况美国的发病率约美国的发病率约305/10万，发病以万，发病以5060岁岁最高，每年患病人数超过最高，每年患病人数超过65万。万。每年有近每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第万人死于肺栓塞，是全美第3位位的死亡原因。的死亡原因。病死率达病死率达3338，其中，其中10的患者于发的患者于发病后病后1h内死亡，另有内死亡，另有20的患者在随后的病的患者在随后的病程中死亡。程中死亡。3 3肺栓塞的完整版(一)流行病学情况美国的发病率约305/10万，发病以503及时诊断，及时诊断，90以上的患者可得以存活。以上的患者可得以存活。北京安贞医院北京安贞医院85年年 99年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149例，例，其中其中95年以后诊断病例是以往年以后诊断病例是以往10年的年的4倍。倍。病死率由病死率由42.0%降至降至9.0%。误诊、漏诊率为误诊、漏诊率为57.7%。4 4肺栓塞的完整版及时诊断，90以上的患者可得以存活。4肺栓塞的完整版4（二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义 1.肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：）：是是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。塞等。5 5肺栓塞的完整版（二）肺栓塞的名词与定义1.肺栓塞（Pulmonary52.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：）：为来自静脉系统或右为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。理生理特征。PTE为为PE的最常见类型，占的最常见类型，占PE中的中的绝大多数，通常所称绝大多数，通常所称PE即指即指PTE。6 6肺栓塞的完整版2.肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-e6 引起引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形深静脉血栓形成（成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE常常为为DVT的并发症。的并发症。7 7肺栓塞的完整版引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（d73.肺梗死（肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：）：是指是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010，原因，原因是肺有肺是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而且肺组织双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。8 8肺栓塞的完整版3.肺梗死（PulmonaryInfarction，P8DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞肺栓塞肺梗死（肺梗死（10）9 9肺栓塞的完整版DVT血栓脂肪羊9PET的危险因素包括：的危险因素包括：静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 二、危险因素二、危险因素1010肺栓塞的完整版PET的危险因素包括：10抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子因子因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C抵抗）抵抗）抵抗）抵抗）纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白蛋白蛋白S S缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C缺乏缺乏缺乏缺乏表表1 PTE的的原发危险因素原发危险因素1111肺栓塞的完整版抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常11创伤创伤创伤创伤/骨折骨折骨折骨折 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（50507575）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212）脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100）急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535）外科手术后外科手术后外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（5 5）肥胖肥胖肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（15153030）因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9）长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行脑卒中（脑卒中（脑卒中（脑卒中（30306060）口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症吸烟吸烟吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症妊娠妊娠妊娠妊娠/产褥期产褥期产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体植入人工假体植入人工假体血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄高龄高龄 安贞医院安贞医院149例例PTE患者中有患者中有13.4%是由于是由于心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发。而诱发。表表表表2 PTE2 PTE的的的的继发危险因素继发危险因素继发危险因素继发危险因素1212肺栓塞的完整版创伤/骨折12 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生平升高。因此，当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。除肿瘤。恶性肿瘤（恶性肿瘤（Trousseau综合征）综合征）1313肺栓塞的完整版表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的13(一一)PTE的血栓来源的血栓来源1.1.下腔下腔下腔下腔V V经路：经路：经路：经路：下肢深下肢深下肢深下肢深V V，腘，腘，腘，腘V V髂髂髂髂V V段（占段（占段（占段（占50509090），盆腔），盆腔），盆腔），盆腔V V丛丛丛丛2.2.上腔上腔上腔上腔V V经路：经路：经路：经路：颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下V V置管、置管、置管、置管、V V内化疗内化疗内化疗内化疗3.3.右心腔右心腔右心腔右心腔三、病理与病理生理三、病理与病理生理1414肺栓塞的完整版(一)PTE的血栓来源1.下腔V经路：三、病理与病理生理14（二）（二）PTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。栓塞部位以右侧和下肺叶较多。1515肺栓塞的完整版（二）PTE的栓塞好发部位血栓栓塞既可以是单15神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧低氧低氧肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力 肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压右室后负荷右室后负荷右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压心肌血流心肌血流心肌血流心肌血流心输出量心输出量心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压右房压力右房压力右房压力右房压力 低血压低血压低血压低血压休克休克休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A A A及其分支及其分支及其分支及其分支（三）（三）病病理理生生理理改改变变1616肺栓塞的完整版神经体液因素低氧肺循环阻力右室后负荷右心功能不全室间隔左161.肺泡死腔量肺泡死腔量2.肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3.呼吸面积减少呼吸面积减少4.累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全1717肺栓塞的完整版1.肺泡死腔量低氧17肺栓塞的完整版171.肺泡死腔量肺泡死腔量2.肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3.呼吸面积减少呼吸面积减少4.累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全1818肺栓塞的完整版1.肺泡死腔量低氧18肺栓塞的完整版18四、临床表现四、临床表现1919肺栓塞的完整版四、临床表现19肺栓塞的完整版19（一）症状（一）症状(1)(1)呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80809090）：）：）：）：是最常见是最常见是最常见是最常见 的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。(2)(2)胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（40407070）或心绞）或心绞）或心绞）或心绞 痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（4 41212）。）。）。）。(4)(4)晕厥晕厥晕厥晕厥(11(112020)：可为可为可为可为PTEPTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。2020肺栓塞的完整版（一）症状(1)呼吸困难及气促（8090）：是最常见20(5)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。）。(6)咯血咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。(7)咳嗽咳嗽(20%37)。(8)心悸心悸(10%18)。2121肺栓塞的完整版(5)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。21肺栓塞的完21（二）体征（二）体征(1)(1)呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（7070）：）：）：）：呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2020次次次次/min/min，是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。(2)(2)心动过速（心动过速（心动过速（心动过速（30%30%4040）。(3)(3)血压变化，血压变化，血压变化，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。(4)(4)紫绀（紫绀（紫绀（紫绀（11%11%1616）。(5)(5)发热（发热（发热（发热（4343）：）：）：）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（多为低热，少数患者可有中度以上的发热（多为低热，少数患者可有中度以上的发热（多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7 7）。）。）。）。2222肺栓塞的完整版（二）体征(1)呼吸急促（70）：呼吸频率20次/m22(6)(6)颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（1212）。）。）。）。(7)(7)肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（5 5）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音）和（或）细湿罗音(18%(18%5151)，偶可闻及血管杂，偶可闻及血管杂，偶可闻及血管杂，偶可闻及血管杂音。音。音。音。(8)(8)胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%24%3030）。）。）。）。(9)(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（2323），），），），P P2 2AA2 2，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。2323肺栓塞的完整版(6)颈静脉充盈或搏动（12）。23肺栓塞的完整版23（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。2424肺栓塞的完整版（三）深V血栓的症状与体征24五、辅助检查五、辅助检查 2525肺栓塞的完整版五、辅助检查25肺栓塞的完整版25 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数、血沉血沉血沉血沉、血清胆红素、血清胆红素、血清胆红素、血清胆红素、谷草转氨酶、谷草转氨酶、谷草转氨酶、谷草转氨酶、LDH LDH LDH LDH。（一）（一）一一般实验室检查般实验室检查2626肺栓塞的完整版白细胞数、血沉、血清胆红素、谷草转氨酶、LD26 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D D二聚体浓度二聚体浓度。（二）血浆（二）血浆D一二聚体一二聚体2727肺栓塞的完整版是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，27 D二聚体对急性二聚体对急性PTE，敏感性达，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%43。其其含量含量500 g/L可基本排除可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使可使D二聚体升高。二聚体升高。2828肺栓塞的完整版D二聚体对急性PTE，敏感性达92128l lV V1 1V V4 4的的的的T T波改变和波改变和波改变和波改变和STST段异常。段异常。段异常。段异常。l l部分病例可出现部分病例可出现部分病例可出现部分病例可出现S S、Q Q 、T T 征征征征（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。（急性肺原性心脏病图形）。l l右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型P P波；电轴右偏。波；电轴右偏。波；电轴右偏。波；电轴右偏。ECGECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。（三）（三）ECGECG 2929肺栓塞的完整版V1V4的T波改变和ST段异常。（三）ECG29肺栓塞的291.1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野肺野透亮度透亮度(多有异常表现，但缺乏特异性多有异常表现，但缺乏特异性)。2.2.局部浸润性阴影。局部浸润性阴影。3.3.尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。4.4.右下肺右下肺A A干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。（四）胸部（四）胸部X线平片线平片3030肺栓塞的完整版1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野透亮度(多有异305.肺肺A段膨隆及右心室扩大征。段膨隆及右心室扩大征。6.患侧横膈抬高。（患侧横膈抬高。（4060）7.少中量积液。（少中量积液。（30）8.肺不张或膨胀不全。肺不张或膨胀不全。(原无心肺疾患者异常原无心肺疾患者异常所见约占所见约占80，X线征象多在线征象多在1236h或数天或数天内出现内出现)。3131肺栓塞的完整版5.肺A段膨隆及右心室扩大征。31肺栓塞的完整版31 低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大。部分患者结果可以正常。增大。部分患者结果可以正常。增大。部分患者结果可以正常。增大。部分患者结果可以正常。（五）血气分析（五）血气分析3232肺栓塞的完整版低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患32 肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊PTEPTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描3333肺栓塞的完整版肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法33 美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或部灌注缺损而该部位通气良好，或X X线胸片无异线胸片无异常（高度可能），其对常（高度可能），其对PTEPTE诊断的特异性可达诊断的特异性可达9797。但敏感性仅。但敏感性仅4040。如有可能，应在肺如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。3434肺栓塞的完整版美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注34 对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CTCT结果，结果，结果，结果，对对对对PTEPTE诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为9696。3535肺栓塞的完整版对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，35 能够发现段以上肺能够发现段以上肺能够发现段以上肺能够发现段以上肺A A A A的栓子，是的栓子，是的栓子，是的栓子，是PTEPTEPTEPTE的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。的确诊手段之一。（七）螺旋（七）螺旋CT直接征象：直接征象：肺肺A内的低密度充盈缺损，部分或完内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，远端血管不显影，远端血管不显影(敏感性敏感性50 80；特异性；特异性80 100)。间接征象：间接征象：肺野楔形密度增高影；条带状的高密肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远扩张及远端血管分支减少或消失。端血管分支减少或消失。3636肺栓塞的完整版能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。36 对段以上肺对段以上肺对段以上肺对段以上肺A A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。比，患者更容接受。比，患者更容接受。比，患者更容接受。MRIMRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。定提供依据。定提供依据。定提供依据。（八）（八）MRI3737肺栓塞的完整版对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较37 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重严重严重严重PTEPTE可见右心室和可见右心室和可见右心室和可见右心室和/或右心房扩大。或右心房扩大。或右心房扩大。或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。近端肺近端肺近端肺近端肺A A扩扩扩扩张，三尖瓣返流加快。张，三尖瓣返流加快。张，三尖瓣返流加快。张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。重要意义。重要意义。重要意义。（九）超声心动图（九）超声心动图3838肺栓塞的完整版在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值38 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTEPTE诊断的经典及参比方法，其敏感性为诊断的经典及参比方法，其敏感性为诊断的经典及参比方法，其敏感性为诊断的经典及参比方法，其敏感性为98%98%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为95%95%98%98%。手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别2 2 2 24 4 4 4和和和和0.1%0.1%0.1%0.1%0.2%0.2%0.2%0.2%，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTEPTEPTEPTE，则不必行此检查。，则不必行此检查。，则不必行此检查。，则不必行此检查。（十）（十）肺动脉造影肺动脉造影3939肺栓塞的完整版直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨39 超声技术超声技术超声技术超声技术 MRIMRI 肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影（十一）深静脉血栓的辅助检查（十一）深静脉血栓的辅助检查4040肺栓塞的完整版超声技术（十一）深静脉血栓的辅助检查40肺栓40六、诊断六、诊断4141肺栓塞的完整版六、诊断41肺栓塞的完整版411.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。克等临床表现。3.心电图呈典型心电图呈典型SIQT改变或明显右心负改变或明显右心负荷加重。荷加重。4.血气分析血气分析PaO2、PaCO2降低。降低。（一）诊断要点（一）诊断要点4242肺栓塞的完整版1.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。（一）诊断425.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。线显示肺部楔形或斑片状阴影。6.肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。7.肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。或肺动脉有截断现象。8.明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。4343肺栓塞的完整版X线显示肺部楔形或斑片状阴影。43肺栓塞的完整版43不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚不足以确诊不足以确诊不足以确诊不足以确诊异常异常异常异常不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查正常正常正常正常P(A-a)OP(A-a)O2 2动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描正常正常正常正常 心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图 多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性开开开开始始始始肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝及及及及溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病(二二)诊断程序诊断程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTMRIMRI阳性阳性阳性阳性血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体正常正常正常正常4444肺栓塞的完整版不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以确诊异常不除外肺栓塞多发性肺灌44 男性，男性，男性，男性，72727272岁，以岁，以岁，以岁，以“左上腹痛一周左上腹痛一周左上腹痛一周左上腹痛一周”入院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温38.938.938.938.9，WBCWBCWBCWBC：10.11010.11010.11010.1109 9 9 9/l/l/l/l，N69N69N69N69，胸透未，胸透未，胸透未，胸透未见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部CTCTCTCT示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔积液。血浆积液。血浆积液。血浆积液。血浆D D D D二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续5 5 5 5天少量咯血。天少量咯血。天少量咯血。天少量咯血。MRIMRIMRIMRI提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，3 3 3 3周后出院。周后出院。周后出院。周后出院。典型病例（一）典型病例（一）4545肺栓塞的完整版男性，72岁，以“左上腹痛一周”入院，次日出现发热，45 女性，女性，5656岁，既往有岁，既往有DVTDVT病史。突发性胸病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图扩大，左下肺炎性浸润（见图1 1）。抗炎治疗）。抗炎治疗3 3天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图图2 2）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图见左肺多处肺实质梗死（见图3 3）。）。典型病例（二）典型病例（二）4646肺栓塞的完整版女性，56岁，既往有DVT病史。突发性胸闷、呼吸困难46 67 67岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，2 2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和周前不明原因出现突发性的呼吸困难和周前不明原因出现突发性的呼吸困难和周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图液（见图液（见图液（见图1 1）；肺通气扫描未见明显异常（见图）；肺通气扫描未见明显异常（见图）；肺通气扫描未见明显异常（见图）；肺通气扫描未见明显异常（见图2 2），但肺灌注扫），但肺灌注扫），但肺灌注扫），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3 3）。提示高度）。提示高度）。提示高度）。提示高度可能的可能的可能的可能的PTEPTE。肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A A有比较大的血栓（见有比较大的血栓（见有比较大的血栓（见有比较大的血栓（见图图图图4 4）。）。）。）。典型病例（三）典型病例（三）4747肺栓塞的完整版67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的47 病人肝素抗凝的基础上，接受了病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA 40mg持续静脉滴注持续静脉滴注40分钟，这是低于标准剂分钟，这是低于标准剂量的量的rt-PA（50mg100mg 持续滴注持续滴注2h）。用）。用药药90分钟后肺血管造影左上及下叶肺分钟后肺血管造影左上及下叶肺A已基本已基本畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图5，6，7）。）。4848肺栓塞的完整版病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA448七、肺栓塞的自然病程七、肺栓塞的自然病程4949肺栓塞的完整版七、肺栓塞的自然病程49肺栓塞的完整版49 美国每年美国每年美国每年美国每年PTEPTEPTEPTE病人病人病人病人6060606070707070万万万万。其中。其中。其中。其中11111111死于发病死于发病死于发病死于发病1h1h1h1h以内，以内，以内，以内，89898989活期至少活期至少活期至少活期至少1h1h1h1h以上，以上，以上，以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数应当有机会得到诊断和治疗。但大多数（71717171）未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅未被诊断，得到诊治的仅29292929；治；治；治；治疗的患者中疗的患者中疗的患者中疗的患者中92929292可存活，可存活，可存活，可存活，8 8 8 8死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。行溶解。栓子愈小，溶解愈快。行溶解。栓子愈小，溶解愈快。行溶解。栓子愈小，溶解愈快。4 4 4 4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为73737373、79797979、87878787和和和和93939393，急性，急性，急性，急性PTEPTEPTEPTE后后后后4 4 4 4周肺周肺周肺周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性PTEPTEPTEPTE。5050肺栓塞的完整版美国每年PTE病人6070万。其中11死于发病1h50八、治疗八、治疗5151肺栓塞的完整版八、治疗51肺栓塞的完整版51肺栓塞的完整版培训ppt课件52 发病后头发病后头发病后头发病后头2 2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICUICU连续监测血压、呼吸、心率、连续监测血压、呼吸、心率、连续监测血压、呼吸、心率、连续监测血压、呼吸、心率、ECGECG、中心、中心、中心、中心血压、血气。血压、血气。血压、血气。血压、血气。1.1.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。2.2.缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品0.50.51.0mg IV1.0mg IV，必要时追加罂粟碱，必要时追加罂粟碱，必要时追加罂粟碱，必要时追加罂粟碱30mg30mg，皮下或肌注。，皮下或肌注。，皮下或肌注。，皮下或肌注。（二）急救措施（二）急救措施5353肺栓塞的完整版发病后头2天最危险，患者应收入ICU连续监测血53 3.呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持 (1)合并有严重呼衰时，可采用机械通气合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。（无创）、避免气管切开。(2)右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量，在维持血压，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。的作用。(3)控制进液量，以免加重右心扩张，进控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。一步影响心排出血。5454肺栓塞的完整版3.呼吸循环功能支持54肺栓塞的完整版541.目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。少病死率和复发率。（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗5555肺栓塞的完整版1.目的（三）溶栓治疗55肺栓塞的完整版552.适应证适应证 大面积大面积PTE病例病例(即出现因栓塞所致休即出现因栓塞所致休克和克和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积、次大面积PTE（即（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。减退或临床出现右心功能不全的病例）。对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。荐进行溶栓。5656肺栓塞的完整版2.适应证56肺栓塞的完整版56(1)(1)全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓 尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射1010分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以2,200 IU2,200 IUkgkg1 1h h1 1持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另小时，另小时，另小时，另可考虑可考虑可考虑可考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。链激酶：链激酶：链激酶：链激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。3.3.方法方法方法方法5757肺栓塞的完整版(1)全身性静脉注射溶栓3.方法57肺栓塞的完整版57(2)(2)肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓5858肺栓塞的完整版(2)肺动脉导管溶栓58肺栓塞的完整版584.4.禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。出血。出血。出血。相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的个月内的个月内的个月内的缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515天内的严重天内的严重天内的严重天内的严重创伤等。创伤等。创伤等。创伤等。5.5.并发症并发症并发症并发症 出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为5 57 7，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为1 1。5959肺栓塞的完整版4.禁忌证59肺栓塞的完整版591.使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。2.常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间时间(PT)或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为调整肝素用量的依据。并作为调整肝素用量的依据。3.溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为时间窗一般定为14天以内天以内，但鉴于可能存在，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作对溶栓的时间窗不作严格规定。严格规定。注意事项：注意事项：6060肺栓塞的完整版1.使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。注意事项：660 有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。一组一组一组一组516516例例例例PTEPTE患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为发率分为发率分为发率分为9292和和和和1616；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为4747和和和和5555。（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗1.1.目的目的目的目的6161肺栓塞的完整版有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机61(1)(1)肝素肝素肝素肝素:予予予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，继静脉注射，继静脉注射，继静脉注射，继 之以之以之以之以18IU18IUkgkg-1-1h h-1-1持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始 治疗后治疗后治疗后治疗后的最初的最初的最初的最初24h24h内第内第内第内第4 46h6h测定测定测定测定APTT,APTT,尽快使尽快使尽快使尽快使APTTAPTT维维维维持在正常值的持在正常值的持在正常值的持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。倍。倍。2.2.方法方法方法方法 开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第3 3 5 5天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，此后此后此后此后7 7 10d10d，1414天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少达达达达3030或或或或1010万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。6262肺栓塞的完整版(1)肝素:予2,0005,000IU或按80IU/kg62AlteparinAlteparin钠：钠：钠：钠：200anti-Xa IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 1次次次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin钠：钠：钠：钠：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小时小时小时小时1 1次。次。次。次。NadroparinNadroparin钙：钙：钙：钙：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小小小小 时时时时1 1次，连用次，连用次，连用次，连用1010天。天。天。天。TinzaparinTinzaparin钠：钠：钠：钠：175anti-Xa IU/kg175anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射,1,1次次次次/d/d。(2)(2)低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：(3)(3)华法林：华法林：华法林：华法林：3 3 5mg/5mg/天。天。天。天。6363肺栓塞的完整版Alteparin钠：200anti-XaIU/kg，皮下63 应用肝素应用肝素/低分子肝素前应测定基础低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前慎用，妊娠的前3个月和最后个月和最后6周禁用华法林，周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。抗凝治疗时间因人而异。注意事项：注意事项：6464肺栓塞的完整版应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、641.1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2.2.静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 3.3.静脉滤器静脉滤器静脉滤器静脉滤器（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗6565肺栓塞的完整版1.肺动脉血栓摘除术（五）外科和介入治疗65肺栓塞的完整651.1.手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺A A血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。2.2.介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺A A成型术。成型术。成型术。成型术。3.3.口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。4.4.存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。5.5.使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺A A压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺A A高压的治疗高压的治疗高压的治疗高压的治疗6666肺栓塞的完整版1.手术治疗：肺A血栓内膜剥脱术。（六）慢性栓塞性肺A高66