炎症性肠病的药物治疗课件

炎症性肠病Inflammatory bowel disease(IBD)1消化系统疾病的药物治疗炎症性肠病Inflammatory bowel diseas炎症性肠病Inflammatory bowel disease:一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性病变，主要包括：溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis,UC)克罗恩病（Crohns disease)炎症性肠病Inflammatory bowel diseas2炎症性肠病的药物治疗课件3溃结和克罗恩病的异同点不同点不同点溃结溃结克罗恩病克罗恩病发病部位发病部位结肠，尤其是结肠，尤其是直肠、直肠、乙状结肠乙状结肠全消化道，尤其是全消化道，尤其是回肠末端、回肠末端、大肠大肠病变深度病变深度局限于粘膜表层局限于粘膜表层累及肠壁全层累及肠壁全层病变特点病变特点弥漫、连续弥漫、连续阶段性，鹅卵石样阶段性，鹅卵石样临床表现临床表现腹痛、腹泻、粘液腹痛、腹泻、粘液脓血便脓血便腹痛、腹泻、瘘管、肠梗阻、腹痛、腹泻、瘘管、肠梗阻、不同程度全身症状不同程度全身症状相同点相同点发病地域、流行病学相同；都有慢性、自发性、发病地域、流行病学相同；都有慢性、自发性、间歇发作病程；二者间歇发作病程；二者5-10%5-10%重叠；病因、治疗基本重叠；病因、治疗基本相同相同溃结和克罗恩病的异同点不同点溃结克罗恩病发病部位结肠，尤其是4炎症性肠病的药物治疗课件5病因及发病机制1.免疫反应常并发自身免疫病；免疫抑制剂有效60-85%患者自身抗体阳性：抗结肠上皮细胞抗体、抗中性粒细胞质抗体（ANCA）等细菌产物慢性刺激粘膜免疫系统，致粘膜屏障缺陷，内毒素易吸收，局部炎症细胞浸润，细胞因子释放，炎症介质和抗炎症介质失衡食物过敏可能是加重因素病因及发病机制1.免疫反应62.感染：至今未发现特异的、单纯的微生物感染因子与炎性肠病的恒定或直接因果关系有关但不确定的病原体：副结核杆菌、麻疹病毒、李斯特菌等菌群失调可能参与了炎性肠病的发病：细菌及产物诱导肠粘膜免疫功能失衡2.感染：7 3.遗传因素一级亲属患病率显著高于普通人群家族中多个成员患病同卵双胎同患病：UC 20%，克罗恩病50%发病率差异：白黑黄；犹太人非犹太人发现了相关基因：16、5、10号染色体上分别发现CARD15/NOD2基因，OCTN基因，GLD5基因与炎性肠病有关 3.遗传因素84.环境因素：高糖饮食、人造奶油、长期服用泻药等可能参与致病；吸烟使克罗恩病恶化，减轻UC5.精神因素：仅为加重因素。精神障碍相关的自主神经功能失调可引发消化道功能亢进，平滑肌痉挛，血管收缩，组织缺血，毛细血管通透性增加而致炎症和溃疡4.环境因素：高糖饮食、人造奶油、长期服用泻药等可能参与致9临床表现（一）症状和体征1.消化系统表现：腹泻：70-90%患者；2-4次/d或10次/d腹痛：50-90%患者；隐痛/阵发绞痛，便后缓解腹部包块：1/3克罗恩病瘘管形成：克罗恩病的特征表现其他：恶心、呕吐、乏力、纳差、腹胀等临床表现（一）症状和体征102.全身表现发热：1/3，中低度，间歇性；重者高热营养及代谢障碍：减重、生长迟缓、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血2.全身表现113.肠外表现骨、关节病变：最常见的肠外表现；关节炎、强直性脊柱炎、骶髋关节炎等皮肤和粘膜：坏疽性脓皮病、结节性红斑、鹅口疮，口腔的阿弗他溃疡、牙龈炎、口面部肉芽肿病、肉芽肿性腮腺炎等循环系统：血栓形成及血栓栓塞性病变，心肌炎、心内膜炎等其他：胰腺炎、肾小球肾炎、桥本病、运动神经元疾病等3.肠外表现12（二）分型：v根据病变范围，根据病变范围，UCUC可分为可分为：直肠炎、直肠乙状：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、左半/右半结肠炎、全结肠炎右半结肠炎、全结肠炎v根据病情活动性分为根据病情活动性分为：v初发性初发性：首次发病：首次发病v急性暴发性急性暴发性：起病急骤、腹部和全身表现严重，：起病急骤、腹部和全身表现严重，易发生大出血和其他并发症易发生大出血和其他并发症v慢性复发性慢性复发性：最常见。病变范围小，症状轻，常：最常见。病变范围小，症状轻，常反复发作，但有缓解期反复发作，但有缓解期v慢性持续性慢性持续性：范围广，持续半年以上：范围广，持续半年以上（二）分型：根据病变范围，UC可分为：直肠炎、直肠乙状结肠炎13v根据病情轻重UC 分：临床表现临床表现轻度轻度重度重度腹泻腹泻466次次/d/d腹痛腹痛无或轻无或轻重重血便血便少或无少或无肉眼可见肉眼可见体温体温一般正常一般正常3838以上以上血沉血沉(mm/h)(mm/h)303030白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)35353080807070病变范围病变范围直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠 全结肠全结肠根据病情轻重UC 分：临床表现轻度重度腹泻6次/14克罗恩病分型轻度：有症状但无发热、失水、腹痛压痛或并发症者中度：发热、消瘦、腹痛及压痛但无反跳痛，有间歇恶心、呕吐但无肠梗阻或明显贫血者重度：有明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症克罗恩病分型轻度：有症状但无发热、失水、腹痛压痛或并发症者15（三）并发症中毒性巨结肠癌变出血肠梗阻肠穿孔漏管多见于多见于UCUC多见于克罗恩病多见于克罗恩病（三）并发症中毒性巨结肠多见于UC多见于克罗恩病16治疗原则（一）一般治疗原则休息：急性发作或重症均应卧床对症治疗：补充营养、维生素、水和电解质；纠正低蛋白血症；止泻；解痉止痛；输血；镇静剂等；禁忌牛奶和乳制品治疗原则（一）一般治疗原则17（二）药物治疗原则制订个体化给药方案：治疗前的病情综合评估：范围、部位、病程、严重程度、全身情况等，根据评估结果制订个体化给药法案调节免疫、阻断炎症治疗目的：控制急性发作，缓解消除症状，预防复发和并发症的发生，改善患者的生活质量等（二）药物治疗原则18THANK YOUSUCCESS2024/6/2919可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/111药物治疗（一）治疗机制：1.氨基水杨酸制剂：硫氮磺吡啶（sulfasalazine,SASP)：=5-ASA+磺胺吡啶；前者抗炎，后者致ADR（如胃肠道症状和血白细胞减少，皮疹等）具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，从而减轻炎症。5-ASA：机 制 与 SASP相 同；新 剂 型(美 沙 拉 嗪mesalazine,奥 沙 拉 嗪 olsalazine,巴 柳 氮balsalazide)副作用更少药物治疗（一）治疗机制：20炎症性肠病-氨基水杨酸制剂5-ASA缓释剂：5-5-ASAASA口服后容易吸收，到达结肠的浓度不高口服后容易吸收，到达结肠的浓度不高目前多种目前多种5-ASA新制剂，即新制剂，即5-ASA的各种控释、缓释制剂、的各种控释、缓释制剂、pHpH依赖制剂以各种载体取代磺胺的制剂，都是为了加强依赖制剂以各种载体取代磺胺的制剂，都是为了加强局部抗炎效果、减少副作用。局部抗炎效果、减少副作用。v常用制剂有：常用制剂有：美沙拉嗪美沙拉嗪：丙烯酸树酯膜包裹的：丙烯酸树酯膜包裹的5-5-ASAASA微粒压片，在微粒压片，在66时溶解，使时溶解，使5-5-ASAASA在末端回肠及结肠中缓慢释放，在末端回肠及结肠中缓慢释放，800800相当于相当于SASP SASP 1.51.52.02.0；Pentasa(Pentasa(颇得斯安颇得斯安)：系：系5-5-ASAASA微颗粒，包以半渗透性微颗粒，包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳(每日每日3 3次，每次次，每次0.50.5g)g)，是另一种缓慢释放形式的是另一种缓慢释放形式的5-5-ASAASA，1.51.5相当于相当于SASP SASP 3 3。炎症性肠病-氨基水杨酸制剂5-ASA缓释剂：常用制剂有：21炎症性肠病-氨基水杨酸制剂 奥柳氮(Olsalazine)：其结构中由重氮键取代磺胺吡啶，并结合两分子5-ASA，药物到达结肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分解出5-ASA，因此，该药在结肠中产生很高浓度的5-ASA，疗效确切；巴柳氮(Balsalazide)将5-ASA以重氮基连接在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5-ASA化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-ASA。肠炎复(salofalk)：5-ASA和碳酸钠、甘油混合成片，外包树脂(Eudragit-L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制剂Acacol之间；750相当于1.52.0，也是5-缓释剂。Acacol：5-ASA包以树脂(Eudragit-S)。炎症性肠病-氨基水杨酸制剂 奥柳氮(Olsalaz222.肾上腺皮质激素（GCS）机制：非特异性抗炎和抑制免疫适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者，尤其对重症和爆发性UC和克罗恩病严重活动前首选，尤其新剂型布地奈德不良反应：类肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发加重感染/溃疡、精神行为异常、骨质疏松等2.肾上腺皮质激素（GCS）233.免疫抑制剂硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素新药他克莫司(tacrolimus)：抑制T细胞反应，阻断巨噬细胞与T细胞间的相互作用，使Th细胞对IL-1的刺激失去应答，从而丧失产生IL-2的能力适应症：主用于克罗恩病；也用于顽固性溃结特点：起效慢，毒性大；最主要的副作用是骨髓抑制；需要定期查血常规和肝功能3.免疫抑制剂244.抗菌药物：不能单独用于炎性肠病主要用于重症或有中毒性巨结肠的UC或克罗恩病有肛周或结肠病变者甲硝唑最常用；氨基糖苷类、三代头孢菌素类、喹诺酮类可选用4.抗菌药物：255.微生态制剂：菌群失调和肠腔内抗原刺激是炎性肠病触发和复发的重要原因恢复正常菌群，下调免疫反应，可到达控制肠道炎症及维持缓解的目的我国批准的有益菌：乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌、枯草杆菌、肠球菌等。5.微生态制剂：我国批准的有益菌：乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链266.生物制剂：Infliximab：重组人鼠嵌合抗TNF-单抗，用于常规治疗无效的慢性活动性克罗恩病和活动性瘘管形成的中重度克罗恩病CDP571：重组人源化TNF-单抗，研究中Natalizumab：重组IgG4人源性单抗，阻止白细胞的集聚和黏附，抑白细胞游出。干扰素-：对激素难治性活动性UC可能有效6.生物制剂：277.中药治疗：活动期：清热、解毒剂白头翁汤、葛根荃连汤、香连丸加减缓解期：健脾益胃参荃白术散、归茂六君子汤加减常用灌肠中药制剂：锡类散、冰硼散等7.中药治疗：28（二）治疗药物选用1.溃疡性结肠炎的治疗（1）诱导缓解轻中度:SASP/5-ASA口服或灌肠磺胺过敏或磺胺过敏或SASPSASP毒副作用：毒副作用：选选5-ASA5-ASA疗效不佳疗效不佳：改口服改口服GCSGCS左左半半结结肠肠炎炎：5-ASA5-ASA栓栓或或SASPSASP保保留留灌灌肠肠，无无效效改改GCS+-GCS+-甲甲硝硝唑唑保保留留灌灌肠肠；可可加加用用中中药药；疗疗程程15d15d，可可重重复复；坚坚持持0.5-0.5-1y1y复发率低复发率低广泛性广泛性UCUC：可一开始即口服激素可一开始即口服激素（二）治疗药物选用1.溃疡性结肠炎的治疗29重度UC：支支持持疗疗法法：补补充充液液体体和和电电介介质质，必必要要时时皮皮下下注注射射肝肝素素防防栓栓塞，停用抗胆碱能、止泻、塞，停用抗胆碱能、止泻、NSAIDsNSAIDs和阿片类药和阿片类药大剂量大剂量GCSGCS：先静脉后口服，控制症状后减量维持半年先静脉后口服，控制症状后减量维持半年免疫抑制剂：免疫抑制剂：无效或激素依赖者无效或激素依赖者抗抗菌菌药药：合合并并高高热热、腹腹膜膜征征或或中中毒毒性性巨巨结结肠肠者者，加加用用三三代代头孢菌素和甲硝唑头孢菌素和甲硝唑手手术术：3d3d大大量量GCSGCS无无效效的的中中毒毒性性巨巨结结肠肠或或7-107-10治治疗疗无无效效的的爆爆发性结肠炎及并发症发性结肠炎及并发症重度UC：30(2)(2)维持缓解维持缓解v适适应应症症：除除初初次次轻轻度度发发作作或或病病变变局局限限，且且经经初初始始治治疗疗获获得得完完全全缓缓解解者者外外的的所所有有患者患者vSASP/5ASA SASP/5ASA 半量维持至少半量维持至少1y 1y(2)维持缓解312.克罗恩病的治疗轻轻中中度度:SASP/5-ASASASP/5-ASA，甲甲硝硝唑唑，环环丙沙星丙沙星重重度度:营营养养支支持持治治疗疗；GCSGCS，免免疫疫抑制剂抑制剂活动期治疗活动期治疗并发症：手术并发症：手术维持治疗维持治疗5-ASA+5-ASA+免疫抑制剂免疫抑制剂 维持剂量减半维持剂量减半2.克罗恩病的治疗轻中度:SASP/5-ASA，甲硝唑，32（三）特殊患者用药老年人：慎重选用GCS和免疫抑制剂儿童：无特异孕妇：尽量避免疾病活动期受孕尽量避免疾病活动期受孕一般诊治措施均适宜妊娠患者一般诊治措施均适宜妊娠患者尽量少接触射线和免疫抑制剂尽量少接触射线和免疫抑制剂哺乳妇女：无特异（三）特殊患者用药老年人：慎重选用GCS和免疫抑制剂33炎症性肠病的药物治疗课件34思考题1.溃疡性结肠炎的治疗药物有哪些？其机制是什么？2.溃疡性结肠炎的维持治疗方案？3.简述克罗恩病的药物治疗方案。思考题溃疡性结肠炎的治疗药物有哪些？其机制是什么？35谢谢！谢谢！36p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写37Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You38