消化道静脉曲张性出血的诊治课件资料全面版

消化道静脉曲张性出血的诊治消化道静脉曲张性出血的诊治1食管胃底静脉曲张的特征食管胃底静脉曲张的特征分型分型分度分度红色征红色征表现是表现是多样的多样的部位是部位是可变的可变的食管胃底静脉曲张的特征分型表现是多样的2消化道出血的内镜止血治疗中段食管-奇（半奇）静脉-上腔静脉套扎、硬化和组织胶的联合应用Childs B C非选择性阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，EVL应每12周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性EGD应在静脉闭塞后13月进行，每612个月复查一次来检查静脉曲张是否复发(Class I，Level C)；内 镜 治 疗EVL 和/或 EVS内 镜 治 疗（控制急性出血有效率90%以上）内 镜 治 疗套扎与硬化联合治疗：先套扎、后注射、套扎与注射联合上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉内 镜 治 疗5年存活率约为7080上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RTOChilds B C5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发（次级预防）(Class I，Level A）曲张静脉旁和静脉内联合阻塞硬化技术是最佳的方法。超声内镜引导组织胶注射门脉高压所致顽固性腹水;选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎组织胶栓塞术重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应接受预防性治疗上段食管-甲状腺下静脉-上腔静脉Childs A BSarin Classification选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎影响肝硬化出血内镜治疗因素但需多次重复操作，并发症包括穿刺点出血、注射点溃疡或糜烂再发出血、食道穿孔及栓塞等。食管、胃底静脉曲张的诊断多样性直观性全面性重复性目的性无创性消化道出血的内镜止血治疗经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RT3正常静脉回流上段食管上段食管上段食管上段食管-甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉-上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉中段食管中段食管中段食管中段食管-奇（半奇）静脉奇（半奇）静脉奇（半奇）静脉奇（半奇）静脉-上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉下段食管下段食管下段食管下段食管-胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉-门静脉门静脉门静脉门静脉食管粘膜下静脉丛食管粘膜下静脉丛食管粘膜下静脉丛食管粘膜下静脉丛 食管周围静脉丛食管周围静脉丛食管周围静脉丛食管周围静脉丛异常静脉异常静脉 门脉门脉门脉门脉-胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉胃冠状（短）静脉-食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张 上腔静脉阻塞时上腔静脉阻塞时上腔静脉阻塞时上腔静脉阻塞时-食管上端静脉曲张食管上端静脉曲张食管上端静脉曲张食管上端静脉曲张正常静脉回流上段食管-甲状腺下静脉-上4消化道静脉曲张性出血的诊治课件资料全面版5胃静脉曲张消退食管静脉曲张加重胃镜检查应在胃镜检查应在12小时内进行小时内进行胃静脉曲张消退食管静脉曲张加重胃镜检查应在12小时内进行6临床诊断内镜诊断超声波诊断X线诊断螺旋CT食管、胃底静脉曲张的诊断食管、胃底静脉曲张的诊断临床诊断内镜诊断超声波诊断X线诊断螺旋CT食管、胃底7单纯食管静脉曲食管静脉曲张(EV)单纯食管静脉曲张(EV)8胃静脉曲胃静脉曲张 GOV-1型型胃静脉曲张 GOV-1型9胃静脉曲胃静脉曲张GOV-2型型胃静脉曲张 GOV-2型10胃静脉曲胃静脉曲张IGV-1型型胃静脉曲张 IGV-1型11胃静脉曲胃静脉曲张 IGV-2型型胃静脉曲张 IGV-2型12红 色 征红 色 征13Sarin ClassificationSarin Classification14内 镜 治 疗三腔管三腔管硬化治硬化治疗（EVSEVS）套扎治套扎治疗（EVLEVL）组织粘栓塞治粘栓塞治疗内内镜下下联合治合治疗脾脾动脉栓塞脉栓塞 胃冠状静脉栓塞胃冠状静脉栓塞TIPS TIPS 外科手外科手术肝移植肝移植内 镜 治 疗三腔管15内 镜 治 疗内镜下硬化剂注射（EVS)急急诊诊止血率和曲止血率和曲张张静脉消失率静脉消失率达达90%和和80%以上，可降低再以上，可降低再出血率。曲出血率。曲张张静脉旁和静脉内静脉旁和静脉内联联合阻塞硬化技合阻塞硬化技术术是最佳的方是最佳的方法。但需多次重复操作，并法。但需多次重复操作，并发发症包括穿刺点出血、注射点症包括穿刺点出血、注射点溃溃疡疡或糜或糜烂烂再再发发出血、食道穿孔出血、食道穿孔及栓塞等。及栓塞等。内 镜 治 疗内镜下硬化剂注射（EV16内 镜 治 疗套扎术(EVL)简单简单而有效的快速消除食管静而有效的快速消除食管静脉曲脉曲张张的方法，急的方法，急诊诊止血率达止血率达到到90%以上，适合于重度及中以上，适合于重度及中度以上静脉曲度以上静脉曲张张，不足之，不足之处处在在于不能于不能预预防曲防曲张张静脉形成，静脉形成，单单纯纯EVL根治率低、复根治率低、复发发率高。率高。并并发发症症较较EVS少，但有局部少，但有局部溃溃疡导疡导致再出血，致再出血，术术中皮套脱落、中皮套脱落、曲曲张张静脉套勒割裂出血。静脉套勒割裂出血。内 镜 治 疗套扎术(EV17食管静脉曲张套扎术食管静脉曲张套扎术18胃静脉曲胃静脉曲张破裂出血破裂出血出血量大，控制出血困难出血量大，控制出血困难1再出血率高再出血率高2死亡率高死亡率高3首推组织粘合剂治疗首推组织粘合剂治疗（控制急性出血有效率（控制急性出血有效率90%以上）以上）4临床处理十分棘临床处理十分棘胃静脉曲张破裂出血出血量大，控制出血困难1再出血率高2死亡率19内 镜 治 疗 组织组织胶栓塞胶栓塞术术急急诊诊胃底静脉曲胃底静脉曲张张破裂出破裂出血的首血的首选选治治疗疗。组织组织胶在血管胶在血管内不引起局部炎症和曲内不引起局部炎症和曲张张静脉静脉纤维纤维化，即不能阻止新生曲化，即不能阻止新生曲张张静脉的形成。并静脉的形成。并发发症包括排胶症包括排胶时发时发生出血、生出血、术术后后长长期低期低热热以以及异位栓塞等。及异位栓塞等。内 镜 治 疗 组织胶20第一次治疗治疗后4天治疗后1月治疗后7月第一次治疗治疗后4天治疗后1月治疗后7月21TIPS 适适应证1.1.门门静脉高静脉高压压症伴食管静脉曲症伴食管静脉曲张张破裂出血破裂出血经药经药物和内物和内镜镜治治疗疗无效而肝功无效而肝功较较差不适于手差不适于手术术者者;2.2.断流断流术术后再出血后再出血;3.3.门门脉高脉高压压所致所致顽顽固性腹水固性腹水;4.4.肝移植肝移植术术前准前准备备;5.5.断流断流术术的的术术前准前准备备。TIPSTIPS亦适用于治亦适用于治疗疗胃底静脉曲胃底静脉曲张张、异位静脉曲、异位静脉曲张张(如十二指如十二指肠肠、直、直肠肠等等)和和门门静脉高静脉高压压性胃黏膜病性胃黏膜病变变所致的急性大出所致的急性大出血。血。Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in CirrhosisTIPS 适应证门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血经药物22技术原理技术原理 经经颈颈静静脉脉肝肝内内门门-体体分分流流术术（TIPSTIPS）是是8080年年代代末末开开始始经经皮皮穿穿刺刺右右侧侧颈颈静静脉脉，在在肝肝静静脉脉和和门门静静脉脉主主要要分分支支之之间间的的分分流流通通道道，并并放放置置特特殊殊的的金金属属支支架架以以保保持持其其通通道道的的永永久久通通畅畅，用用以以降降低低门门静静脉脉压压力。力。技术原理 23胃冠状静脉栓塞术行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术经导管置入0.5-1.5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳胃冠状静脉栓塞术行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术24经经静脉球囊封堵逆行栓塞静脉球囊封堵逆行栓塞术术 B-RTOBalloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RTOBalloon-Oc25手 术 治 疗分流分流术术：有效降低：有效降低门门静脉静脉压压力，力，术术后再出血少，后再出血少，但但创伤创伤大，大，术术后肝性后肝性脑脑病病发发生率高；生率高；断流断流术术：近期止血好，能：近期止血好，能纠纠正脾亢，肝性正脾亢，肝性脑脑病病发发生率低，生率低，维护维护了病人的免疫功能，了病人的免疫功能，术术后复后复发发出血出血率率较较高。高。分流分流+断流断流：集分流和断流：集分流和断流术优术优点点,是外科医生研是外科医生研究与关注的究与关注的问题问题。张曙光等曙光等.门脉高脉高压症的不同手症的不同手术方式方式对门静脉血流静脉血流动力学的影响力学的影响.中中华普通外科普通外科杂志志.手 术 治 疗张曙光等.门脉高压症26肝移植的曙光肝移植的曙光1963年全球第一例肝移植年全球第一例肝移植 肝肝移植之父移植之父 Thomas E.Starzl40年不断探索与追年不断探索与追寻寻，肝移植已，肝移植已经经成成为为一种成熟有效的治一种成熟有效的治疗疗手段手段肝移植的肝移植的疗疗效喜人效喜人1年存活率年存活率约为约为905年存活率年存活率约为约为7080肝移植的曙光1963年全球第一例肝移植 27紧急内镜治疗紧急内镜治疗28消化道出血的内镜止血治疗消化道出血的内镜止血治疗消化道出血的内镜止血治疗29静脉曲静脉曲张破裂再出血破裂再出血预防策略防策略静脉曲张破裂再出血预防策略30曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发（次级预防）脉曲张出血的复发（次级预防）脉曲张出血的复发（次级预防）脉曲张出血的复发（次级预防）(Class I(Class I，Level Level A A）非选择性非选择性非选择性非选择性 阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和EVLEVL联合治疗是静脉曲张出血次联合治疗是静脉曲张出血次联合治疗是静脉曲张出血次联合治疗是静脉曲张出血次级预防的最佳选择级预防的最佳选择级预防的最佳选择级预防的最佳选择(Class I(Class I，Level A)Level A)；非选择性非选择性非选择性非选择性 阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，EVLEVL应每应每应每应每1 12 2周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性EGDEGD应在静脉闭塞后应在静脉闭塞后应在静脉闭塞后应在静脉闭塞后1 13 3月进行，每月进行，每月进行，每月进行，每6 61212个月复个月复个月复个月复查一次来检查静脉曲张是否复发查一次来检查静脉曲张是否复发查一次来检查静脉曲张是否复发查一次来检查静脉曲张是否复发(Class I(Class I，Level C)Level C)；曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发31影响肝硬化出血内镜治疗因素影响肝硬化出血内镜治疗因素32强调与更新的理念手术是最后一关手术是最后一关重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应接受预防性治疗接受预防性治疗选择性插管，保证气道通畅：严重的未控选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达维持氧饱和度达90以上、吸入性肺炎以上、吸入性肺炎所有肝硬化病人诊断一旦成立，应接受胃所有肝硬化病人诊断一旦成立，应接受胃镜检查镜检查三腔管无用论三腔管无用论强调与更新的理念手术是最后一关33强调与更新的理念无碘甘油就不能进行组织胶注射；较大的胃肾分流的胃底静脉曲张不适宜行组织胶注射，以免碘油随分流血管流至其他器官，发生异位栓塞，此类胃静脉曲张适合行经静脉球囊闭塞逆行栓塞术。组织胶无刺激血管若存在强调与更新的理念无碘甘油就不能进行组织胶注射；若存在34临床上常常被忽视的问题套扎、硬化和组织胶的联合应用套扎、硬化和组织胶的联合应用套扎、硬化和组织胶的联合应用套扎、硬化和组织胶的联合应用交通支的封闭交通支的封闭交通支的封闭交通支的封闭干细胞与止血措施干细胞与止血措施干细胞与止血措施干细胞与止血措施TIPSTIPS与内镜等各种治疗的顺序与内镜等各种治疗的顺序与内镜等各种治疗的顺序与内镜等各种治疗的顺序未出血的患者处理未出血的患者处理未出血的患者处理未出血的患者处理临床上常常被忽视的问题套扎、硬化和组织胶的联合应用35超声内镜引导组织胶注射 具有安全、有效、准确的特点，能准确寻找静脉穿刺点，适量注射组织胶，并能准确评价治疗的疗效超声内镜引导组织胶注射36急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗EVL EVL 和和和和/或或或或 EVSEVS出血未控制出血未控制出血未控制出血未控制出血控制出血控制出血控制出血控制三腔两囊管压迫三腔两囊管压迫三腔两囊管压迫三腔两囊管压迫外科手术外科手术外科手术外科手术TIPSTIPSChilds A BChilds B C-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 EVLEVLEVLEVL定期定期定期定期复查复查复查复查EVLEVL静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张则再次则再次则再次则再次EVLEVLTIPSTIPS外科手术外科手术外科手术外科手术肝移植肝移植肝移植肝移植治 疗 策 略急性静脉曲张出血药物治疗EVL 和/或 EVS出血未控制出血37门脉高压性胃病PHG门脉高压性胃病PHG38小结食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症治疗方法多治疗方法多套扎与硬化联合治疗：先套扎、后注射、套扎与套扎与硬化联合治疗：先套扎、后注射、套扎与注射联合注射联合一次多达一次多达12环的套扎可缩短治疗周期，减少患者环的套扎可缩短治疗周期，减少患者的痛苦和治疗费用的痛苦和治疗费用小结食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症39小结组织胶注射是治疗胃静脉曲张活动性出血组织胶注射是治疗胃静脉曲张活动性出血的首选方法，而且是唯一有效的内镜治疗的首选方法，而且是唯一有效的内镜治疗方法。方法。TIPS治疗是食管胃静脉曲张破裂出血的有治疗是食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法补充。效方法补充。小结组织胶注射是治疗胃静脉曲张活动性出血的首选方法，而40消化道静脉曲张性出血的诊治课件资料全面版41