滋养细胞疾病病人的护理ppt课件

第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 病人的护理病人的护理大连医科大学大连医科大学张新宇张新宇2008.10滋养细胞疾病病人的护理1第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理大连医科大学第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理l妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease)是一组来源于是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞胎盘绒毛滋养细胞的疾病。的疾病。l葡萄胎葡萄胎主要包括主要包括侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌【概念】概念】*滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病【概念】*滋养细胞疾病病人的护理2第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养妊娠滋养细胞疾病胞疾病l分类分类l葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病分类妊娠滋养细胞肿瘤滋养细胞疾病病人的护理3第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第一节第一节 良性滋养细胞疾病良性滋养细胞疾病滋养细胞疾病病人的护理第一节良性滋养细胞疾病滋养细胞疾病病人的护理4第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎葡萄胎*hydatidiform mole,HMl组成胎盘的绒毛滋养细组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄间相连成串，形如葡萄而得名。而得名。l滋养细胞的滋养细胞的良性良性病变病变l分为完全性分为完全性/部分性部分性【概念】概念】滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎*hydatidiformmole,HM组成5第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 滋养细胞呈不同程度滋养细胞呈不同程度增生增生 绒毛间质水肿呈水泡样绒毛间质水肿呈水泡样 间质血管减少或消失间质血管减少或消失【病理】病理】*滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞呈不同程度增生绒毛间质水肿呈水泡样间质血6第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.停经后阴道流血：停经后阴道流血：停经后停经后1212个月，阴道流血个月，阴道流血量少量少 多，反复出现多，反复出现可伴水泡样物排出可伴水泡样物排出2.子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软3.妊娠呕吐及妊高征表现妊娠呕吐及妊高征表现4.卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿5.腹痛腹痛【临床表现】临床表现】*滋养细胞疾病病人的护理1.停经后阴道流血：停经后12个月，阴道流血量7第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 一旦确诊，迅速一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物。排空子宫腔内容物。一般一次清宫很一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸难吸净，一周后再次吸宫。宫。【处理原则】处理原则】滋养细胞疾病病人的护理一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物。【处理原则】8第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理2身心状况身心状况3诊断性检查诊断性检查*妇科检查妇科检查HCGHCG测定测定：持续异常增高：持续异常增高B B超超：确诊的主要辅助方法：确诊的主要辅助方法【护理评估护理评估】1 1病史病史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物。娠反应，阴道流血，水泡状物。滋养细胞疾病病人的护理2身心状况3诊断性检查*妇科检查HCG测定：持续异常9第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息知识缺乏：缺乏有关疾病的信息恐惧：与接受清宫术有关恐惧：与接受清宫术有关【护理诊断】护理诊断】【预期目标预期目标】1.病人能接受葡萄胎流产的结局病人能接受葡萄胎流产的结局2.病人能陈述随访的重要性及具体配合方法病人能陈述随访的重要性及具体配合方法滋养细胞疾病病人的护理知识缺乏：缺乏有关疾病的信息恐惧：与接受清宫术10第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理2.严密观察病情严密观察病情：阴道流血，生命体征，阴道流血，生命体征，HCG 1.心理护理：心理护理：评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情【护理措施护理措施】刮宫术前刮宫术前 配血、开放静脉配血、开放静脉 术中术中 观察病人反应观察病人反应 术后术后 刮出物送检、会阴部护理刮出物送检、会阴部护理3.配合治疗配合治疗滋养细胞疾病病人的护理2.严密观察病情：阴道流血，生命体征，HCG11第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理4.健康教育健康教育*l营养、休息、预防感染营养、休息、预防感染l刮宫术后刮宫术后1月月禁性生活；禁性生活；l严格避孕严格避孕1年年内内l预防性化疗：预防性化疗：40岁；岁；HCG过高；过高；黄素囊肿大；病理异常黄素囊肿大；病理异常滋养细胞疾病病人的护理4.健康教育*营养、休息、预防感染滋养细胞疾病病人的护12第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理HCGHCG随随访*l葡萄胎清宫后每周一次，直至连续葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3 3次正常次正常l每个月一次持续至少半年每个月一次持续至少半年l每半年一次，共随访每半年一次，共随访2 2年年l国外也推荐每国外也推荐每2 2个月一次，共随访个月一次，共随访1 1年年第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎滋养细胞疾病病人的护理HCG随访*葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常第一节13第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理5、随访指导、随访指导*内容：内容：症状：月经情况、咳嗽、咳血症状：月经情况、咳嗽、咳血体征：妇科检查体征：妇科检查辅助检查：定期辅助检查：定期B超及胸部超及胸部X线检查线检查葡萄胎严格避孕葡萄胎严格避孕1年，首选避孕套避孕。年，首选避孕套避孕。【护理措施】【护理措施】【结果评价结果评价】滋养细胞疾病病人的护理5、随访指导*【护理措施】【结果评价】滋养细胞疾病病人的14第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理休息一会儿滋养细胞疾病病人的护理休息一会儿滋养细胞疾病病人的护理15第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 一、一、侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎*（invasive mole）葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外以外,一般发生于葡萄胎清宫术后一般发生于葡萄胎清宫术后6 6个月个月内内。第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌和绒毛膜癌滋养细胞疾病病人的护理一、侵蚀性葡萄胎*第二节侵蚀性葡萄胎滋16第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.原发性症状：原发性症状：子宫不能如期复旧子宫不能如期复旧 清宫后阴道不规则流血清宫后阴道不规则流血 黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在【临床表现】临床表现】【病理】病理】滋养细胞显著增生滋养细胞显著增生,出血坏死出血坏死 ；有完好的绒毛结构有完好的绒毛结构滋养细胞疾病病人的护理1.原发性症状：子宫不能如期复旧清宫后阴道不规则流血17第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理2.转移灶症状转移灶症状*：（1）肺：肺：最早最早发生转移部位发生转移部位（2）阴道及宫旁组织阴道及宫旁组织：常见常见紫蓝色结节紫蓝色结节（3）脑转移脑转移：是：是致死致死主要原因主要原因【临床表现】临床表现】【处理原则】处理原则】以以化疗化疗为主为主，必要时切除子宫，必要时切除子宫滋养细胞疾病病人的护理2.转移灶症状*：（1）肺：最早发生转移部位（2）阴道及18第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理（choriocarcinoma）p是一种高度恶性的肿瘤是一种高度恶性的肿瘤p可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠娠p对对化疗化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的的二、绒毛膜癌二、绒毛膜癌滋养细胞疾病病人的护理（choriocarcinoma）是一种高度恶性的肿瘤二、绒19第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理p 滋养细胞滋养细胞极度不规则增生，周围极度不规则增生，周围大片出血、坏死大片出血、坏死 p绒毛结构绒毛结构消失消失【病理】病理】滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死【20第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.阴道流血阴道流血2.假孕症状假孕症状3.盆腔包块盆腔包块4.腹痛腹痛5.转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎【临床表现】临床表现】*【处理原则】处理原则】化疗化疗为主，为主，手术为辅手术为辅滋养细胞疾病病人的护理1.阴道流血2.假孕症状3.盆腔包块4.腹痛5.转移灶症状：21第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【护理评估】【护理评估】l（一）病史（一）病史l阴道流血，葡萄胎，阴道流血，葡萄胎，HCG，转移灶，化疗转移灶，化疗l（二）身心状况（二）身心状况滋养细胞疾病病人的护理【护理评估】（一）病史滋养细胞疾病病人的护理22第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理（三）诊断性检查（三）诊断性检查1.妇科检查妇科检查2.血、尿血、尿HCG 清宫后清宫后8w，HCG持续持续（+）或转阴后（或转阴后（+）3.胸部胸部X线检查线检查4.其他其他 病理检查；脑脊液病理检查；脑脊液HCG：血清血清HCG【护理评估护理评估】滋养细胞疾病病人的护理（三）诊断性检查1.妇科检查2.血、尿HCG清宫23第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划病人能讲述治疗过程自我配合的计划2.病人能积极参与康复活动病人能积极参与康复活动3.病人能陈述出院休养计划的主要内容病人能陈述出院休养计划的主要内容【预期目标预期目标】【可能的护理诊断可能的护理诊断】恐惧：与恶性疾病诊断有关恐惧：与恶性疾病诊断有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关滋养细胞疾病病人的护理1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划2.病人能积极参与康复活24第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.心理支持：心理支持：评估应激反应及应对方式，提供信息，树评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。好的一种。2.严密观察病情：腹痛，流血，转移灶严密观察病情：腹痛，流血，转移灶3.配合治疗方案：配合治疗方案：手术前后护理手术前后护理4.转移灶的护理转移灶的护理*【护理措施】护理措施】*滋养细胞疾病病人的护理1.心理支持：评估应激反应及应对方式，提供25第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理（2）阴道转移）阴道转移 减少局部刺激减少局部刺激 对症护理对症护理咯血者取头低侧卧位咯血者取头低侧卧位 配血备用配血备用 大出血时，取长纱布条压迫（碘紡沙条）大出血时，取长纱布条压迫（碘紡沙条）预防感染预防感染（1）肺转移：）肺转移：休息，吸氧休息，吸氧减少消耗减少消耗 用药用药镇静、化疗镇静、化疗滋养细胞疾病病人的护理（2）阴道转移减少局部刺激对症护理咯血者取头低侧26第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 卧床休息，严密观察卧床休息，严密观察“一过性症状一过性症状”配合治疗（用药、诊断检查）配合治疗（用药、诊断检查）预防并发症预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等跌倒、吸入性肺炎、褥疮等 昏迷病人的处理昏迷病人的处理（3）脑转移）脑转移滋养细胞疾病病人的护理卧床休息，严密观察“一过性症状”配合治疗（用药、诊断27第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 随访指导：随访指导：同葡萄胎同葡萄胎 避孕措施避孕措施5.健康教育健康教育 营养：保证摄入量营养：保证摄入量 休息：防消耗休息：防消耗 预防感染预防感染【结果评价结果评价】滋养细胞疾病病人的护理随访指导：同葡萄胎避孕措施5.健康教育营养：保证28第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等足月产、流产、宫外孕等滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等滋养细胞疾病29第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理休息一会儿滋养细胞疾病病人的护理休息一会儿滋养细胞疾病病人的护理30第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第三节第三节 化疗病人的护理化疗病人的护理滋养细胞疾病病人的护理第三节化疗病人的护理滋养细胞疾病病人的护理31第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称治疗的方法，简称化疗化疗。狭义上化疗多指对于狭义上化疗多指对于肿瘤肿瘤的化学药物治的化学药物治疗疗。【化疗】【化疗】滋养细胞疾病病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用32第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【细胞增殖周期】【细胞增殖周期】lDNADNA合成前期（合成前期（G G1 1 期）期）lDNADNA合成期（合成期（S S期）期）lDNADNA合成后期（合成后期（G G2 2 期）期）l有丝分裂期（有丝分裂期（M M期）期）滋养细胞疾病病人的护理【细胞增殖周期】DNA合成前期（G1期）滋养细胞疾病病人的33第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【作用机制】【作用机制】1.影响影响DNA合成合成2.干扰干扰RNA复制复制3.干扰转录、抑制干扰转录、抑制mRNA合成合成4.阻止纺锤丝形成阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成滋养细胞疾病病人的护理【作用机制】1.影响DNA合成滋养细胞疾病病人的护理34第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【药物种类】【药物种类】l烷化剂烷化剂 ：消瘤芥：消瘤芥l抗代谢药物抗代谢药物 ：5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶l抗生素：更生霉素抗生素：更生霉素 l抗肿瘤植物药：长春新碱抗肿瘤植物药：长春新碱滋养细胞疾病病人的护理【药物种类】烷化剂：消瘤芥滋养细胞疾病病人的护理35第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理l造血功能障碍：造血功能障碍：外周外周白细胞白细胞和和血小板血小板l消化道反应：消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡恶心，呕吐，口腔溃疡l药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎l肾功能损伤肾功能损伤l皮疹、脱发皮疹、脱发【常见药物毒副反应】【常见药物毒副反应】滋养细胞疾病病人的护理造血功能障碍：外周白细胞和血小板【常见药物毒副反应】滋养细胞36第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【护理评估】【护理评估】1.病史病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况身心状况用药前和用药中用药前和用药中测体重测体重以决定以决定用药剂量用药剂量3.实验室检查实验室检查：WBCWBC 40004000不能用药；不能用药；30003000 停药停药滋养细胞疾病病人的护理【护理评估】1.病史：滋养细胞疾病病人的护理37第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理l体液不足体液不足：与化疗所致恶心、呕吐与化疗所致恶心、呕吐有关有关l有感染的危险：与化疗引起的白细有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关胞减少有关【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】护理目标】1.病人补充足够水分。病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生病人住院期间无感染发生滋养细胞疾病病人的护理体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关【护理诊断】【护理目标】38第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【护理措施】护理措施】*1 1一般护理一般护理l休息、营养休息、营养l病情观察病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等l心理护理心理护理滋养细胞疾病病人的护理【护理措施】*1一般护理滋养细胞疾病病人的护理39第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理2.2.用药护理用药护理l严格三查七对严格三查七对l正确溶解和稀释药物，现配现用正确溶解和稀释药物，现配现用l注意保护静脉注意保护静脉l遵嘱调整正确的滴速遵嘱调整正确的滴速l腹腔化疗者要让患者经常变动体位腹腔化疗者要让患者经常变动体位滋养细胞疾病病人的护理2.用药护理滋养细胞疾病病人的护理40第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理3.药物毒副反应护理药物毒副反应护理l监测监测WBCWBC计数：计数：WBCWBC 2年年D.半年即可半年即可13.绒绒癌病理诊断标准是（癌病理诊断标准是（）A.瘤组织中有绒毛瘤组织中有绒毛B.继发于葡萄胎继发于葡萄胎C.葡萄胎刮宫术后一年以内葡萄胎刮宫术后一年以内D.镜下只见大片散在的滋镜下只见大片散在的滋养细胞无绒毛养细胞无绒毛14.侵蚀性葡萄胎和绒癌最常见转移病灶是（侵蚀性葡萄胎和绒癌最常见转移病灶是（）A.脑脑B.肾肾C.肺肺D.肝肝滋养细胞疾病病人的护理9.葡萄胎的恶变率是多少？（）A.30%B.20%45第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理l15.化疗时白细胞计数低于多少时，需要进行保化疗时白细胞计数低于多少时，需要进行保护性隔离（护性隔离（）A.1.0109/LB.2.0109/LC.3.0109/LD.4.0109/L16.葡萄胎患者确诊后首选的处理方法是葡萄胎患者确诊后首选的处理方法是（）A.止血止血B.化疗化疗C.子宫切除子宫切除D.清宫清宫17.侵蚀性葡萄胎发生阴道转移时的主要体征侵蚀性葡萄胎发生阴道转移时的主要体征为（为（）A.阴道粘膜充血水肿阴道粘膜充血水肿B.阴道粘膜散在出血点阴道粘膜散在出血点C.阴道粘膜溃疡阴道粘膜溃疡D.阴道粘膜紫蓝色结节阴道粘膜紫蓝色结节滋养细胞疾病病人的护理15.化疗时白细胞计数低于多少时，需要进行保护性隔离（）46第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理l18.化疗时病人的白细胞计数低于多少时，应该化疗时病人的白细胞计数低于多少时，应该考虑停药（考虑停药（）A.1.0109/LB.2.0109/LC.3.0109/LD.4.0109/L19.在手术切除标本的病理检查中，发现子宫在手术切除标本的病理检查中，发现子宫肌层及输卵管中有滋养细胞，并呈显著增生呈肌层及输卵管中有滋养细胞，并呈显著增生呈团块状；细胞大小，形态均不一致；有出血及团块状；细胞大小，形态均不一致；有出血及坏死；但绒毛结构完整。最可能的诊断为坏死；但绒毛结构完整。最可能的诊断为（）A.葡萄胎葡萄胎B.侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎C.绒毛膜癌绒毛膜癌D.输卵输卵管癌管癌20.侵蚀性葡萄胎可以发生在（侵蚀性葡萄胎可以发生在（）A.流产后流产后B.异位妊娠后异位妊娠后C.葡萄胎后葡萄胎后D.足月产足月产后后滋养细胞疾病病人的护理18.化疗时病人的白细胞计数低于多少时，应该考虑停药（）47第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞疾病病人的护理48