肝脏疾病外科治疗ppt课件

肝脏疾病外科治疗肝脏疾病外科治疗外科教研室外科教研室肝脏疾病外科治疗1肝脏疾病外科治疗外科教研室肝脏疾病外科治疗1第一节第一节 概论概论n一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻n肝脏是人体最大的实质性脏器，重约肝脏是人体最大的实质性脏器，重约12001500g，左右径，左右径25cm，前后径，前后径15cm，上下径，上下径约约6cm。肝脏疾病外科治疗2第一节 概论一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻肝脏疾病外科治n韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，肝脏疾病外科治疗3韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带n第一肝门第一肝门n第二肝门第二肝门n第三肝门第三肝门肝内管道包括肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。系统和肝静脉系统。Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成管的各级分支被结缔组织所包绕而构成肝脏疾病外科治疗4第一肝门肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。肝脏疾病n肝的分叶肝的分叶肝脏疾病外科治疗5肝的分叶肝脏疾病外科治疗5n分段分段肝脏疾病外科治疗6分段肝脏疾病外科治疗6肝脏的生理功能n肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目前确定的生理功能有：前确定的生理功能有：n1分泌胆汁分泌胆汁 n2代谢功能代谢功能n3凝血功能凝血功能 n4解毒作用解毒作用 n5吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 n此外，肝内有铁、酮、维生素此外，肝内有铁、酮、维生素B12、叶酸等造血因素，、叶酸等造血因素，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。有一定调节血液循环的作用。肝脏疾病外科治疗7肝脏的生理功能肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目肝的再生n肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正常肝脏切除常肝脏切除7080，仍可维持正常的生理，仍可维持正常的生理功能，六周后修复生长到将近原来的重量。功能，六周后修复生长到将近原来的重量。n但在人体，一般认为约需但在人体，一般认为约需1年。年。n对缺氧非常敏感对缺氧非常敏感肝脏疾病外科治疗8肝的再生肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正常肝脏切除7中医认为n肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪。在窍为目；在志为怒；在液为泪。n肝与胆的联系：互为表里。肝与胆的联系：互为表里。n肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的关系密切，关系密切，n“肝者，将军之官，谋虑出焉肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝脏疾病外科治疗9中医认为肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在肝胆的症候肝胆的症候n概括为虚实两类：概括为虚实两类：n以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、寒滞肝脉证、胆郁痰扰证、肝风内动证。寒滞肝脉证、胆郁痰扰证、肝风内动证。肝脏疾病外科治疗10肝胆的症候概括为虚实两类：肝脏疾病外科治疗10肝与腹部围手术期应激的关系肝与腹部围手术期应激的关系n肝者，将军之官肝者，将军之官n腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用n但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺乘土，影响脾胃功能。乘土，影响脾胃功能。肝脏疾病外科治疗11肝与腹部围手术期应激的关系肝者，将军之官肝脏疾病外科治疗11细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 肝脏疾病外科治疗12细菌性肝脓肿 肝脏疾病外科治疗12概念概念n细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、肝肿大为特征。本病属于中医学肝肿大为特征。本病属于中医学“肝痈肝痈”的范的范畴畴 肝脏疾病外科治疗13概念细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓病因病理病因病理n全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生肝脓肿。肝脓肿。n细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。n致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动脉及脉及“隐源性隐源性”感染的致病菌多为葡萄球菌。感染的致病菌多为葡萄球菌。肝脏疾病外科治疗14病因病理全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌容易侵入肝脏中医学认为n本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血肉腐败而成内痈。肉腐败而成内痈。肝脏疾病外科治疗15中医学认为本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳亢肝郁而化临床表现临床表现n起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛。体温常可高达痛。体温常可高达39400C，多数为驰张热。，多数为驰张热。n查体肝区有压痛及叩击痛。查体肝区有压痛及叩击痛。n肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊音等。音等。肝脏疾病外科治疗16临床表现起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然加重，骤起寒实验室检查实验室检查n白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象或中毒颗粒。或中毒颗粒。n肝功能检验可出现不同程度的肝损害。肝功能检验可出现不同程度的肝损害。n急性期约有急性期约有1/3的病人血液培养呈阳性。的病人血液培养呈阳性。nX线检查。线检查。nB型超声可作为首选的检查方法。型超声可作为首选的检查方法。nCT、MRI。肝脏疾病外科治疗17实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象或中毒颗粒鉴别诊断n1阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 n2右膈下脓肿右膈下脓肿 n3肝癌肝癌 肝脏疾病外科治疗18鉴别诊断肝脏疾病外科治疗18非手术疗法 n急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，宜采用非手术治疗。宜采用非手术治疗。n1抗感染抗感染 n2外治法外治法 四黄散、金黄散外敷。四黄散、金黄散外敷。n3支持疗法支持疗法 肝脏疾病外科治疗19非手术疗法 急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，宜采用非辨证论治辨证论治n早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减；清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减；n中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。肝脏疾病外科治疗20辨证论治早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血清热，方选清手术治疗手术治疗n对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。叶切除或部分肝切除术。n术后辨证论治以透托或补托为大法。术后辨证论治以透托或补托为大法。肝脏疾病外科治疗21手术治疗对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引流。病程长的原发性肝癌原发性肝癌广州中医药大学广州中医药大学第二临床医学院第二临床医学院外科教研室外科教研室肝脏疾病外科治疗22原发性肝癌广州中医药大学肝脏疾病外科治疗22原发性肝癌【目的要求目的要求】1.了解原发性肝癌的病因病机。了解原发性肝癌的病因病机。2.掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。【教学内容教学内容】1.概述：定义、特点。概述：定义、特点。2.病因病机。病因病机。3.诊断。诊断。4.鉴别诊断。鉴别诊断。5.治疗。治疗。肝脏疾病外科治疗23原发性肝癌【目的要求】肝脏疾病外科治疗23概论概论n原发性肝癌原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见的恶性肿瘤之一，年死亡率为的恶性肿瘤之一，年死亡率为20.40/10万。万。n本病属于中医学本病属于中医学“胁痛胁痛”、“积聚积聚”、“黄疸黄疸”等范畴。等范畴。肝脏疾病外科治疗24概论原发性肝癌(primary liver cancer)是 1、临临床床多多表表现现为为肝肝区区痛痛，上上腹腹部部肿肿块块，进进行行性消瘦等。性消瘦等。2、具具有有起起病病隐隐匿匿、潜潜伏伏期期长长、高高度度恶恶性性、进进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。3、本本病病属属中中医医学学“胁胁痛痛”、“积积聚聚”、“黄黄疸疸”等范畴。等范畴。肝脏疾病外科治疗25 1、临床多表现为肝区痛，上腹部肿块，进行性消瘦等肝肝 脏脏 解解 剖剖肝脏疾病外科治疗26肝 脏 解 剖肝脏疾病外科治疗26中医病因病机中医病因病机 肝肝癌癌的的致致病病因因素素与与发发病病机机制制复复杂杂。中中医医学学认认为为肝肝癌癌是是由由于于七七情情内内伤伤、饮饮食食劳劳倦倦，或或邪邪毒毒内内侵侵，致致脏脏腑腑气气血血亏亏虚虚，气气滞滞血血瘀瘀、湿湿热热痰痰毒毒等等互结于肝所致。互结于肝所致。肝脏疾病外科治疗27中医病因病机 肝癌的致病因素与发病机制复杂。肝肝脏脏属属木木，脾脾脏脏属属土土，分分居居两两胁胁下下。肝肝主主疏疏泄泄，脾脾主主运运化化与与统统血血。本本病病与与肝肝脾脾两两脏脏密密切切相关。相关。肝脏疾病外科治疗28 肝脏属木，脾脏属土，分居两胁下。肝主疏泄A.情志失调是肝癌的主要致病因素。情志失调是肝癌的主要致病因素。若若情情志志损损伤伤，多多怒怒伤伤肝肝，疏疏泄泄失失职职，致致气气滞滞血血瘀瘀；或或情情志志久久郁郁，损损伤伤脾脾气气，运运化化失失职职，停停为为痰浊痰浊。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。B.饮饮食食不不节节，或或食食入入腐腐败败不不洁洁之之品品亦亦可可损损伤伤脾脾胃胃，致致湿湿毒毒内内生生，痰痰热热互互结结，阻阻塞塞肝肝络络，气气、血血、湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。肝脏疾病外科治疗29A.情志失调是肝癌的主要致病因素。肝脏疾病外科治疗29 总总之之，本本病病病病位位在在肝肝，病病机机与与脾脾脏脏密密切切相相关关，随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。早早期期以以实实证证为为主主。晚晚期期邪邪侵侵日日深深，耗耗伤伤气气血血，正气不足，则以虚证为主。正气不足，则以虚证为主。肝脏疾病外科治疗30 总之，本病病位在肝，病机与脾脏密切相关，随病程西医病因和发病机制西医病因和发病机制 认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化学因素、微认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化学因素、微量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是多因素多多因素多步骤步骤，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的先后作用，肝癌也不例外。先后作用，肝癌也不例外。癌变过程是缓慢的，癌变过程是缓慢的，非特异性的和可逆的非特异性的和可逆的，近，近年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。肝脏疾病外科治疗31西医病因和发病机制 认为与肝炎病毒感染、饮水污染病理病理肝癌病理分类甚多。肝癌病理分类甚多。传统的经典分类传统的经典分类：巨块型、结节型、弥漫型。：巨块型、结节型、弥漫型。组织学类型组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。肝脏疾病外科治疗32病理肝癌病理分类甚多。肝脏疾病外科治疗32 肝肝癌癌具具有有膨膨胀胀性性和和浸浸润润性性两两种种生生长长特特性性，不不同同的的生生长长方方式式导导致致不不同同的的大大体体形形态态。如如膨膨胀胀型型生生长长的的肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。肝脏疾病外科治疗33 肝癌具有膨胀性和浸润性两种生长特性，不同的生长方式导症症 状状临床表现临床表现 肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往很大，已属中、晚期。很大，已属中、晚期。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。等。肝脏疾病外科治疗34症 状临床表现 肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的体体 征征 肝肿大，上腹肿块肝肿大，上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。为中晚期肝癌的特征性体征。晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有：晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有：1、黄疸、黄疸 2、腹水、腹水 3、脾肿大、脾肿大 4、下肢浮肿、下肢浮肿 5、肝掌、蜘蛛痣、肝掌、蜘蛛痣 6、腹壁静脉曲张等。、腹壁静脉曲张等。肝脏疾病外科治疗35体 征 肝肿大，上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。肝脏疾病常见并发症常见并发症上消化道出血上消化道出血肝性脑病肝性脑病肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝癌破裂出血肝癌破裂出血癌性腹水癌性腹水肝癌破裂出血肝脏疾病外科治疗36常见并发症上消化道出血肝癌破裂出血肝脏疾病外科治疗36实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 实验室检查实验室检查 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）和肝功能的测定有重）和肝功能的测定有重要意义。要意义。肝脏疾病外科治疗37实验室和其他辅助检查 实验室检查 肝脏疾病外科治甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）我我 国国 将将 正正 常常 成成 人人 血血 清清 AFP浓浓 度度 定定 为为20ug/L。AFP在在肝肝癌癌病病人人中中具具有有较较高高的的敏敏感感性性，除除病病理理诊诊断断外外，AFP是是各各种种实实验验室室检检查中最有价值的诊断方法。查中最有价值的诊断方法。肝脏疾病外科治疗38甲胎蛋白（AFP）我国将正常成人血清AFP浓1、早期诊断、早期诊断2、预测复发、预测复发3、观察疗效、观察疗效4、鉴别诊断、鉴别诊断5、判断预后、判断预后AFP意义意义肝脏疾病外科治疗39AFP意义肝脏疾病外科治疗39 2.肝功能测定肝功能测定 有有助助了了解解肝肝癌癌病病人人肝肝功功能能代代偿偿情情况况，对对指导治疗、预测预后等有重要价值。指导治疗、预测预后等有重要价值。1、胆红素、胆红素 2、白蛋白、白蛋白 3、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶 4、凝血酶原时间、凝血酶原时间5、纤维蛋白原的数量、纤维蛋白原的数量肝脏疾病外科治疗40 1、胆红素 肝脏疾病外科治疗40影像学检查影像学检查 超声检查超声检查 1、是普查与定位诊断的最常用检查方法，、是普查与定位诊断的最常用检查方法，最小可检出最小可检出12cm的占位。的占位。2、本病的、本病的B超图像表现多为肝体积增大、超图像表现多为肝体积增大、增厚，各经线测量值均为相应增大。增厚，各经线测量值均为相应增大。3、B超回声可表现为低回声型、等回声型、超回声可表现为低回声型、等回声型、高回声型和混合型高回声型和混合型4种。种。肝脏疾病外科治疗41影像学检查 超声检查 肝脏疾病外科治疗41CT 检查检查CT在肝癌诊断中的价值：在肝癌诊断中的价值：有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。有有助助提提示示病病变变性性质质，尤尤其其增增强强扫扫描描，有有助助鉴鉴别别血管瘤。血管瘤。螺螺旋旋CT双双期期动动态态扫扫描描可可增增加加对对小小肝肝癌癌检检出出的的敏敏感性。感性。有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。可作为各种治疗方法疗效的评价可作为各种治疗方法疗效的评价肝脏疾病外科治疗42CT 检查CT在肝癌诊断中的价值：肝脏疾病外科治疗42肝细胞癌肝细胞癌CT所见有几个特征所见有几个特征增增强强后后的的动动脉脉相相时时肝肝癌癌呈呈高高密密度度区区，门门脉脉相相时时则呈低密度区或等密度区。则呈低密度区或等密度区。容容易易侵侵犯犯肝肝内内的的门门静静脉脉和和肝肝静静脉脉而而形形成成癌癌栓栓。表现为充分增强的血管内有低密度块。表现为充分增强的血管内有低密度块。多合并肝硬化。多合并肝硬化。肝脏疾病外科治疗43肝细胞癌CT所见有几个特征肝脏疾病外科治疗43肝脏疾病外科治疗44肝脏疾病外科治疗44肝脏疾病外科治疗45肝脏疾病外科治疗45肝脏疾病外科治疗46肝脏疾病外科治疗46肝脏疾病外科治疗47肝脏疾病外科治疗47MRI检查检查 可可三三维维成成像像，从从不不同同切切面面观观察察病病灶灶并并准准确确定定位，可检测出位，可检测出11.5cm以上的肝内病灶。以上的肝内病灶。肝脏疾病外科治疗48MRI检查 肝脏疾病外科治疗48肝脏疾病外科治疗49肝脏疾病外科治疗49肝脏疾病外科治疗50肝脏疾病外科治疗50肝脏疾病外科治疗51肝脏疾病外科治疗51肝脏血管造影肝脏血管造影肝脏疾病外科治疗52肝脏血管造影肝脏疾病外科治疗52肝脏疾病外科治疗53肝脏疾病外科治疗53诊诊 断断在临床实践中主要分为：在临床实践中主要分为：A.亚临床肝癌的诊断亚临床肝癌的诊断 B.临床肝癌的诊断临床肝癌的诊断肝脏疾病外科治疗54诊 断肝脏疾病外科治疗54 亚亚临临床床肝肝癌癌的的诊诊断断要要点点：通通常常AFP阳阳性性的的实实质质性性小小占占位位病病变变，如如有有乙乙型型或或丙丙型型肝肝炎炎感感染染背背景景，而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。临临床床肝肝癌癌的的诊诊断断：有有症症状状的的肝肝癌癌，尤尤其其AFP阳阳性者，诊断不难。性者，诊断不难。肝脏疾病外科治疗55肝脏疾病外科治疗55AFP阳性肝癌的鉴别诊断阳性肝癌的鉴别诊断1妊妊娠娠 妊妊娠娠期期产产生生的的AFP多多在在分分娩娩后后转转为为阴阴性性。如如分分娩娩后后AFP仍仍上上升升者者应应考考虑虑肝肝癌癌而而作作进进一一步步检查。检查。2肝肝炎炎、肝肝硬硬化化活活动动期期 动动态态观观察察，AFP与与ALT曲曲线线相相随随者者为为肝肝病病，分分离离者者为为肝肝癌癌。AFP异异质质体有助鉴别。体有助鉴别。3消消化化道道癌癌 尤尤期期是是胃胃癌癌、胰胰腺腺癌癌伴伴有有肝肝转转移移有有时出现低浓度时出现低浓度AFP。但多无肝病背景。但多无肝病背景。肝脏疾病外科治疗56AFP阳性肝癌的鉴别诊断1妊娠 妊娠期产生的AFP多在AFP阴性肝癌的鉴别诊断阴性肝癌的鉴别诊断 1转转移移性性肝肝癌癌 一一般般无无肝肝病病背背景景，有有原原发发癌癌史史。B超超或或CT扫扫描描示示肝肝内内多多发发占占位位，或或可可见见“牛牛眼眼征征”。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。肝脏疾病外科治疗57AFP阴性肝癌的鉴别诊断 1转移性肝癌 一般无肝病背景结肠癌肝转移结肠癌肝转移肝脏疾病外科治疗58结肠癌肝转移肝脏疾病外科治疗58肝脏疾病外科治疗59肝脏疾病外科治疗59肝脏疾病外科治疗60肝脏疾病外科治疗60肝脏疾病外科治疗61肝脏疾病外科治疗612肝肝血血管管瘤瘤 一一般般无无症症状状，无无肝肝病病背背景景。MRI在在T2加加权权像像上上呈呈明明显显高高信信号号，形形容容为为“高高灯灯征征”，是特征性表现。，是特征性表现。肝脏疾病外科治疗622肝血管瘤 一般无症状，无肝病背景。MRI在T2加权像上肝脏疾病外科治疗63肝脏疾病外科治疗63肝脏疾病外科治疗64肝脏疾病外科治疗64肝脏疾病外科治疗65肝脏疾病外科治疗65肝囊肿肝囊肿肝脏疾病外科治疗66肝囊肿肝脏疾病外科治疗66手术治疗手术治疗肝脏疾病外科治疗67手术治疗肝脏疾病外科治疗67肝脏疾病外科治疗68肝脏疾病外科治疗68肝脏疾病外科治疗69肝脏疾病外科治疗69肝脏疾病外科治疗70肝脏疾病外科治疗70肝脏疾病外科治疗71肝脏疾病外科治疗71肝脏疾病外科治疗72肝脏疾病外科治疗72治疗治疗 肝肝癌癌的的治治疗疗方方法法和和其其他他肿肿瘤瘤一一样样，采采取取综综合合疗疗法法，包包括括手手术术、放放射射治治疗疗、化化疗疗、生生化化治治疗疗等等方方法法。对对这这些些综综合合措措施施应应从从整整体体出出发发，有有机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。肝脏疾病外科治疗73治疗 肝脏疾病外科治疗73（一）化学治疗（一）化学治疗 肝肝癌癌的的化化疗疗进进展展不不大大，多多应应用用肝肝动动脉脉化化疗疗栓栓塞塞，即即在在栓栓塞塞的的同同时时灌灌注注化化疗疗药药物物，使使局局部部肿肿瘤瘤组组织织药药物物浓浓度度提提高高，还还可可使使化化疗疗药药物物在在瘤瘤体体内内保保留留较较长长的的时时间间，从从而而提提高高疗疗效效。常常用用栓栓塞塞剂剂有有碘碘油油、明明胶胶海海绵绵等等；化化疗疗药药物物可可用用AFP方方案案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。肝脏疾病外科治疗74肝脏疾病外科治疗74（二）放射治疗（二）放射治疗肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌（三）生物治疗（三）生物治疗适用于消灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放适用于消灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放疗消失肿瘤的大部分后使用。疗消失肿瘤的大部分后使用。肝脏疾病外科治疗75（二）放射治疗肝脏疾病外科治疗75（四）超声介入局部治疗（四）超声介入局部治疗 近近年年，超超声声导导引引经经皮皮穿穿刺刺瘤瘤内内无无水水乙乙醇醇注注射射已已成成为为不不能能切切除除小小肝肝癌癌的的有有效效疗疗法法，其其疗疗效效仅仅次次于于切切除除，但但关关键键是是反反复复多多次次注注射射，力力求求达达到到覆覆盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。肝脏疾病外科治疗76（四）超声介入局部治疗肝脏疾病外科治疗76手术治疗手术治疗 手手术术切切除除仍仍为为获获得得肝肝癌癌长长期期生生存存者者的的最最重重要手段。要手段。近近年年由由于于诊诊断断水水平平的的进进步步及及外外科科技技术术的的提提高高，肝肝癌癌的的切切除除率率已已明明显显提提高高。肝脏疾病外科治疗77手术治疗肝脏疾病外科治疗77手术的适应症手术的适应症1.全全身身情情况况良良好好，无无心心、肾肾、肺肺功功能能障障碍碍，临临床床分期分期、期。期。2.肝功能代偿良好。肝功能代偿良好。3.病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。4.肿肿瘤瘤虽虽然然侵侵犯犯门门静静脉脉或或下下腔腔静静脉脉，但但有有能能够够手手术处理的经验和条件。术处理的经验和条件。5.在在积积极极的的非非手手术术治治疗疗后后，肿肿瘤瘤明明显显缩缩小小，全全身身情况良好者。情况良好者。6.行行肿肿瘤瘤根根治治性性切切除除后后复复发发的的病病人人符符合合以以上上条条件件者。者。肝脏疾病外科治疗78手术的适应症1.全身情况良好，无心、肾、肺功能障碍，临床分期 常常用用的的肝肝切切除除术术式式：有有肝肝叶叶切切除除、局局部部切切除除、肝肝段切除术。段切除术。肝肝脏脏手手术术是是一一风风险险较较大大的的手手术术，术术中中控控制制出出血血是是成成功功与与否否关关键键。目目前前常常用用常常温温下下间间歇歇性性阻阻断断肝肝门门、常常温温下下全全肝肝血血流流阻阻断断（无无血血切切除除）、选选择择性性半半肝肝入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。肝脏疾病外科治疗79 常用的肝切除术式：有肝叶切除、局部切除、肝段切除术。肝肝脏疾病外科治疗80肝脏疾病外科治疗80肝脏疾病外科治疗81肝脏疾病外科治疗81肝脏疾病外科治疗82肝脏疾病外科治疗82肝脏疾病外科治疗83肝脏疾病外科治疗83肝脏疾病外科治疗84肝脏疾病外科治疗84肝脏疾病外科治疗85肝脏疾病外科治疗85肝脏疾病外科治疗86肝脏疾病外科治疗86肝脏疾病外科治疗87肝脏疾病外科治疗87肝脏疾病外科治疗88肝脏疾病外科治疗88 由于肝外科技术的进步，目前肝脏所由于肝外科技术的进步，目前肝脏所有部位均可施行手术，已无有部位均可施行手术，已无“禁区禁区”可可言言肝脏疾病外科治疗89 由于肝外科技术的进步，目前肝脏所有部位均可术后辨证n气滞血瘀气滞血瘀 宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；并肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；并可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理气可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，用泻法。活血止痛，用泻法。肝脏疾病外科治疗90术后辨证气滞血瘀 宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒肝散合膈下n肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃。胃俞等穴以调补脾胃。肝脏疾病外科治疗91肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥散加减；针刺足三里、n肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；针灸选关元地黄丸加减；针灸选关元、中极、三阴交等穴、中极、三阴交等穴位，用补法。位，用补法。肝脏疾病外科治疗92肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；针灸选关针灸疗法针灸疗法1针针刺刺足足三三里里、脾脾俞俞、章章门门、阳阳陵陵泉泉、胃胃俞俞等等穴穴以以调调补补脾脾胃胃，治治疗疗肝肝癌癌晚晚期期食食欲欲不不振振。用用平平补平泻法。补平泻法。2针针刺刺期期门门、支支沟沟、阳阳陵陵泉泉、足足三三里里、太太冲冲等等穴穴以以理理气气活活血血止止痛痛，辅辅助助治治疗疗肝肝癌癌两两胁胁疼疼痛痛。用泻法。用泻法。肝脏疾病外科治疗93针灸疗法肝脏疾病外科治疗93继发性肝癌继发性肝癌 肝脏疾病外科治疗94继发性肝癌 肝脏疾病外科治疗94概念概念n继发性肝癌（继发性肝癌（secondary liver cancer）又称）又称转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。肝脏疾病外科治疗95概念继发性肝癌（secondary liver cancern如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则手术切除。叶，而原发癌灶又可以切除时，则手术切除。n如原发性癌已切除后出现肝内转移，局部病灶如原发性癌已切除后出现肝内转移，局部病灶符合切除条件，又无期他部位转移表现者，也符合切除条件，又无期他部位转移表现者，也适合手术切除。适合手术切除。肝脏疾病外科治疗96如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一叶，而原发癌灶又可以n对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎术、肝动脉置管化疗术、肝动脉介入化疗栓塞术、肝动脉置管化疗术、肝动脉介入化疗栓塞术等治疗。术等治疗。肝脏疾病外科治疗97对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎术、肝动脉置管化疗术肝良性肿瘤肝良性肿瘤n比较常见的是肝海绵状血管瘤。比较常见的是肝海绵状血管瘤。n肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，肿瘤生长缓慢，增大后多表现为肝肿大或临近肿瘤生长缓慢，增大后多表现为肝肿大或临近脏器压迫所引起的症状。脏器压迫所引起的症状。n手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法n病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞。脉栓塞。肝脏疾病外科治疗98肝良性肿瘤比较常见的是肝海绵状血管瘤。肝脏疾病外科治疗98谢谢！谢谢！肝脏疾病外科治疗99谢谢！肝脏疾病外科治疗99