肝硬化顽固性腹水治疗进展课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概概 况况肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。程中失代偿的严重阶段。肝硬化病程超过肝硬化病程超过1010年，有年，有50%50%出现腹水。出现腹水。肝硬化是腹水发生的主要原因肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因等也是常见原因。概 况肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心功能衰竭心功能衰竭3%结核结核2%其他原因其他原因9%肿瘤肿瘤10%胰源性胰源性腹水腹水1%肝硬化腹水75%心功能衰竭3%结核2%其他原因9%肿瘤10%胰源性腹水1%肝2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肝硬化顽固性腹水治疗进展课件3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肝硬化腹水形成的原因肝硬化腹水形成的原因门静脉压力增高门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高毛细血管的滤过压增高低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低 肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送能力送能力 继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、钠潴留钠潴留 肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小管钠重吸收增加小管钠重吸收增加 肝硬化腹水形成的原因门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肝硬化腹水肝硬化腹水的诊断的诊断病史、体检、腹部影象学检查、诊断性病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸腹水穿吸(20ml)(20ml)、腹水分析等、腹水分析等 血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 v即血清白蛋白腹水白蛋白即血清白蛋白腹水白蛋白 v有助于判定门脉高压的存在有助于判定门脉高压的存在如果如果1.1g/dL1.1g/dL有门静脉高压存在有门静脉高压存在 如果如果1.1g/dL1.1g/dL则门静脉高压不存在则门静脉高压不存在（大约（大约97%97%准确）准确）肝硬化腹水的诊断病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸(5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。按国际腹水协会对单纯性腹水的分级按国际腹水协会对单纯性腹水的分级 vGrade 1 Grade 1 只能通过腹部只能通过腹部B B超检测到的肝硬化超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水）腹水（轻度腹水）vGrade 2 Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水）腹水）vGrade 3 Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆（大量腹腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水）水）按国际腹水协会对单纯性腹水的分级 6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗 Grade 1Grade 1腹水的治疗腹水的治疗 v不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（5.2g 5.2g 盐盐/d/d），），密切随访密切随访 单纯性腹水的治疗 Grade 1腹水的治疗 7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗Grade 2Grade 2腹水的治疗腹水的治疗 v限钠限钠：国内传统低盐饮食限钠（国内传统低盐饮食限钠（NaCL)NaCL)量为量为1.21.22.4g/d2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为5.2g 5.2g 盐盐/d/d（90mmol/d90mmol/d）。对未出现过腹水）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠的病人不需要预防性限钠 v利尿剂治疗利尿剂治疗：20032003年年OMGEOMGE推荐的利尿方法：推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg,100mg,或安体舒通或安体舒通100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。可根据。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在保持在 2 2：5 5，以维持正常血钾，即分别至，以维持正常血钾，即分别至每天每天8080和和200 mg200 mg以及至每天以及至每天160160和和400 mg400 mg 单纯性腹水的治疗Grade 2腹水的治疗 8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗 Grade 3 Grade 3 腹水的治腹水的治疗 v在同在同Grade 2Grade 2腹水治疗的同时，可行腹腔穿腹水治疗的同时，可行腹腔穿刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗以防止肾功能损害以防止肾功能损害 单纯性腹水的治疗 Grade 3 腹水的治疗 9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。利尿剂治疗的临床监测利尿剂治疗的临床监测 每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天体重下降不超过每天体重下降不超过0.5kg/d0.5kg/d，水肿病人，水肿病人不超过不超过1 kg/d1 kg/d。一般一周体重减少。一般一周体重减少2kg2kg 监测血清及尿的电解质，随时调整利尿监测血清及尿的电解质，随时调整利尿剂用药剂用药 防治利尿剂合并症防治利尿剂合并症利尿剂治疗的临床监测 每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征 v尽管限制液体摄入尽管限制液体摄入,血清钠血清钠120mmol/L2.0mg/dL2.0mg/dL v利尿剂的临床明显的并发症利尿剂的临床明显的并发症 v高钾血症和代谢性酸中毒高钾血症和代谢性酸中毒 v尿钠排泄量小于尿钠排泄量小于30 mmol/30 mmol/天天 停用利尿剂的指征 11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。处理并发症处理并发症在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理腹水感染、水电解质的因素；及时处理腹水感染、水电解质平衡紊乱、营养不良、低白蛋白血症、平衡紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫血、钠摄入过多、肾灌注不良及严重贫血、钠摄入过多、肾灌注不良及醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不足等足等。处理并发症在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗利尿剂治疗6 6周，腹水仍无明显消退，称周，腹水仍无明显消退，称顽固性腹水。顽固性腹水。国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等治疗后用药物不能防止腹水的早期水等治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水二型尿剂难治性腹水二型 顽固性腹水的治疗 一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。国际腹水俱乐部国际腹水俱乐部20032003年修订的难治性腹年修订的难治性腹水诊断标准水诊断标准 v在限钠（在限钠（5.2g5.2g盐盐/天）基础上，安体舒通天）基础上，安体舒通400mg/d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d连续治疗观察至少一连续治疗观察至少一周时间腹水不消退周时间腹水不消退 v治疗超过治疗超过4 4天后，体重下降小于天后，体重下降小于0.8kg0.8kg；2424小小时入钠量大于尿钠量时入钠量大于尿钠量 v腹水消退后腹水消退后4 4周内，再次出现中度或大量腹周内，再次出现中度或大量腹水水 v出现利尿剂临床明显的并发症出现利尿剂临床明显的并发症 国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹水诊断标准 14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、腹腔穿刺放液术一、腹腔穿刺放液术 腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治疗。一线治疗。放液频率应结合病人的病情放液频率应结合病人的病情 一、腹腔穿刺放液术 腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、自身腹水回输术二、自身腹水回输术 近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法理想方法 二、自身腹水回输术 近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。几种常用的腹水回输术几种常用的腹水回输术 v腹水直接回输腹水直接回输：有密闭式和开放式两种，有密闭式和开放式两种，这两种方法均可以一次性全部回输、少量分这两种方法均可以一次性全部回输、少量分次回输和部分回输等进行临床治疗操作次回输和部分回输等进行临床治疗操作 v腹水浓缩回输术腹水浓缩回输术：腹水浓缩回输术系将抽腹水浓缩回输术系将抽吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质回输给病人。该法能在短期内清除患者体内回输给病人。该法能在短期内清除患者体内大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有效的治疗方法，目前较为常用效的治疗方法，目前较为常用 几种常用的腹水回输术 17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。腹水浓缩回输的适应证腹水浓缩回输的适应证 经低盐饮食（小于经低盐饮食（小于 50mmol24小时）和小时）和利尿剂治疗无效的难治性腹水利尿剂治疗无效的难治性腹水 乳糜性腹水乳糜性腹水 肾性腹水、肝肾综合征肾性腹水、肝肾综合征 腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，准备手术治疗）准备手术治疗）其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等 腹水浓缩回输的适应证 经低盐饮食（小于 50mmol24小18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。腹水浓缩回输的相对禁忌证腹水浓缩回输的相对禁忌证 肝和腹腔内恶性病变所致腹水肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹结核性腹水者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输水者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输 近近2周内有食道和（或）胃底静脉曲张破周内有食道和（或）胃底静脉曲张破裂出血者裂出血者近期有急性心力衰竭严重心律失常近期有急性心力衰竭严重心律失常者者腹水浓缩回输的相对禁忌证 19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。腹水浓缩回输的禁忌证腹水浓缩回输的禁忌证有肝性脑病征兆者有肝性脑病征兆者 血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍血时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍可进行治疗可进行治疗 周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近正常范围后再进行腹水浓缩回输术正常范围后再进行腹水浓缩回输术 腹水浓缩回输的禁忌证有肝性脑病征兆者 20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、腹腔三、腹腔-颈静脉分流术颈静脉分流术 适用于对利尿剂呈抗性又不能行适用于对利尿剂呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺术的病人肝移植和系列大容量穿刺术的病人三、腹腔-颈静脉分流术 适用于对利尿剂呈抗性又不能行21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、肝移植四、肝移植 肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。的方法。国外已将其列为肝移植的指征，国外已将其列为肝移植的指征，国内术后国内术后1 1年生存率可达到年生存率可达到80%80%左右左右 四、肝移植 肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、中医、中药治疗五、中医、中药治疗 近几年国内有关肝硬化腹水治疗有近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800800多多篇报道。大多为中医中药和中西医结合篇报道。大多为中医中药和中西医结合治疗，并取得了一定效果。主要为化瘀治疗，并取得了一定效果。主要为化瘀消积、调补肝脾、温补肝肾及温补脾肾消积、调补肝脾、温补肝肾及温补脾肾等辨证论治方法等辨证论治方法 五、中医、中药治疗 近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多篇23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬化伴大量腹水腹腔感染，经用腹血化伴大量腹水腹腔感染，经用腹血回输治疗的体会。回输治疗的体会。下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。方方 法法 5 5例患者经综合治疗无效后，同时给予腹例患者经综合治疗无效后，同时给予腹水浓缩滤菌回输入血的方法水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)(ABR)治疗。治疗。术前治疗室严格消毒。按治疗方法需要术前治疗室严格消毒。按治疗方法需要进行体外循环的管路和腹水超滤器、浓进行体外循环的管路和腹水超滤器、浓缩器及滤菌器无菌装接。先通过腹穿将缩器及滤菌器无菌装接。先通过腹穿将患者的腹水引至无菌消毒袋内，每次患者的腹水引至无菌消毒袋内，每次3000300070007000毫升，然后进行腹水的超滤、毫升，然后进行腹水的超滤、浓缩及滤菌。浓缩及滤菌。方 法 5例患者经综合治疗无效后，同时给予腹水浓缩滤25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。方方 法法治疗过程中密切监测跨膜压、气泡及流治疗过程中密切监测跨膜压、气泡及流速变化，并适量应用肝素等药物，使治速变化，并适量应用肝素等药物，使治疗安全。将处理后的腹水（疗安全。将处理后的腹水（300300600600毫毫升）回收至无菌消毒袋中，并从静脉输升）回收至无菌消毒袋中，并从静脉输入患者体内，治疗结束后患者腹部用多入患者体内，治疗结束后患者腹部用多头腹带加压包扎头腹带加压包扎3 3天。每例治疗天。每例治疗1 12 2次，次，共共8 8例次例次 方 法治疗过程中密切监测跨膜压、气泡及流速变化，并适量应26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。结结 果果 临床症状变化临床症状变化 v每次治疗后患者精神好转，发热、腹胀明显每次治疗后患者精神好转，发热、腹胀明显改善，尿量增多，食欲增加。其中出现低血改善，尿量增多，食欲增加。其中出现低血压压1 1例次，畏寒、发热例次，畏寒、发热2 2例次，经对症处理后例次，经对症处理后均好转均好转 结 果 临床症状变化 27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表表1 ABR治疗前后患者体温、腹治疗前后患者体温、腹围、体重变化围、体重变化病例病例体温（体温（）体重（公斤）体重（公斤）腹围（厘米）前前 后后前前 后后前 后 1 38.0 37.2 70.0 66.0 78.0 72.0 2 37.5 37.5 85.2 81.0 76.0 68.0 3 37.4 36.5 76.0 73.0 85.0 82.0 4 38.3 37.0 48.2 44.1 67.0 64.0 5 38.6 6.8 52.1 48.8 62.0 58.5 6 38.3 37.2 68.4 64.6 62.0 60.0 7 38.2 38.8 68.5 65.2 71.0 68.5 8 37.5 36.8 65.5 62.4 63.0 61.0平均变化平均变化 0.75 3.60 3.63表1 ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化病例体温（28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ABRABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化治疗前后患者体温、腹围、体重变化 每次治疗后平均体温降低每次治疗后平均体温降低0.750.75，腹围减少，腹围减少3.633.63厘米，体重减轻厘米，体重减轻3.63.6公斤公斤ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化 29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ABRABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化治疗前后患者体温、腹围、体重变化 每次治疗后平均体温降低每次治疗后平均体温降低0.750.75，腹围，腹围减少减少3.633.63厘米，体重减轻厘米，体重减轻3.63.6公斤公斤ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化 30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。结结 果果ABRABR治疗前后腹水变化治疗前后腹水变化 v回输入血的腹水蛋白含量明显增高，细胞数回输入血的腹水蛋白含量明显增高，细胞数下降，内毒素恢复正常（正常范围下降，内毒素恢复正常（正常范围40ng/dl40ng/dl）。）。v7 7例治疗前曾做腹水培养，其中例治疗前曾做腹水培养，其中2 2例分别培养例分别培养到大肠杆菌和奇异变形杆菌，回输入血的腹到大肠杆菌和奇异变形杆菌，回输入血的腹水水6 6例培养均阴性例培养均阴性 结 果ABR治疗前后腹水变化 31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表表2 ABR治疗前后腹水蛋白、细治疗前后腹水蛋白、细胞数、内毒素的变化胞数、内毒素的变化 病例病例蛋白含量蛋白含量（ng/dl）细胞数细胞数内毒素（ng/l）前前 后后前前 后后前 后 1 986.0 7632 250 15 45 38 2 875.0 1397 375 60 82 45 3 465.0 2160 425 45 36 35 4 1155 2612 110 20 52 40 5 未测未测 未测未测 278 70 48 21 6 870.0 1320 356 81 未测未测 未测未测 7 716.0 1512 415 120 51 37 8 610.0 1286 181 12 92 36 平均平均 811 2560 299 53 58 36表2 ABR治疗前后腹水蛋白、细胞数、内毒素的变化 病例蛋32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。结结 果果ABRABR治疗后患者生化变化治疗后患者生化变化 v血球白比例由治疗前的血球白比例由治疗前的1.150.371.150.37升至升至1.310.41.310.4，血白蛋白由，血白蛋白由3.10.73.10.7升至升至3.51.23.51.2，ALTALT、ASTAST治疗前后无明显变化。治疗前后无明显变化。4 4例次治疗前存在的低钠、低钾血症，在治例次治疗前存在的低钠、低钾血症，在治疗后均得到了纠正疗后均得到了纠正 结 果ABR治疗后患者生化变化 33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Thanks!Thanks!Thanks!34