消化道出血急诊处置培训ppt课件

消化道出血急消化道出血急诊处置置消化道出血急诊处置1消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。2消化道出血急诊处置定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠2上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。3消化道出血急诊处置上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食34消化道出血急诊处置4消化道出血急诊处置4食管胃静脉曲张出血esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和或胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血5消化道出血急诊处置食管胃静脉曲张出血(EGVB)食管胃静脉曲张出血esoph5急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。6消化道出血急诊处置急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(6全身性疾病消化道疾病7消化道出血急诊处置上消化道出血的病因诊断全身性疾病7消化道出血急诊处置7血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病8消化道出血急诊处置全身性疾病血液病8消化道出血急诊处置8血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症DIC9消化道出血急诊处置血液系统疾病血小板减少9消化道出血急诊处置9急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良10消化道出血急诊处置心血管疾病急性心梗并休克10消化道出血急诊处置10系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎11消化道出血急诊处置结缔组织病系统性红斑狼疮11消化道出血急诊处置11严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态12消化道出血急诊处置应激性溃疡严重急性感染12消化道出血急诊处置12流行性出血热钩端螺旋体病13消化道出血急诊处置急性传染病流行性出血热13消化道出血急诊处置13食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激14消化道出血急诊处置上消化道疾病食管疾病14消化道出血急诊处置14炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物15消化道出血急诊处置上消化道出血病变分类炎症15消化道出血急诊处置15食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）16消化道出血急诊处置食管疾病食管炎16消化道出血急诊处置16消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤17消化道出血急诊处置胃部疾病消化性溃疡17消化道出血急诊处置17十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌18消化道出血急诊处置十二指肠疾病十二指肠球部溃疡18消化道出血急诊处置18胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎19消化道出血急诊处置胰腺及胆道疾病胆道感染19消化道出血急诊处置19非甾体类抗炎药抗凝剂肾上腺皮质激素抗生素部分感冒药20消化道出血急诊处置药物对胃粘膜刺激非甾体类抗炎药20消化道出血急诊处置2021消化道出血急诊处置上消化道出血的诊断21消化道出血急诊处置21呕血，黑便,血便失血性周围循环衰竭氮质血症发热急性上消化道出血诊断基本可成立22消化道出血急诊处置1常见症状呕血，黑便,血便22消化道出血急诊处置22呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色23消化道出血急诊处置呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。23消化道出血急诊23与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡24消化道出血急诊处置失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关24消化道出血急诊处24出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显25消化道出血急诊处置氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升25大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。一般无需使用抗生素。26消化道出血急诊处置发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。26消化道出26内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。27消化道出血急诊处置2.内镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。27消化道出血急诊处置27v内镜检查禁忌者：vHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。28消化道出血急诊处置内镜检查禁忌者：28消化道出血急诊处置28下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.29消化道出血急诊处置注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：29消化道出血急诊处置29仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？30消化道出血急诊处置出血病因和部位的诊断仔细询问病史30消化道出血急诊处置30伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？31消化道出血急诊处置根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失31根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml可见黑便出血量5001000ml柏油样便出血量400ml无症状出血量500ml头晕乏力心悸BP32消化道出血急诊处置出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现32消化道出血急32 上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊33消化道出血急诊处置上消化道出血病情严重程度分级分级年龄伴发33下胃管或三腔管 对幽门以上判定反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进 ！出血未止Hb、RBC压积持续 ！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止34消化道出血急诊处置出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽34内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.35消化道出血急诊处置内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血35Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血36消化道出血急诊处置出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级变量36胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。37消化道出血急诊处置必要的化验检查37消化道出血急诊处置3738消化道出血急诊处置上消化道出血急诊处理原则38消化道出血急诊处置381记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。39消化道出血急诊处置（一）出血征象的监测1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、39监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。40消化道出血急诊处置监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉40卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）41消化道出血急诊处置治疗措施一般治疗卧床休息，安静，保暖41消化道出血急诊处41应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。42消化道出血急诊处置(二)液体复苏应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输42常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。43消化道出血急诊处置液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液43(1)收缩压30mmHg，(2)血红蛋白5070gL，Hct120次分)。44消化道出血急诊处置输血指征为(1)收缩压3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败71消化道出血急诊处置上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动71病史与理学检查病史与理学检查酒精酒精肝病肝病门静脉栓塞门静脉栓塞食管静脉出血食管静脉出血实验室检查实验室检查血球容积血球容积血凝固试验血凝固试验肝功能实验肝功能实验试验试验内内镜镜内镜或硬内镜或硬化或结扎化或结扎出血未控制出血未控制加压素或加压素或三腔二囊管三腔二囊管急症门急症门-或或体分流断流体分流断流出血未控制出血未控制出血控制出血控制出血控制出血控制肝功能差肝功能差ChildC内镜结扎内镜结扎或硬化或硬化选择性门选择性门体分流体分流手术手术肝功能好肝功能好ChildA/B静脉曲静脉曲张根治张根治内镜监测内镜监测肝移植肝移植两次以上两次以上再出血再出血食管胃静脉曲张出血诊治流程图食管胃静脉曲张出血诊治流程图内科药物治疗内科药物治疗72消化道出血急诊处置病史与理学检查食管静脉出血实验室检查内内镜或硬化或结扎出血未7273消化道出血急诊处置下消化道出血急诊处理73消化道出血急诊处置731.肛管疾病2.直肠疾病3.结肠疾病4.小肠疾病74消化道出血急诊处置下消化道出血病因74消化道出血急诊处置74如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；75消化道出血急诊处置仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便75粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素缺乏症等情况。76消化道出血急诊处置粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、76临床上对下消化道出血应首先明确病因,对病史.症状及临床试验相应分析,初步拟诊。如无禁忌症,内镜仍为首选。77消化道出血急诊处置下消化道出血的处理原则:临床上对下消化道出血应首先明确病因,77一般对症支持治疗，纠正休克。胃肠减压管内有血液者,先作胃十二指肠镜检。胃肠减压管内无血液者,先作直肠镜检查以排除肛门直肠疾病。78消化道出血急诊处置治疗流程一般对症支持治疗，纠正休克。78消化道出血急诊处置78出血停止或减少,做结肠镜检查:阴性者,观察如再出血,按中等或大量出血处理;阳性者,作内镜处理若再出血作肠段切除。持续中等量出血,作紧急结肠镜检查或作99mTcRBC闪烁扫描:闪烁扫描阳性者继续行肠系膜血管动脉造影,若发现出血部位可注入药物或栓塞治疗,否则作肠段切除;闪烁扫描阴性者行手术探查。持续大量出血:作肠系膜动脉造影,其处理方案同上中等量出血者79消化道出血急诊处置出血停止或减少,做结肠镜检查:79消化道出血急诊处置79（一）手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血（二）介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行1.加压素动脉内滴注2.动脉栓塞疗法（三）止血剂的使用 可静脉注射维生素、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素。（四）局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。80消化道出血急诊处置治疗方法（一）手术治疗经过检查已基本弄清出血的部位和病因，80(1)对于反复住院治疗或经积极扩容仍无法稳定生命体征,或经内科(药物、内镜,介入)保守治疗无效者均应考虑手术探查。(2)对于不明原因消化道出血,联合术中内镜后其确诊率高于单纯剖腹探查的确诊率(3)对于出血性肿瘤均应行外科治疗81消化道出血急诊处置下消化道出血外科治疗指征(1)对于反复住院治疗或经积极扩容仍8182消化道出血急诊处置谢谢！82消化道出血急诊处置82