烧伤补液及进展(行业培训)课件

烧伤补液及烧伤补液及进展进展1特选课堂烧伤补液及进展1特选课堂烧伤补液及液及进展展1.什么叫烧伤？什么叫烧伤？2.烧伤的种类烧伤的种类？3.烧伤的烧伤的面积？面积？4.烧伤的烧伤的深度？深度？5.烧伤的烧伤的分期？分期？6.烧伤的烧伤的并发症？并发症？7.烧伤的烧伤的治疗？治疗？8.烧伤的烧伤的注意事项？注意事项？1.为什么补液？为什么补液？2.补液原则？补液原则？3.注意事项？注意事项？1.开始时间开始时间2.发展历程发展历程3.目前现状目前现状4.那些人做过贡献那些人做过贡献2特选课堂烧伤补液及进展1.什么叫烧伤？1.为什么补液？1.开始时间21.1.什么叫烧伤？什么叫烧伤？由由于于热力力（火火焰焰、热液液、热蒸蒸汽汽、热金金属属）电流流、放放射射线、化化学学物物质作作用用于于人人体体所所引引起起的的组织损伤。烧伤不不仅是是皮皮肤肤损伤,还可可深深达达肌肌肉肉、骨骨骼骼,严重重者者能能引引起起一一系系列列全全身身变化化,如休克、感染等。如休克、感染等。3特选课堂1.什么叫烧伤？由于热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）电流、2.2.烧伤的种类烧伤的种类？1.1.热力力烧伤包括火焰包括火焰,蒸气、高温液体、金属蒸气、高温液体、金属等等2.2.对于化学于化学烧伤强酸、酸、强碱、磷等一系列化学物碱、磷等一系列化学物质接触接触导致。致。3.3.电烧伤4特选课堂2.烧伤的种类？1.热力烧伤4特选课堂3.3.烧伤的烧伤的面积？面积？手掌法:伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1%。中国新九分法:5特选课堂3.烧伤的面积？5特选课堂中国新九分法中国新九分法:6特选课堂中国新九分法:6特选课堂小儿面积估计小儿面积估计v头面面颈部面部面积9 9(12(12年年龄)v臀臀部部及及双双下下肢肢面面积4646(12(12年年龄)7特选课堂小儿面积估计7特选课堂（2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过）烧伤深度烧伤深度四度五分法四度五分法8特选课堂烧伤深度四度五分法8特选课堂一度烧伤一度烧伤 v称称红斑性斑性烧伤。v伤及表皮浅及表皮浅层,生生发层健在。健在。v局部局部发红,微微肿、灼痛、无水疱。、灼痛、无水疱。v3 37 7天内痊愈、脱天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。屑、不留瘢痕。9特选课堂一度烧伤 称红斑性烧伤。9特选课堂一度烧伤一度烧伤10特选课堂一度烧伤10特选课堂一度烧伤一度烧伤11特选课堂一度烧伤11特选课堂v水疱性水疱性烧伤。v伤及部分生及部分生发层或真皮乳或真皮乳头层。v伤区区红、肿、剧痛痛,水水疱疱,内内含含血血浆样黄黄色色液液体体,创基基鲜红、湿、湿润、渗出多。、渗出多。v无感染无感染1 12 2周愈合。周愈合。v其其上上皮皮再再生生依依靠靠残残留留的的生生发层或或毛毛囊囊上上皮皮细胞胞,愈愈合合后后短期内可短期内可见痕迹或色素沉着痕迹或色素沉着,但不留瘢痕。但不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤12特选课堂水疱性烧伤。浅二度烧伤12特选课堂浅二度烧伤浅二度烧伤13特选课堂浅二度烧伤13特选课堂浅二度浅二度烧伤14特选课堂浅二度烧伤14特选课堂浅二度烧伤浅二度烧伤15特选课堂浅二度烧伤15特选课堂v表皮、全部真皮乳表皮、全部真皮乳头层烧毁外外,真皮网状真皮网状层部分受累。部分受累。v创基白中透基白中透红,红白相白相间或可或可见细小栓塞的血管网。小栓塞的血管网。v创面渗出多、水面渗出多、水肿明明显,痛痛觉迟钝,拔毛拔毛试验微痛。微痛。v由残存的毛囊由残存的毛囊,汗腺上皮汗腺上皮细胞逐步生胞逐步生长使使创面上皮化。面上皮化。v3 34 4周愈合周愈合,可可遗留瘢痕增生及留瘢痕增生及挛缩畸形。畸形。深二度烧伤深二度烧伤16特选课堂表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。深二度烧伤1深二度烧伤深二度烧伤17特选课堂深二度烧伤17特选课堂深二度烧伤深二度烧伤18特选课堂深二度烧伤18特选课堂 焦痂性焦痂性烧伤,皮肤全皮肤全层甚至深甚至深层被被毁。v创面面形形成成焦焦痂痂 ,呈呈苍白白色色,黄黄白白色色、焦焦黄黄或或焦焦黑黑色。色。v焦痂上可焦痂上可见已栓塞的已栓塞的树枝状皮下静脉网。枝状皮下静脉网。v创面痛面痛觉消失消失,拔毛拔毛试验易拔出而不感疼痛。易拔出而不感疼痛。v伤后后2 24 4周周焦焦痂痂溶溶解解脱脱落落、形形成成肉肉芽芽创面面,面面积较大的多需植皮方可愈合。大的多需植皮方可愈合。v常常遗留瘢痕留瘢痕挛缩畸形。畸形。三度烧伤三度烧伤19特选课堂 焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。三度烧伤19特选课堂三度烧伤三度烧伤20特选课堂三度烧伤20特选课堂四度烧伤四度烧伤度度烧伤深深及及肌肌肉肉甚甚至至骨骨骼骼、内内脏器器官官等等,故故曾曾有有人人将将烧伤深深及及肌肌肉肉、骨骨骼骼或或内内脏器器官官者者定定为度度烧伤。早早期期,深深在在的的度度损伤往往往往被被烧损而而未未脱脱落落的的皮皮肤肤遮遮盖盖,临床床上上不不易易鉴别。由由于于皮皮肤肤及及其其附附件件全全部部被被毁,创面面已已无无上上皮皮再再生生的的来来源源,创面面修修复复必必须有有赖于于植植皮皮及及皮皮瓣瓣移移植植修修复复一一新新,严重者重者须行截肢行截肢术。21特选课堂四度烧伤度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等,故曾有人将烧伤22特选课堂22特选课堂烧伤深度判断注意事项烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同,皮肤厚度不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同,临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大,散热也慢,在一段时间内热力仍可持续渗透,使创面加深。依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤,伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素综合判断。23特选课堂烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同,皮肤厚度不一,同一条件烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类 严重严重程度程度 成成 人人 小小 儿儿总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积 总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积轻轻 10 10 0 0 5 5 0 0中中11113030 10 10 5 51515 5 5重重31315050 11 11202016162525 10 50 50 20 20 25 25 10 10 即使成人和小儿烧伤面积即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积未达到重度烧伤面积,但若有但若有下列情况之一者下列情况之一者,仍属重度烧伤仍属重度烧伤:1:1、全身情况较、全身情况较重或已有休克；重或已有休克；2 2、符合伤或中毒；、符合伤或中毒；3 3、中、重度吸入性、中、重度吸入性损伤；损伤；4 4、婴儿头面部烧伤超过、婴儿头面部烧伤超过5 5。24特选课堂烧伤严重程度分类 严重 5.5.烧伤的烧伤的分期？分期？1.体液渗出期:烧伤后,无论烧伤的深浅或面积的大小,伤后迅速发生的变化均为体液渗出。2.急性感染期:烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。3.修复期:此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。4.康复期:深二度及三创面愈合后,尤其是在易受压和摩擦活动部位,早期常会反复出现水疱,破溃后又会出现创面,如果处理不确当,可形成大片创面,可能要半年1年才能愈合。25特选课堂5.烧伤的分期？1.体液渗出期:烧伤后,无论烧伤的深浅或面烧伤的烧伤的并发症并发症1.1.休克休克2.2.脓毒症毒症3.3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭4.4.急性急性肾功能衰竭功能衰竭5.5.应激性激性溃疡和胃和胃扩张6.6.其他其他26特选课堂烧伤的并发症1.休克26特选课堂7.7.烧伤的烧伤的治疗？治疗？1.1.早期及早期及时补掖掖,迅速迅速纠正低血容休克正低血容休克,维持吸道通持吸道通畅2.2.使用有效抗生素使用有效抗生素,及及时有效地防治全身性感染有效地防治全身性感染:3.3.尽早切除深度尽早切除深度烧伤组织,用自、异体皮移植覆盖用自、异体皮移植覆盖,促促进创面修复面修复,减少感染来源减少感染来源:4.4.积极治极治疗严重吸人性重吸人性损伤,采取有效措施防止采取有效措施防止脏器功能障器功能障碍碍5.5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念施早期救治与功能恢复重建一体化理念,早期重早期重视心理、心理、外外观和功能的恢复。和功能的恢复。27特选课堂7.烧伤的治疗？1.早期及时补掖,迅速纠正低血容休克,维持吸8.8.烧伤的烧伤的注意事项？注意事项？1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作,缩短清创时间。减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激严格无菌操作技术,防止交叉感染。注意保温,室温保持在2830度。3.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。4.对于陷入创面的砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除的痕迹。5.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流:如水疱已污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。28特选课堂8.烧伤的注意事项？1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可1.1.为什么补液？为什么补液？烧烧伤伤后后毛毛细细血血管管（微微静静脉脉）通通透透性性增增强强,大大量量血血浆浆成成份份外外渗渗,血血细细胞胞的的破破坏坏,极易发生（烧伤性）低血容量性休克。极易发生（烧伤性）低血容量性休克。29特选课堂1.为什么补液？烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强,大量烧伤性低血容量性休克.特 点:有效循环容量减少（慢性、持续）有效循环容量减少（慢性、持续）心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低心排量减少心排量减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官功能障碍器官功能障碍30特选课堂烧伤性低血容量性休克.特 点:有效循环容量减少（慢性、体液渗出期的特点体液渗出期的特点即刻血浆样液体渗出到血管外即刻血浆样液体渗出到血管外2-32-3小时最为急剧小时最为急剧8 8小时达高峰小时达高峰4848小时停止小时停止31特选课堂体液渗出期的特点即刻血浆样液体渗出到血管外31特选课堂补液疗法补液疗法v补液液疗法法为防治休克的主要措施。防治休克的主要措施。v烧伤后后第第1 1个个2424小小时输液液量量:每每1 1烧伤面面积(、度度),),每每公公斤体重斤体重给予胶体和予胶体和电解解质溶液溶液1.5ml,1.5ml,另加基另加基础水份水份2000ml2000ml。v电解解质:胶体溶液比例胶体溶液比例为2:12:1。v伤情情严重者重者为1:11:1。v烧伤后后第第2 2个个2424小小时,电解解质溶溶液液和和胶胶体体液液为第第1 1个个2424小小时的的一半一半,水份仍水份仍为2000ml2000ml。32特选课堂补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。32特选课堂烧伤补液计算公式成人:烧伤面积(%)体重(kg)1.5(晶晶体体、胶胶体体)+20003000ml(基础水分)儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.8(晶晶体体、胶胶体体)+70100ml/kg(基础水分)婴 儿:烧 伤 面 积(%)体 重(kg)2(晶晶 体体、胶胶 体体)+100ml/kg(基础水分)33特选课堂烧伤补液计算公式成人:烧伤面积(%)体重(kg)1.5(烧伤补液原则烧伤补液原则先快后慢、先快后慢、先先盐后糖、后糖、先晶后胶先晶后胶 34特选课堂烧伤补液原则先快后慢、先盐后糖、先晶后胶 34特选课堂烧伤补液方法烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:第1个8小时输入晶胶体总量的一半第2-3个8小时均匀输入余下的晶胶体量烧伤后第2个24小时晶胶体输入量为第1个24小时晶胶体总量的一半烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半35特选课堂烧伤补液方法烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:35特选课堂烧伤补液的分类晶体:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氢钠、其它平衡盐溶液 胶体:全血、血浆、白蛋白、代血浆、淀粉类、右旋糖酐类、明胶类 水分:5%葡萄糖36特选课堂烧伤补液的分类晶体:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液伤后第一个伤后第一个24h24h 胶、晶体胶、晶体:成人成人:1.5ml/kg/1%BSA,:1.5ml/kg/1%BSA,婴幼儿婴幼儿:2ml kg/1%BSA,:2ml kg/1%BSA,儿童儿童:常用常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。胶胶:晶晶=1:1=1:1、1:2 1:2 或视情而定或视情而定 胶、晶总量胶、晶总量1/2,1/2,伤后伤后8h8h内补给。内补给。生理需要量（水分）生理需要量（水分）成人成人:2000-2500ml/kg/day:2000-2500ml/kg/day 儿童儿童:70-100ml/kg/day:70-100ml/kg/day 婴幼儿婴幼儿100-150ml/kg/day,100-150ml/kg/day,平均输给。平均输给。伤后第一个伤后第一个24h24h内的液体在前内的液体在前8 8个小时补充一半个小时补充一半,其余的其余的 在后在后1616个小时内补完。个小时内补完。37特选课堂伤后第一个24h37特选课堂伤后第二个伤后第二个24h24h胶、晶体胶、晶体:第一个第一个24h24h输入的胶、晶体量输入的胶、晶体量1/21/2（平稳度过的实际需要量（平稳度过的实际需要量,不是公式不是公式预算量）。预算量）。生理需要量生理需要量:同上。同上。提出血容量监测的指标体系提出血容量监测的指标体系,即即:主要指标主要指标:神志、尿量、神志、尿量、P P和和R R、末梢循环。、末梢循环。参考指标参考指标:BP:BP、CVPCVP、HctHct、电解质和生化。、电解质和生化。38特选课堂伤后第二个24h38特选课堂补液治疗的注意事项补液治疗的注意事项不不应应片片面面依依赖赖补补液液公公式式 应应遵遵循循“有有公公式式可可循循,不不唯唯公公式式而而行行”的基本原则的基本原则 补补液液时时机机越越早早越越好好 烧烧伤伤后后未未能能及及时时补补液液或或补补液液不不足足,是是当当前前存在较为突出的治疗失误之一存在较为突出的治疗失误之一避避免免补补液液过过多多 短短时时间间内内输输入入大大量量液液体体,造造成成心心脏脏前前负负荷荷过过重重,引引发发心心力力衰衰竭竭,脏脏器器组组织织水水肿肿影影响响氧氧的的代代谢谢,加加重重机机体体缺缺氧氧状况状况 不不能能单单纯纯依依靠靠补补液液复复苏苏 补补液液是是防防治治烧烧伤伤休休克克的的主主要要手手段段,但但并非唯一措施并非唯一措施,尤其是存有并发症时尤其是存有并发症时,单纯补液更难奏效单纯补液更难奏效 39特选课堂补液治疗的注意事项不应片面依赖补液公式 应遵循“有公式可循烧伤休克的辅助治疗烧伤休克的辅助治疗40特选课堂烧伤休克的辅助治疗40特选课堂维护呼吸功能维护呼吸功能保持呼吸道通畅,清除分泌物和异物面颈部深度烧伤宜尽早气管切开有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重障碍者及早使用机械通气气道粘膜水肿、支气管痉挛者,使用氨茶碱、地塞米松雾化吸入41特选课堂维护呼吸功能保持呼吸道通畅,清除分泌物和异物41特选课堂维护心脏功能维护心脏功能持续静滴小剂量多巴胺（510mg/Kg/min）,以增加心肌收缩力,降低周围血管阻力,扩张冠状血管和肾血管心率过快者可用洋地黄药物（0.4mg+5%GS500ml）,必要时4-6h重复一次有并发心力衰竭或肺水肿者,可用血管扩张剂（苯胺唑林0.1%稀释溶液缓滴）、利尿剂（速尿20-40mg静注）42特选课堂维护心脏功能持续静滴小剂量多巴胺（510mg/Kg/mi镇静止痛镇静止痛减轻应激反应,减少能量消耗,降低内啡肽浓度止痛药物:度冷丁、吗啡、曲马朵、布洛芬等冬眠药物:冬眠合剂1号43特选课堂镇静止痛减轻应激反应,减少能量消耗,降低内啡肽浓度43特选减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤 氧氧自自由由基基清清除除剂剂:维维生生素素C C 10g/d10g/d与与复复苏苏液液静静滴滴；维维生生素素E E 0.1g0.1g肌肌注注,8h,8h一一次次,连连续续1 1周周；别别嘌嘌呤呤0.1g0.1g口服口服,3/d,3/d,连续连续1 1周周。44特选课堂减轻氧自由基损伤 氧自由基清除剂:维生素C 10g/预防消化道出血预防消化道出血H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.4mg静滴,2/日山莨菪碱（抗胆碱能）解除肠系膜血管痉挛,20mg静滴,4小时一次,持续3 6天45特选课堂预防消化道出血H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.4mg静滴,2/烧伤补液的液的进展展46特选课堂烧伤补液的进展46特选课堂烧伤静脉补液方式的建立烧伤静脉补液方式的建立静静脉脉补补液液历历史史起起源源于于1717世世纪纪初初,英英国国医医生生Thomas Thomas LattaLatta发发现现用用盐盐水水治治疗疗疾疾病病。Thomas Thomas LattaLatta实实验验性性地地给给一一个个濒濒临临死死亡亡的的霍霍乱乱患患者者输输入入了了盐盐水水溶溶液液,取取得得了了成成功功。盐盐水水注注射射在在霍霍乱乱流流行行中中得得到到广广泛泛使使用用并并挽挽救救了了部部分分患患者者的的生生命命,这这开开创创了了静静脉脉输输液液治治疗疗。美美国国TommasoliTommasoli和和ParascandoloParascandolo医医生生采采用用生生理理盐盐水水治治疗疗烧烧伤伤。而而由由于于当当时时人人们们医医学学技技术术认认识识极极为为有有限限,对对微微生生物物学学、无无菌菌技技术术、溶溶液液渗渗透透压压及及致致热热原原等等认认识识几几乎乎为为零零,这这致致使使许许多多接接受受静静脉脉补补液液治治疗疗的的烧烧伤伤患患者者发发生生严严重重并并发发症症而而死死亡亡,故故烧烧伤伤静静脉脉补补液液的的治治疗疗手手段并未完全的开展。段并未完全的开展。47特选课堂烧伤静脉补液方式的建立静脉补液历史起源于17世纪初,英国医生19001900年年LandsteinerLandsteiner发 现 人人 类ABOABO血血型型,为输血血治治疗烧伤奠定了相奠定了相应基基础。48特选课堂1900年Landsteiner发现人类ABO血型,为输血治19211921年年耶耶鲁大大学学的的UnderhillUnderhill教教授授对NewNewHavendHavend的的RialtoRialto剧院院大大火火幸幸存存者者进行行研研究究,发现大大量量烧伤患患者者的的水水疱疱液液中中含含有有蛋蛋白白和和盐类复复合合体体,这和和血血浆成成分分相相似似。这一一研研究究间接接证实了了体体液液和和蛋蛋白白质的的丢失失才才是是产生生休休克克的的原原因因,他他同同时发现通通过静静脉脉输入入生生理理盐水水,能能补充充烧伤休克休克时大量大量丢失的血失的血浆1149特选课堂1921年耶鲁大学的Underhill教授对New Have19301930年年Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。在第二次世界大战中,广大的医务工作者通过静脉补液手段,挽救了部分烧伤患者的生命,但是由于对液体复苏的时机、补液速度以及补何种液体尚无统一的标准,所以治疗效果很不稳定。50特选课堂1930年Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展1831年苏格兰发生了霍乱流行,ThomasLatta实验性地给一个患者输入了盐水溶液,并挽救了这个患者的生命,盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用,开创了静脉补液的先河。1905年,Paul报道给腹腔大出血的伤员口服或者灌胃输入低温盐水能暂时维持循环功能。20世纪20年代,美国的Underhill医生开始尝试用静脉输入生理盐水的方法对大面积烧伤患者进行液体复苏。20世纪50年代初Evans的公式中指明其电解质部分用生理盐水代替,但是他同时也提到在晶体液中需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。生理盐水中的钠离子为154mmolL,可视为与细胞外液相近,而氯离子远超出细胞外液中的浓度；生理盐水的pH为60,不含碳酸氢根,缺乏钾与钙,故电解质部分完全用生理盐水补充可出现例如高氯血症、酸中毒加重等问题。51特选课堂烧伤补液成分的发展1831年苏格兰发生了霍乱流行,Thoma烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐溶液作为主要电解质溶液,而目前使用的平衡液为乳酸林格氏液(pH=65),电解质浓度与细胞外液相近,但这种液体含乳酸根过高,易导致乳酸堆积。同时有学者认为当利用大量的乳酸林格式液电解质进行液体复苏时,可能会引起低钠血症,目前联合输注乳酸钠纳林格氏液和血浆防治烧伤休克作为普遍应用的液体复苏手段2。52特选课堂烧伤补液成分的发展1968年提出的Parkland公式提倡使烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展目前常规应用等渗盐溶液进行烧伤后液体复苏,而大量输注等渗盐溶液易加重患者全身水肿状况,激活白细胞和诱发全身性的炎症反应。而高渗盐溶液能较好地维持渗透压,对机体细胞免疫功能的影响也相对较小。应用高渗盐溶液可较快恢复血浆容量,降低组织水肿,减少并发症,目前高渗乳酸盐溶液已经被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏3-553特选课堂烧伤补液成分的发展目前常规应用等渗盐溶液进行烧伤后液体复苏,胶体液的发展胶体液的发展最早应用于烧伤休克期液体复苏的胶体液是全血,早在20世纪3O年代,就有医生开始尝试将全血应用于烧伤患者的救治。随后,研究证实,烧伤渗出液主要成分与血浆类似；从此,血浆逐步广泛应用于烧伤后液体复苏,而目前血浆依然是烧伤后液体复苏的胶体液的首选6。鉴于冻干血浆已在临床上被禁止使用,而新鲜血浆来源困难,且不利于长时间保存和远距离的运输,同时还有传播肝炎和艾滋病等传染病之忧。1940年临床开始应用白蛋白制剂并应用于烧伤后液体复苏。大面积烧伤患者休克期液体复苏的胶体需要量大,全血、血浆和白蛋白常出现供应不足的现象,在出现成批的严重烧伤患者时,这一现象尤为严重7因此,血浆代用品就应运而生,右旋糖酐就是常用的血浆扩容剂之一,它是系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物,为血容量扩充药,有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用,能阻止红细胞及血小板聚集,降低血液粘滞性,从而有改善微循环的作用,是目前最佳的血浆代用品之一54特选课堂胶体液的发展最早应用于烧伤休克期液体复苏的胶体液是全血,早在高分子右旋糖酐有封闭网状内皮系统作用,易渗至组织间隙造成水肿吸收延迟,故不宜多用。临床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量约为7万左右),但每天用量不宜超过1000mL。低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖醉(分子量1万左右)不仅能维持循环血量,还兼有减低血粘度、解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。琥珀酰明胶(分子量250,pH=7403,渗透浓度274mmolL)是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,具有与血浆相似的合生理要求的等渗透压和酸碱度,其胶体渗透压与人体白蛋白相当(血容效应相当于445的白蛋白溶液),生物半衰期约4h,能较好地维持血容量。输入后能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力明显增加,改善缺氧状况。且安全性能好,不影响凝血系统,无器官蓄积,无器官毒性,血管耐受性好,也不担心血液传播性传染病。羟乙基淀粉是新一代人工胶体,是血浆的另一种替代品,其静脉输入到血管后不会轻易渗出,可有效增加血浆渗透压,抑制血管内液体向组织液的外渗,有效提升循环血量,改善组织间隙水肿情况,改善氧合作用,避免组织脏器缺氧、缺血性损伤,有效恢复血流动力。虽然羟乙基淀粉不能完全的替代血浆,但是已广泛应用在烧伤休克期液体复苏治疗55特选课堂高分子右旋糖酐有封闭网状内皮系统作用,易渗至组织间隙造成水肿烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展早期应用于烧伤休克检测指标主要是一些直观且相对简单的指标如患者的精神状态、末梢循环状况(四肢温度和足背动脉搏动状况)、口渴、血压、心率和尿量。20世纪50年代,Evans把尿量作为大面积烧伤患者补液的主要监测指标,它已经成为烧伤休克复苏效果判断的最简单和可靠的指标之一。56特选课堂烧伤监测指标的发展早期应用于烧伤休克检测指标主要是一些直观且烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展1970年,SwanHJC和GanzW推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮右心和肺动脉的SwanGanz导管,用以检测烧伤患者血流动力学的状态,包括中心静脉压、肺毛细血管楔压和心输出量等,血流动力学监测是目前最常使用的指导休克液体复苏的指标。脉波轮廓温度稀释连续心排出量测量(PICCO)技术,它通过放置动脉导管和中心静脉导管,采用热稀释法获得连续CO,可间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和肺水含量的变化,是目前常用的烧伤后复苏监测手段之一。与SwanGanz漂浮导管比较,PICCO技术反映的参数较全面,而且能连续反映血流动力学变化；虽然是有创操作,但由于无需使用右心导管,安全性有所提高8。近年来,随着休克监测手段的完善,氧供、氧耗和血氧饱和度等指标也逐步开始应用于休克复苏监测的应用,使严重烧伤抗休克液体复苏更趋合理,休克期度过亦更加平稳9-10。57特选课堂烧伤监测指标的发展1970年,Swan HJC和Ganz烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展乳酸水平和危重病之间存在着良好的相关关系,能反映低灌注和休克的严重程度目前也应用于烧伤休克复苏的评估；碱缺失是表明液体复苏后组织灌注不足程度与持续时间的一种方便而敏感的测定方法,其正常值目前也作为烧伤休克复苏的终极目标11-12。胃黏膜是在休克时首先受影响,复苏后最后恢复组织灌注的部位,胃黏膜内pH值可用来反映总的内脏血管床的灌注情况,pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及组织缺氧,目前胃黏膜的pH值也作为烧伤休克复苏的监测指标之一1358特选课堂烧伤监测指标的发展乳酸水平和危重病之间存在着良好的相关关系,烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1944年,Lund和Browder通过对大量严重烧伤患者的体表面积进行统计学分析,归纳总结建立了简易的烧伤体表面积计算公式即LundBrowder图表法,为通过烧伤体表面积估算烧伤补液量奠定了基础。1946年,Moore等通过对美国波士顿夜总会火灾事故的烧伤伤员进行回顾性研究提出了通过烧伤体表面积来估算补液量的简单公式。此公式结束了烧伤休克期补液的无序状态。这一公式有明显的局限性,因为单纯按照烧伤体表面积估算休克期补液量是不科学的,因为烧伤后的液体丢失量与患者本身的体重有一定的相关性。59特选课堂烧伤补液公式的发展1944年,Lund和Browder 通过烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展2O世 纪 50年 代 初,Evans创 立 了 Evans公 式,即 2X1 TBSAkg+2000mL,胶体和晶体的比例是1:1。在最初8h内注入总输液量的1/2,剩余的1/2在伤后16h内陆续均匀输入；而伤后第2个24h,则按照第1个24h液体补给总量的1/2输入,另加水分2000mL,同时该公式规定当烧伤患者的总烧伤体表面积超过50时,仍按50计算14。Evarts公式是人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑式公式,其奠定了烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比；(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体；(3)烧伤后第1个8h应补充24h补液量的一半；(4)尿量是液体复苏效果的一个良好的监测指标。Evans公式对世界各国烧伤休克期复苏影响很大,目前临床所用的含有晶体与胶体的公式都是基于Evans公式改良而来的。60特选课堂烧伤补液公式的发展2O世纪50年代初,Evans创立了Eva烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1953年,美军Brooke医学中心创立了Brooke公式,即每2X1TBSAXkg+2000mL,晶体和胶体的比例是3:1,另加水分2000mL。面积超过50者按50面积计算。伤后第2个24h的补液量,胶体和电解质溶液按第1个24h实际补给量的1/2补给,另加水分2000mL。此公式补液总量跟Evans公式类似,但将晶体液改为乳酸林格氏液,避免了因单纯补充生理盐水导致的高氯血症；同时该公式将晶体和胶体的比例改为3:1,减少了血浆的使用量,这在成批烧伤患者多发及没有适合的血浆替代物的年代显得尤为重要。1968年Baxter于提出Parkland公式,公式的具体内容为:烧伤后的第1个24h以4mL/kglTBSA输人乳酸林格液,伤后第2个24h按照0.30.5mL/kg1TBSA补充血浆,并适量补充含5葡萄糖溶液15-16。Parkland公式将第1个24h应静脉输入的胶体液用相应的林格氏液替代,而第2个24h输入仅相当于Evens公式3050的胶体液。故Parkland公式适用于血浆等胶体供应困难的地区,适用于成批伤员或野战条件下危重烧伤患者的救治。但是其输液量大,增加组织水肿,对负荷耐受性差的患者易促发心肺并发症17。61特选课堂烧伤补液公式的发展1953年,美军Brooke医学中心创立了烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1971年,中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式:即烧伤后第1个24h的总补液量为1.5mL/kg1TBSAmL+水分2000mL,其中胶体和晶体溶液的比例为1:2,伤情严重者可增加至1:1。在伤后68h内输入总输液量的1/2,后16h均匀输入剩余的1/2液体。在烧伤后第2个24h,晶体液和胶体液均为第1个24h的1/2,水分仍为2000mL。中国复苏公式将胶体与晶体的比例控制为1:2,同时在严重烧伤患者时,可提高比例至1:1,这个复苏公式同时兼顾电解质与胶体,既不易出现液体输入不均衡,也不致出现严重水肿,此公式从1974年建立就一直为国内广大烧伤单位沿用至今,目前仍是国内最常适用的补液的公式之一。1974年美国Monaf提出高张盐公式,按照3mL/kg1TBSA补充高张盐溶液(含钠250mmol/L、氯150mmol/L、乳酸100mmolL)。第1个24h输入总液量的2/3,第2个24h补给余下的1/3。此公式的突出特点比Parkland公式节省液体1/3,故可以减轻液体负荷,适用于心肺负担较重的患者,但因其造成的输入的高渗的液体,故易引起高渗性过度脱水乃至昏迷。62特选课堂烧伤补液公式的发展1971年,中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1994年在巴黎召开的第9届国际烧伤会议上,与会专家对伤后早期输注胶体溶液与否进行了激烈辩论,与会专家绝大部分主张伤后早期应输胶体溶液。2002年,解放军304医院提出的烧伤补液公是在借鉴电解质与胶体同时并举的经验基础上,利用SwanGanz导管监测血流动力学,根据维持血流动力学各指标正常时所累计的电解质、胶体及水分的输人总量总结出输液公式,即伤后第1个24h按照1.8mL/kg1TBSA量补充液体,胶体和晶体溶液的比例为1:1,另补充水分3000mL；第2个24h则按照1.4mL/kg1TBSA的总量补充液体,胶体和晶体溶液的比例仍为1:1,水分同前18。2005年第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24 h补液量(mL)=2.6mL/kg1TBSA+水分2000mL,胶体与晶体之比为1:1；入院后2h内将伤后第1个24h液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2个24h补液量(mL)=1mL/kg1TBSA+水分2000mL,胶体与电解质之比为1:1。63特选课堂烧伤补液公式的发展1994年在巴黎召开的第9届国际烧伤会议上展望展望未来的烧伤后补液有望在以下几个方面取得突破性进展：(1)个性化补液开展；(2)烧伤休克期的分子机制进一步明确；(3)更完善的补液制剂如高张盐等；(4)新型细胞保护制剂的应用，以纠正细胞氧利用障碍，阻止血管通透性增加和反应性下降。64特选课堂展望未来的烧伤后补液有望在以下几个方面取得突破性进展：(1)65特选课堂谢谢65特选课堂ParklandParkland公式公式为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个24h补液量乳酸钠林格液,4ml体重（kg）、度烧伤面积（%）。烧伤后第1个8h内补充总估计量的半量,第2和第3个8h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L,相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分,故不需要再补充基础水分。烧伤后第2个24h补液量包括血浆0.30.5ml体重（kg）烧伤面积（%）和（或）白蛋白1g/体重（kg）,其余为5%葡萄糖液,不补充电解质溶液。66特选课堂Parkland公式为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个24LundBrowderLundBrowder图表法图表法67特选课堂LundBrowder图表法67特选课堂BrookeBrooke公式公式烧伤后第1个24h补液量为胶体液（ml）+乳酸钠林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基础水分）。胶 体 液（ml）=、度 烧 伤 面 积（%）体 重（kg）0.5。乳酸钠林格液（ml）=、度烧伤面积（%）体重（kg）1.5计算所得总补液量的半数在烧伤第1个8h内补给,第2个和第3个8h各补充其总量的1/4。烧伤伤后第2个24h补液量:除基础水分量不变外,胶体液和乳酸钠林格液按第1个24h实际补充量的半量补给。68特选课堂Brooke公式 烧伤后第1个24h补液量为胶体液（ml参考文献参考文献1胡森,盛志勇口服补液-战争或突发事故及灾害时救治烧伤休克的液体复苏途径J解放军医学杂志,2008,33:6356362吴志宏,张茂其,顾耀辉,等烧伤早期液体复苏患者水和电解质平衡状况分析J中国临床医学,2004,11(2):2332353杨宗城改善早期补液方式减轻烧伤后早期内脏损害J中华烧伤杂志2005,21(3):1621644MooreFD,PeacockWC,BlakelyE,eta1TheAnemiaofThermalBurnsJAnnSurg,1946,124(5):8118395BelbaMK,PetrelaEY,BelbaGPComparisonofhypertonicvsisotonicfluidsduringresuscitationofseverelyburnedpatientsJAmJEmergMed,2009,27(9):109110966BenDF,MaB,ChenXL,eta1Burninjuriescausedbyshipfire:a12一yearstudyinShanghaiJBurns,2010,36(4):5765807CartottoR,CallumJAreviewoftheuseofhumanalbuotmininbumpatientsJJBurnCareRes,2012,33(6):70271769特选课堂参考文献1胡森,盛志勇口服补液-战争或突发事故及灾害时参考文献参考文献8AboelattaY,AbdelsalamAVolumeOverloadofFluidResuscitationinAcutelyBurnedPatientsUsingTranspulmonaryThermodilutionTechniqueJJBurnCareRes,2012,Epubaheadofprint9KobayashiL,CostantiniTW,CoimbraRHypovolemicshockresuscitationJSurgClinNorthAm,2012,92(6):1403142310GattaA,VerardoA,BolognesiMHypoalbuminemiaJInternEmergMed,2012,7(Suppl3):$19319911RexSBuminjuriesJCurtOpinCritCare,2012,18(6):67167612BakerTA,DavisCS,BachHHt,eta1Ubiquitinandstromalcellderivedfactor-1alphainbronchoalveolarlavagefluidafterburnandinhalationinjuryJJBurnCareRes,2012,33(1):576413AndelD,KamolzLP,RokaJ,eta1Basedeficitandlactare:earlypredictorsofmorbidityandmortalityinpatientswithburnsJBurns,2007,33(8):97397814YanH,PengX,HuangY,eta1Effectsofearlyenteralargininesupplementati0nonresuscitationofsevereburnpatientsJBurns,2007,33(2):17918415闰柏刚,杨宗城,黄跃生,等延迟快速复苏对烧伤休克循环影响的临床研究J中华烧伤杂志,2001,17(5):26626970特选课堂参考文献8Aboelatta Y,Abdelsalam 16LundCC,BrowderNCTheestimationofareasofbumsJSurgGynecolObstet,1944,79:35235817BaxterCR,ShiresTPhysiologicalresponsetoerystalloidresuscitationofsevereburnsJAnnNYAeadSci,1968,150(3):87489418BenickeM,PerbixW,LeferingR,eta1NewmultifactorialburnresuscitationformulaofferssuperiorpredictivereliabilityincomparisontoestablishedalgorithmsJBurns,2009,35(1):303519DiopNdoyeM,BodjonaJP,DioufE,eta1ManagementofthermalsevereburnsinchildreninLeDantecUniversityTeachingHospitaljDakarMed,2005,50(3):19419724郭振荣,盛志勇,柴家科,等烧伤休克防治措施的改进J感染、炎症、修复,2002,3(4):19519871特选课堂16Lund CC,Browder NCThe est