消化道出血诊断与治疗课件

消化道出血诊断与治疗消化道出血诊断与治疗消化道出血诊断与治疗消化道出血诊断与治疗上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病史或出血史出血先兆上腹闷胀、疼痛，恶心、反胃出血方式呕血伴柏油便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块多曾有下腹部疼痛，包块及排异常（腹泻或便秘）病史或血便史中下腹部不适或下坠，便意频数便血，无呕血暗红或鲜红、稀多不成形，大量出血时可有血块2上消化道出血消化道出血的病因消化道出血的病因33食管、胃肠出血食管、胃肠出血食管炎食管炎贲们黏膜撕裂综合症贲们黏膜撕裂综合症胃溃疡胃溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎门脉高压性胃病门脉高压性胃病肿瘤肿瘤食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张血管性疾病血管性疾病Dieulafoy病病其他其他4食管、胃肠出血食管炎4小肠出血小肠出血十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠炎十二指肠炎小肠憩室小肠憩室血管畸形血管畸形炎症性肠病炎症性肠病肠系膜缺血肠系膜缺血肿瘤肿瘤胆道出血胆道出血5小肠出血十二指肠溃疡5结肠出血结肠出血憩室憩室血管畸形血管畸形感染或炎症性肠病感染或炎症性肠病肿瘤肿瘤肠系膜血管缺血肠系膜血管缺血6结肠出血憩室6不明原因的小肠出血不明原因的小肠出血血管畸形血管畸形肿瘤，以良性多见肿瘤，以良性多见憩室憩室7不明原因的小肠出血血管畸形7诊断方法诊断方法血常规血常规大便常规大便常规肝功能及生化检查肝功能及生化检查可初步鉴别溃疡、肝硬化和血液系统可初步鉴别溃疡、肝硬化和血液系统疾病。疾病。8诊断方法血常规8特殊检查特殊检查胃镜检查胃镜检查 紧急胃镜检查：首选，出血后紧急胃镜检查：首选，出血后48H以以内，内，准确性：准确性：9095 降低死亡率：降低死亡率：3045 降低再出血率和急诊手术率：降低再出血率和急诊手术率：6070 条件：血压和中心静脉压稳定，有条条件：血压和中心静脉压稳定，有条件可气件可气 管插管，以防误吸管插管，以防误吸 判断预后：评估出血、死亡的危险性判断预后：评估出血、死亡的危险性9特殊检查胃镜检查9紧急内镜检查能及时发现出血病灶能清晰观察粘膜糜烂等浅表性病变可在手术台进行直视下活检，确定病变性质可局部止血，如激光、射频、高频电凝、微波、喷洒止血、硬化剂注射、止血夹及圈套器止血、静脉套扎等只要病人不是正在呕血或处于休克状态之中，具有简便、安全、快速、可靠优点。不会加重或促发出血。10紧急内镜检查能及时发现出血病灶10食管静脉曲张破裂出血11食管静脉曲张破裂出血11 反流性食管炎并出血反流性食管炎并出血糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎12反流性食管炎并出血糜烂出血性十二指肠球部十二指肠球部DieulafoyDieulafoy病病13十二指肠球部13胃癌渗血14胃癌渗血14特殊检查特殊检查小肠镜：小肠镜：推进式：推进式：牵拉式：牵拉式：探条式：探条式：双囊式：确诊率双囊式：确诊率80，是小肠疾病，是小肠疾病 最重要的检查手段最重要的检查手段15特殊检查小肠镜：15特殊检查特殊检查胶囊内镜：胶囊内镜：无痛苦，无痛苦，1127mm大小大小 诊断率诊断率60，敏感性，敏感性90 主要用于小肠疾病的诊断主要用于小肠疾病的诊断16特殊检查胶囊内镜：16特殊检查特殊检查结肠镜检查结肠镜检查 应清洁灌肠后急做应清洁灌肠后急做 诊断率诊断率82 约约50病人需镜下治疗病人需镜下治疗17特殊检查结肠镜检查17选择性腹腔动脉造影指征：胃镜及X线检查不能发现病灶者病人有严重的心肺并发症不宜接受胃镜检查高度怀疑小肠出血者（内镜难于达到出血灶）优点：诊断率为70%90%，不受胃肠内大量积血（影响胃镜及X线检查）的影响。可止血，利用导管，应用血管活性药物如垂体后叶素，肾上腺素等局部止血，进行明胶海绵栓塞止血。是血管畸形、动脉瘤、血管性肿瘤的最好检查方法。除上述病变，必须是在活动性出血时进行。如不能显示出血部位，再作超选择性胃右、左动脉、肠系膜上动脉造影。该检查是创伤性检查，不作为首选检查。18选择性腹腔动脉造影指征：18X线检查线检查胃肠钡餐检查：胃肠钡餐检查：诊断率：诊断率：30%50%急性出血期禁止检查急性出血期禁止检查 小肠气钡造影检查：小肠气钡造影检查：对肿瘤、憩室意义大对肿瘤、憩室意义大 诊断阳性率诊断阳性率10%70%19X线检查胃肠钡餐检查：19放射性核素检查：特点：非创伤性诊断方法，可重复检查，对其它检查有补充作用诊断阳性率60%。出血速度在0.05ml/分时，可显示出血病灶，且注射一次TC标记的红细胞可以监测患者出血达24h。该法只用于有活动性出血的病人由于需要专有设备及实验材料昂贵，应用受到限制。20放射性核素检查：特点：20其它检查吞线检查：用于不能耐受X线、胃镜、动脉造影检查的患者及疑为十二指肠远端及空肠近端出血。鼻胃管抽吸液检查观察是否有出血及血的颜色和量，初步判断出血的部位指肠指诊用于疑有消化道出血，肠鸣音活跃者而无呕血、黑便者手术探查：用各种方法均不能作出诊断而仍出血者，有时可考虑探察，剖腹及术中胃镜联合检查可提高诊断率。21其它检查吞线检查：21治疗一般治疗：卧床休息，吸氧，监测血压、脉搏、出入量保持呼吸道通畅，保持静脉通畅，必要时静脉穿刺或静脉切开，测量中心静脉压呕血者禁食，少量出血者宜进流质，呕血停止12-24小时，可进流质饮食，食管静脉曲张破裂出血，应在出血停止2-3天流质饮食，活动性出血停止后，可逐渐改变饮食的质及量。对大出血者，可放置胃管。22治疗一般治疗：22迅速补充有效血容量根据出血程度而补充输血指征：Hb7.0g/dl,RBC300万收缩压120/min大量呕血或便血。原则上输入血量应接近失血量。23迅速补充有效血容量根据出血程度而补充23输液注意事项：开始快，尽快将收缩压升至10.7-12.0kPa（80-90mmHg）,待血压稳定后，减慢输注速度避免输液过快、过多，尤其对老年患者，易发生肺水肿，最好通过中心静脉压来监测输液量补足血容量后，血压、脉搏仍未改善，要注意有无心功能不全、酸中毒，重度失血者不能靠使用升压药来提高血压，纠正休克。大量库存血可引起高钾血症，必要时给予高渗糖或适量胰岛素门脉高压破裂出血者，应输新鲜全血，除对止血有益外，还可避免库存血过多而诱发肝昏迷，输入血的量应为失血量的2/3或3/4，以免门脉压力增高而导致再出血。24输液注意事项：开始快，尽快将收缩压升至10.7-12.0抑酸药物的使用：保护胃粘膜，可促进溃疡愈合促进止血酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解25抑酸药物的使用：保护胃粘膜，可促进溃疡愈合25对抑酸剂的要求对抑酸剂的要求快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H2RAH2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较可收到较好的临床效果好的临床效果降低再出血率降低再出血率降低输血量降低输血量降低住院天数降低住院天数降低死亡率降低死亡率26对抑酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持26胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT CT延长延长4 4倍以上倍以上 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解27胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应27抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效28抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复推荐用药剂量及方法推荐用药剂量及方法OME80mg v plus 8mg/h iv 维持72h29推荐用药剂量及方法OME80mgvplus2止血措施盐水洗胃及血管收缩药物的使用，去甲肾上腺素8-16mg加入冰盐水100ml，口服或胃内注入。使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而止血，半小时-2小时洗一次。凝血酶400-800u,2-6小时一次，促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白而止血。孟氏液，收敛作用，促进红细胞凝集、纤维蛋白形成等。10-30ml口服/次。30止血措施盐水洗胃及血管收缩药物的使用，去甲肾上腺素8-16m内镜下止血法：对出血灶喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶、组织黏合剂等。高频电止血通过热效应，使蛋白变性凝固止血。有出血、穿孔等并发症。激光使组织蛋白凝固，小血管内血栓形成。微波止血较为安全。射频局部注射血管收缩剂或硬化剂，周围或血管内注射，使血管收缩、闭塞。放置止血金属夹，伤口愈合后金属夹自行脱落，尤其适用于小动脉出血。31内镜下止血法：对出血灶喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、孟氏液323233333434内镜止血指征内镜止血指征食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露 有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点需内镜止血治疗不需内镜治疗35内镜止血指征食管胃底静脉曲张出血35是否需要复查内镜是否需要复查内镜指征指征有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗36是否需要复查内镜指征36动脉内灌注药物或栓塞剂经造影证实出血不止时，经导管向动脉内输注血管收缩剂（垂体后叶素、去甲肾上腺素）或栓塞剂（明胶海绵）。此法适用于内科治疗无效、又不能耐受手术的动脉及毛细血管严重出血者）37动脉内灌注药物或栓塞剂37食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血药物药物三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血内镜治疗内镜治疗38食管胃底静脉曲张破裂出血药物38药物治疗垂体后叶素使门脉压减低23-36%。10-20u加入100-200ml的5%GS中，20-30分钟滴完，3-4小时重复使用。近年来主张用大剂量，0.1-0.4u/分钟持续静脉点滴，若出血控制后，24小时后减半量，36小时减为1/4，若继续出血且量大，可增至0.5-0.6u/分，时间应在48小时以内。50岁以上及有心脏病者，应及硝酸甘油或酚妥拉明并用，以增加冠脉血流量。也可经肠系膜上动脉插管注入。39药物治疗垂体后叶素使门脉压减低23-36%。39药物治疗三甘氨酰赖氨酸血管加压素：为新型加压素，作用时间长，效果优于垂体后叶素，无心脏副作用，价钱昂贵。生长抑素天然14肽及人工合成8肽，48小时的止血率约为60%90%，效果及垂体后叶素接近，副作用小。40药物治疗三甘氨酰赖氨酸血管加压素：为新型加压素，作用时间长，其它药物心得安胃内注入或口服，40-160mg/日，以减慢心率25%为度酚妥拉明20mg加入5%GS200ml，0.2-0.3mg/分，及加压素并用。钙离子拮抗剂，血管转换酶抑制剂等。41其它药物心得安胃内注入或口服，40-160mg/日，以减三腔管气囊压迫法经上述治疗后仍不止血，可采用。止血率为50-80%，再出血率60%，其中半数发生在拔管后72小时左右42三腔管气囊压迫法经上述治疗后仍不止血，可采用。止血率为50内镜治疗疗效确切可降低再出血率及提高5年生存率。硬化剂注射：急诊止血率75-94%，死亡率2/%，并发症10/%，用于食管胃底静脉曲张静脉套扎术：疗效相近，并发症降低，用于食管静脉曲张组织绞注射：胃底静脉曲张，即时止血率近100%。43内镜治疗疗效确切可降低再出血率及提高5年生存率。43内镜治疗适应症：食管胃底静脉曲张破裂大出血既往曾接受过分流术或脾切除后再出血。重度食管胃底静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受手术者最好时机：大出血后经三腔管和/或加压素或生长抑素止血数小时后，行硬化剂或套扎治疗，并发症更低。44内镜治疗适应症：食管胃底静脉曲张破裂大出血44影响疗效的因素：治疗次数，3-4次以上较好时机，择期处理较紧急处理好，择期死亡率4.6%，紧急处理死亡率36.7%肝病的严重程度，成活率ChildA明显高于C45影响疗效的因素：45介入治疗-经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）优点：微创缺点：生存率较低，1、2年的分别是60-65和51-56%再阻塞率高，1、2年的分别是31-35和44-44%适应症：肝功能及一般情况差的人等候肝移植46介入治疗-经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）优点：微创手术治疗急诊手术要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高，仅在内科治疗无效，出血部位明确时，手术比较适宜47手术治疗急诊手术要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术小小 结结小肠镜及胶囊内镜的问世或改进，使诊断率明显提高内镜下止血是治疗消化道大出血的有效方法内镜治疗使上消化道大出血需手术的病人大大减少手术在治疗上消化道出血中的地位正在下降48小结小肠镜及胶囊内镜的问世或改进，使诊断率明显提高449谢谢！49谢谢观赏！502020/11/5谢谢观赏！502020/11/5