消化道出血的处理-课件

消化道出血的处理消化道出血的处理1消化道出血的处理消化道出血的处理省人医马王堆院区康复医学科省人医马王堆院区康复医学科消化道出血的处理省人医马王堆院区康复医学科2上消化道出血：屈氏韧带以上，包括食管、胃、上消化道出血：屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管、胆管的出血十二指肠、上段空肠、胰管、胆管的出血下消化道出血：屈氏韧带以下，包括：下段空肠、下消化道出血：屈氏韧带以下，包括：下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。回肠、结肠、直肠和肛门。上消化道出血：屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠3病因病因消化性溃疡消化性溃疡应激性溃疡应激性溃疡尿毒症尿毒症血液病血液病结缔组织病等结缔组织病等病因消化性溃疡4常见症状常见症状呕血，黑便呕血，黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热急性上消化道出血诊断基本可成立急性上消化道出血诊断基本可成立常见症状呕血，黑便5注意事项注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑血）引起粪便发黑少数患者仅有周围循环衰竭征象，无显性出血少数患者仅有周围循环衰竭征象，无显性出血注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：6出血量的估计出血量的估计大便大便OBOB阳性阳性出血量出血量5ml5ml黑便黑便出血量出血量50ml50ml呕血呕血胃内积血胃内积血250ml250ml出血量的估计大便OB阳性出血量5ml黑便出血量50ml呕7出血量的估计出血量的估计出血量出血量症状症状血压血压（SBPSBP）脉率脉率HbHb500ml500ml无症状（或无症状（或轻微头晕、轻微头晕、口渴）口渴）无变化无变化稍快稍快100100次次/分分不降低不降低500-500-1500ml1500ml心悸、尿少、心悸、尿少、晕厥晕厥100mmHg100mmHg100100次次/分分70-70-100g/l100g/l1500mml1500mml休克休克80mmHg80mmHg120120次次/分分70g/l70g/l出血量的估计出血量症状血压（SBP）脉率Hb500ml无症8出血是否停止的判定出血是否停止的判定反复呕血、便血，便血次数反复呕血、便血，便血次数频，黑色频，黑色-红色，肠鸣音亢红色，肠鸣音亢进进出血未止出血未止HbHb、RBCRBC压积继续下降压积继续下降出血未止出血未止大出血大出血2-32-3天后如天后如BUNBUN仍不下仍不下降降除肾功能受损外，可能出血除肾功能受损外，可能出血未止未止治疗后循环功能改善，意识治疗后循环功能改善，意识模糊模糊-清醒，体力恢复清醒，体力恢复出血已止出血已止下胃管或三腔管下胃管或三腔管对幽门以上判定对幽门以上判定出血是否停止的判定反复呕血、便血，便血次数频，黑色-红色，9必要的化验检查必要的化验检查胃液胃液/呕吐物呕吐物/粪便隐血实验粪便隐血实验外周血红细胞计数、外周血红细胞计数、Hb浓度、红细胞压积等（血浓度、红细胞压积等（血常规）常规）凝血功能凝血功能肾功能、肝功能、肿瘤标志物等肾功能、肝功能、肿瘤标志物等必要的化验检查胃液/呕吐物/粪便隐血实验10消化道出血的处理-课件11处理处理出血征象的监测出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质、次记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质、次数和总量，数和总量，定期复查定期复查RBC计数、计数、Hb、Hct与血与血BUN等，必要等，必要时对活动性出血或重度患者应性胃管插管，以观时对活动性出血或重度患者应性胃管插管，以观察出血停止与否察出血停止与否监测意识状态、生命体征、尿量等监测意识状态、生命体征、尿量等危重大出血者必要时进行中心静脉压加测、心电危重大出血者必要时进行中心静脉压加测、心电监护等监护等处理出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质12治疗措施治疗措施一般处理一般处理卧床休息卧床休息严密观测生命体征严密观测生命体征保持呼吸道通畅、避免呕血时窒息保持呼吸道通畅、避免呕血时窒息大出血时禁食，少量出血可适当进食流质大出血时禁食，少量出血可适当进食流质治疗措施一般处理卧床休息13液体复苏液体复苏立即建立静脉通道立即建立静脉通道先盐后糖，见尿补钾先盐后糖，见尿补钾对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止静脉输液量对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止静脉输液量过多过快，以免引起急性肺水肿过多过快，以免引起急性肺水肿必要时输血必要时输血液体复苏立即建立静脉通道14输血指征输血指征收缩压收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度，或较基础收缩压降低幅度30mmHg，Hb50-70g/l，Hct25%心率增快（心率增快（120次次/分）分）输血指征收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30m15下述征象提示血容量已补足下述征象提示血容量已补足意识恢复意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润脉搏有快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉脉搏有快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于压差大于30mmHg尿量多于尿量多于40ml/h中心静脉压恢复正常中心静脉压恢复正常下述征象提示血容量已补足意识恢复16药物治疗药物治疗对于病情危重，特别是初次发病、病因不详记忆对于病情危重，特别是初次发病、病因不详记忆既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取同时，可采取“经验性联合用药。经验性联合用药。严重的急性上消化道出血的联合用药方案：静脉严重的急性上消化道出血的联合用药方案：静脉应用生长抑素应用生长抑素+PPI当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素血管升压素+抗生素抗生素明确病因后，在根据具体情况调整治疗方案明确病因后，在根据具体情况调整治疗方案药物治疗对于病情危重，特别是初次发病、病因不详记忆既往病史不17生长抑素生长抑素作用机制：减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和作用机制：减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌用法：首剂用法：首剂250ug250ug缓慢静推，继以缓慢静推，继以250ug/h250ug/h滴注，疗程滴注，疗程5d5d难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250ug250ug冲冲击剂量静推，最多可达击剂量静推，最多可达3 3次次静脉注射后静脉注射后1min1min内起效，内起效，15min15min内可达峰浓度，半衰期内可达峰浓度，半衰期3min3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血生长抑素作用机制：减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和胃18PPI提高胃内提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡和预防再出血，又可治疗消化性溃疡在各类在各类PPI中，埃索美拉唑是起效最快的药物，中，埃索美拉唑是起效最快的药物，使用方法使用方法 埃索美拉唑埃索美拉唑80mg静推后，以静推后，以8mg/h缓缓慢静滴慢静滴奥美拉唑奥美拉唑 80mg静推后，以静推后，以8mg/h静滴维持静滴维持72h泮托拉唑泮托拉唑40mg ivgtt qd/bidPPI提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成19止血药物止血药物维生素维生素K1鼻饲硫糖铝混悬液鼻饲硫糖铝混悬液鼻饲冰去甲肾上腺素溶液：去甲肾上腺素鼻饲冰去甲肾上腺素溶液：去甲肾上腺素8mg加加入冰生理盐水入冰生理盐水100-200ml。止血药物维生素K120其他手段其他手段气囊压迫止血气囊压迫止血急诊内镜检查和治疗急诊内镜检查和治疗介入治疗介入治疗外科手术治疗外科手术治疗其他手段气囊压迫止血21病因检查病因检查详细询问病史详细询问病史全面体格检查全面体格检查实验室和影像学检查实验室和影像学检查病因检查详细询问病史22