肺动脉栓塞的治疗ppt课件

肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗1肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗1 定定 义义肺栓塞：肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环障碍的临床病理生理综合征。障碍的临床病理生理综合征。肺梗死：肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生在较大栓子阻塞肺动脉在较大栓子阻塞肺动脉24244848小时，支配病灶小时，支配病灶的支气管动脉同时受损的情况下。的支气管动脉同时受损的情况下。肺栓塞中发生肺梗死者不足肺栓塞中发生肺梗死者不足10%10%。肺动脉栓塞的治疗2 定 义肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子分分 类类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）大块肺栓塞：大块肺栓塞：栓塞栓塞2 2个肺叶或个肺叶或2 2个以上肺叶者，或栓塞个以上肺叶者，或栓塞少于少于2 2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40 mmHg40 mmHg持续持续5050分钟以上，而分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非大块肺栓塞：非大块肺栓塞：不属于上述情况。不属于上述情况。次大块肺栓塞：次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。的非大块肺栓塞患者。肺动脉栓塞的治疗3分 类（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）大块肺栓塞：栓塞2个治治 疗疗特点：特点：临床医师常遇到并需及时处理的急症之一临床医师常遇到并需及时处理的急症之一正确治疗者病死率为正确治疗者病死率为8%8%左右左右治疗不当者病死率高达治疗不当者病死率高达25%25%30%30%治疗目的：治疗目的：渡过危急期渡过危急期缩小或消除血栓缩小或消除血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发防止再发肺动脉栓塞的治疗4治 疗特点：肺动脉栓塞的治疗4治治 疗疗 方方 法法一般治疗及支持治疗一般治疗及支持治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法重者需急救处理，酌情采用上述方法肺动脉栓塞的治疗5治 疗 方 法一般治疗及支持治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓一一 般般 治治 疗疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床绝对卧床胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓缓 解解 肺肺 动动 脉脉 和和 冠冠 状状 动动 脉脉 痉痉 挛挛，给给 予予 阿阿 托托 品品0.5mg0.5mg1.0mg1.0mg静推静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱解除气道痉挛，可给予氨茶碱对对存存在在肺肺动动脉脉高高压压和和卵卵圆圆孔孔未未闭闭的的病病人人，吸吸入入一一氧氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。肺动脉栓塞的治疗6一 般 治 疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析肺动脉栓塞支持治疗支持治疗 （呼吸及循环）（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaOPaO2 2606065mmHg65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（潮气量（7ml/Kg7ml/Kg），并给予低液体负荷。），并给予低液体负荷。循环支持：血流动力学不稳定循环支持：血流动力学不稳定低低血血压压或或休休克克，可可予予多多巴巴胺胺、阿阿拉拉明明等等，维维持持SBP90 SBP90 mmHgmmHg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺即即可可改改善善心心功功能能，又又可可扩扩张张肺肺动动脉脉，可可作作为为一一线线 药药 物物 使使 用用，维维 持持 心心 脏脏 指指 数数 2.5L/minm2.5L/minm2 2，尿尿 量量 50ml/min50ml/min。心心衰衰和和心心律律失失常常，可可予予西西地地兰兰、毒毒K K、利利多多卡卡因因、维维拉拉帕帕米米等等药物。药物。肺动脉栓塞的治疗7支持治疗（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症肺动脉栓塞药药 物物 治治 疗疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉栓塞的治疗8药 物 治 疗溶栓治疗肺动脉栓塞的治疗8溶溶 栓栓 治治 疗疗优点：优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善休克等血流动力学紊乱情况迅速改善提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞的患者，结果尚不明确的患者，结果尚不明确有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率高压的发生率溶栓时间窗：溶栓时间窗：症状发作后症状发作后2 2周内，周内，2 2周以上者也可能有效周以上者也可能有效肺动脉栓塞的治疗9溶 栓 治 疗优点：肺动脉栓塞的治疗9溶栓治疗的指征及原则溶栓治疗的指征及原则指征：指征：大块肺栓塞超过大块肺栓塞超过2 2个肺叶血管个肺叶血管肺栓塞伴休克肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗证可以进行溶栓治疗原则：原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。治疗。既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。肺动脉栓塞的治疗10溶栓治疗的指征及原则指征：肺动脉栓塞的治疗10溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血活动性内出血;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证:A大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（1010天内）天内）A2 2月内缺血性中风月内缺血性中风A1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血A1515天内严重外伤天内严重外伤A1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术A控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP110mmHgDBP110mmHg）A近期心肺复苏近期心肺复苏A血小板血小板10022年年肺动脉栓塞的治疗14抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发肺动脉抗凝治疗的指征及禁忌症抗凝治疗的指征及禁忌症指征：指征：肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。禁忌症：禁忌症：血小板减少血小板减少活动出血活动出血凝血功能障碍凝血功能障碍严重未控制高血压严重未控制高血压近期手术者等近期手术者等对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证肺动脉栓塞的治疗15抗凝治疗的指征及禁忌症指征：肺动脉栓塞的治疗15肝素及低分子肝素抗凝肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用大块肺栓塞溶栓后应静脉应用欧洲心脏病学会推荐，负荷量欧洲心脏病学会推荐，负荷量2000-5000U2000-5000U静脉注射或按静脉注射或按80U/Kg80U/Kg静脉注射，然后静脉注射，然后18U/kg/h18U/kg/h持续静点或持续静点或250U/Kg250U/Kg剂量每剂量每1212小时皮下注射小时皮下注射1 1次，给药速度根据体重调整。次，给药速度根据体重调整。每隔每隔4 46 6小时测小时测APTTAPTT，目标是对照值的，目标是对照值的1.51.52.52.5倍。倍。大手术后大手术后12122424小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟治疗应进一步延迟低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）：在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWHLMWH代代替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWHLMWH剂剂量不同量不同对于大块肺栓塞不能使用对于大块肺栓塞不能使用LMWHLMWH替代，因为在替代，因为在LMWHLMWH治疗肺栓塞治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人的试验中未包括这些病人肺动脉栓塞的治疗16肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用肺动华法林抗凝华法林抗凝应在肝素治疗的第应在肝素治疗的第1 1或或2 2天开始口服抗凝剂，因华法天开始口服抗凝剂，因华法林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用肝素肝素4 45 5天，至天，至INRINR达治疗水平至少达治疗水平至少2 2天后方可停用肝天后方可停用肝素或低分子肝素素或低分子肝素起始剂量为每天华法林起始剂量为每天华法林2 23mg3mg，华法林口服期间可根，华法林口服期间可根据据INRINR调整剂量，调整剂量，INRINR达治疗水平前，每天应监测达治疗水平前，每天应监测INRINR，治疗前，治疗前2 2周每周监测周每周监测2 2次，其后根据次，其后根据INRINR达稳定的情达稳定的情况每周况每周1 1次或更少。长期治疗者，每次或更少。长期治疗者，每4 4周监测一次。周监测一次。有效治疗应使有效治疗应使INRINR达达2.02.03.03.0注意：注意：负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INRINR（2.02.0 3.03.0），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态肺动脉栓塞的治疗17华法林抗凝应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需抗凝治疗并发症及处理抗凝治疗并发症及处理出血：出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，INR INR大于大于3.03.0时出血更常见。时出血更常见。处理措施：处理措施：停药停药 口服或注射维生素口服或注射维生素K K（1 12mg2mg）拮抗。）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素如果病人严重出血，应静脉注射维生素K K和新鲜和新鲜 血浆或凝血酶原复合物。血浆或凝血酶原复合物。皮肤坏死：皮肤坏死：最重要的非出血性副作用，发生于治疗最重要的非出血性副作用，发生于治疗 第一周，与蛋白第一周，与蛋白C C、蛋白、蛋白S S和恶性肿瘤有关。和恶性肿瘤有关。肺动脉栓塞的治疗18抗凝治疗并发症及处理出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关介入治疗介入治疗2020世纪世纪9090年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法是一种有效方法国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患者国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患者的病死率，改善患者预后的病死率，改善患者预后肺动脉栓塞的治疗19介入治疗20世纪90年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治肺动介入治疗适应症介入治疗适应症19981998年年SorsSors提出介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞伴伴进进展展性性低低血血压压、严严重重呼呼吸吸困困难难、休休克克、晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者开开胸胸禁禁忌忌症症者者和和/或或伴伴有有极极易易脱脱落落的的下下腔腔静静脉脉及及下下肢肢静静脉脉血血栓者栓者肺动脉栓塞的治疗20介入治疗适应症1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：介入治疗方法介入治疗方法导管内溶栓导管内溶栓导管血栓捣碎术导管血栓捣碎术局部机械消散术局部机械消散术球囊血管成型术球囊血管成型术腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术电解取栓术电解取栓术负压吸引取栓术负压吸引取栓术肺动脉栓塞的治疗21介入治疗方法导管内溶栓肺动脉栓塞的治疗21导管内溶栓：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血或更安全地使血 凝块溶解凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落一一项项研研究究对对比比了了肺肺动动脉脉内内溶溶栓栓与与外外周周静静脉脉溶溶栓栓，证证实实两两种种途途径径均均可可迅迅速速、有有效效地地降降低低肺肺动动脉脉压压及及改改善善肺肺循循环环，疗疗效效及及大大出血副作用在两组间无显著差别。出血副作用在两组间无显著差别。因因此此，基基于于目目前前有有限限的的研研究究，尚尚不不提提倡倡肺肺动动脉脉内内溶溶栓栓。针针对对有有较较高高出出血血风风险险的的病病人人，是是否否局局部部溶溶栓栓及及局局部部溶溶栓栓药药物物的的剂剂量选择有待进一步研究。量选择有待进一步研究。肺动脉栓塞的治疗22导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：导丝引导下导管血栓捣碎术导丝引导下导管血栓捣碎术主主 要要 包包 括括 猪猪 尾尾 导导 管管、clot clot buster buster 导导 管管、hydrolyserhydrolyser导管及改良的导管及改良的hydrolyserhydrolyser导管导管4 4种装置种装置猪猪尾尾导导管管应应用用简简便便，但但相相对对费费时时，碎碎栓栓效效果果弱弱，hydrolyserhydrolyser导管最有希望导管最有希望目目前前有有猪猪尾尾导导管管碎碎栓栓与与局局部部溶溶栓栓联联合合应应用用的的报报道道，具有较好效果具有较好效果肺动脉栓塞的治疗23导丝引导下导管血栓捣碎术主要包括猪尾导管、clot bust局部机械消散术（局部机械消散术（ATDATD）ATDATD是是一一种种机机械械性性的的血血栓栓切切除除装装置置，利利用用再再循循环环装置可将血栓块溶解成装置可将血栓块溶解成13m13m的微粒的微粒适适用用于于致致命命性性急急性性肺肺栓栓塞塞者者、循循环环低低血血压压者者、不不伴伴低低血血压压的的急急性性右右心心扩扩张张者者、有有溶溶栓栓禁禁忌忌症症者者，最最适适于于中中心心型型栓栓子子，对对新新鲜鲜血血栓栓有有较较好好疗疗效效且且无无需完全溶解血栓需完全溶解血栓肺动脉栓塞的治疗24局部机械消散术（ATD）ATD是一种机械性的血栓切除装置，利球囊血管成型术球囊血管成型术通通过过球球囊囊扩扩张张挤挤压压血血栓栓使使得得血血栓栓碎碎裂裂成成细细小血栓，利于吸栓或溶栓小血栓，利于吸栓或溶栓若若急急性性肺肺栓栓塞塞合合并并肺肺动动脉脉狭狭窄窄，球球囊囊扩扩张张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术还可使管腔扩大，必要时行支架置入术肺动脉栓塞的治疗25球囊血管成型术通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利腔腔 静静 脉脉 滤滤 器器 置置 入入 术术（IVCIVC）适应证：适应证：对不能抗凝的肺栓塞或对不能抗凝的肺栓塞或DVTDVT病人预防肺栓塞形成病人预防肺栓塞形成尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTEVTE复发复发高高危危病病人人中中预预防防应应用用（肺肺动动脉脉血血栓栓去去除除去去术术后后，广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病种类：种类：Greenfield Greenfield filterfilter、Birds Birds nest nest filterfilter、Vena Vena Tech-LGM Tech-LGM filterfilter、Simon Simon Nitiole Nitiole filterfilter等种类等种类肺动脉栓塞的治疗26腔静脉滤器置入术（IVC）适应证：肺动脉栓塞的治疗26外科治疗外科治疗外科取栓外科取栓肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）肺动脉栓塞的治疗27外科治疗外科取栓肺动脉栓塞的治疗27外科取栓外科取栓主要目的：主要目的：避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所致的死亡。致的死亡。适应症：适应症：急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到13.3 kPa 13.3 kPa(100mmHg)(100mmHg)以下、中心静脉压增高等情况，以下、中心静脉压增高等情况，有溶栓禁忌症，有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差对溶栓和内科治疗反应差理想病人：理想病人：肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。肺动脉高压者。肺动脉栓塞的治疗28外科取栓主要目的：肺动脉栓塞的治疗28外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高建议肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。应建议肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。应用可撤除的滤网，如果用可撤除的滤网，如果10 10 1414天后静脉造影远天后静脉造影远端无血栓则可撤除滤网端无血栓则可撤除滤网外科取栓手术方法外科取栓手术方法肺动脉栓塞的治疗29外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和右心房插管，进行常温慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压定义：定义：肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致血栓等反复栓塞肺动脉所致治疗：治疗：内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处理，内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处理，疗效不满意，疗效不满意，肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者。于终末期患者。肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至5%5%7%7%，并获得，并获得良好的中远期效果而成为首选根治方法良好的中远期效果而成为首选根治方法肺动脉栓塞的治疗30慢性栓塞性肺动脉高压定义：肺动脉栓塞的治疗30肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术适应症：适应症：术术前前估估计计血血栓栓位位于于手手术术可可及及的的范范围围之之内内，术术前前明明确确血血栓栓所所在在的的位位置置和和范范围围很很重重要要，一一般般必必须须进进行行肺肺动动脉脉造造影影，血血栓栓栓栓塞塞位位于于亚亚肺肺段段水水平平以以上上而而远远端累及较少的病变是良好的适应症端累及较少的病变是良好的适应症不伴有危及生命的其他疾患不伴有危及生命的其他疾患肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）300dyneseccm-5300dyneseccm-5PVRPVR300dyneseccm-5300dyneseccm-5但但明明确确血血栓栓位位于于单单侧侧肺肺动脉并引起劳力性呼吸困难的患者动脉并引起劳力性呼吸困难的患者肺动脉栓塞的治疗31肺动脉血栓内膜剥脱术适应症：肺动脉栓塞的治疗31手术在低温体外循环及深低温（手术在低温体外循环及深低温（18182020）停循环辅助下进）停循环辅助下进行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术野。当鼻咽温度达野。当鼻咽温度达1818时，升主动脉阻断，经主动脉根部灌时，升主动脉阻断，经主动脉根部灌注冷晶体停跳液。每次停循环时间限制在注冷晶体停跳液。每次停循环时间限制在20min20min之内，之后恢之内，之后恢复关注复关注10min10min。先清除右肺动脉，然后清除左侧，均至亚段水。先清除右肺动脉，然后清除左侧，均至亚段水平。剥离时需轻柔、渐进。血栓内膜清除后，恢复循环。探平。剥离时需轻柔、渐进。血栓内膜清除后，恢复循环。探查三尖瓣和右房，必要时行三尖瓣成型术。当血流动力学稳查三尖瓣和右房，必要时行三尖瓣成型术。当血流动力学稳定且体温正常时，停体外循环定且体温正常时，停体外循环肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术手术方法手术方法肺动脉栓塞的治疗32手术在低温体外循环及深低温（1820）停循环辅助下进行术前：术前：给以强心利尿等治疗，改善右心功能，加强支持治疗给以强心利尿等治疗，改善右心功能，加强支持治疗术前术前1 1周停用抗凝剂周停用抗凝剂安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉产生的栓子进入肺循环安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉产生的栓子进入肺循环术后：术后：预防再灌注肺水肿和肺动脉高压（术后主要死因）预防再灌注肺水肿和肺动脉高压（术后主要死因）预防再灌注肺水肿：限制液体入量、提高胶体渗透压及加预防再灌注肺水肿：限制液体入量、提高胶体渗透压及加强利尿，同时进行呼吸道的管理强利尿，同时进行呼吸道的管理预防肺动脉高压充分镇静、过度通气及血管扩张剂的应用预防肺动脉高压充分镇静、过度通气及血管扩张剂的应用术后应进行抗凝治疗，手术当晚如无出血征象可给予肝素，术后应进行抗凝治疗，手术当晚如无出血征象可给予肝素，气管拔管后口服华法令，终身服用气管拔管后口服华法令，终身服用肺肺动动脉脉血血栓栓内内膜膜剥剥脱脱术术围术期处理围术期处理肺动脉栓塞的治疗33术前：肺动脉血栓内膜剥脱术围术期处理肺动脉栓塞的治疗33小小 结结危险分层危险分层 大块性肺栓塞大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞非大块性肺栓塞 次大块性肺栓塞次大块性肺栓塞 无明显血流动力学异常无明显血流动力学异常 （血流动力学异常、高危）（血流动力学异常、高危）中低危中低危 溶栓溶栓 机械治疗机械治疗 抗凝治疗为主抗凝治疗为主 机械治疗机械治疗 +抗凝抗凝 介入介入 外科外科 IVC IVC置入置入 IVC IVC置入置入 +支持支持肺动脉栓塞的治疗34小 结危险分层肺动脉栓塞的治疗34