肝硬化课件全面版

肝硬化课件肝硬化课件第第1 1页页/共共7878页页肝硬化课件第肝硬化课件第1 1页页/共共7878页页第第2 2页页/共共7878页页第第2 2页页/共共7878页页第第3 3页页/共共7878页页第第3 3页页/共共7878页页第第4 4页页/共共7878页页第第4 4页页/共共7878页页肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏第第5 5页页/共共7878页页肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏第肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏第5 5页页/共共7878页页肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝组织正常肝组织正常肝组织正常肝组织第第6 6页页/共共7878页页肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织第肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织第6 6页页/共共7878页页肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis治治 疗疗 Treatment预预 后后Prognosis第第7 7页页/共共7878页页肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver Cirrhosis of Liver定定 定定 义义肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成假小叶和再生结节形成（组织学改变组织学改变）肝功能损害、门脉压增肝功能损害、门脉压增高多种并发症高多种并发症 （临床表现）（临床表现）慢性肝病慢性肝病一一(多多)种病因种病因第第8 8页页/共共7878页页 定定 义肝组织弥漫性纤维化、义肝组织弥漫性纤维化、分 类：Classification 病因分类病因分类病理分类病理分类第第9 9页页/共共7878页页分分 类：类：Classification Classification 病因分类病理分类病因分类病理分类病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力第第1010页页/共共7878页页病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中毒酒精中毒 降低肝对降低肝对病因分类：病因分类：非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 20%20%左右可发展为肝硬化左右可发展为肝硬化 70%70%左右不明原因肝硬化的可能病因左右不明原因肝硬化的可能病因 第第1111页页/共共7878页页病因分类：病因分类：非酒精性脂肪性肝炎第非酒精性脂肪性肝炎第1111页页/共共7878页页病因分类病因分类胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化第第1212页页/共共7878页页病因分类病因分类胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、慢性心衰、缩窄性心包炎、Bu Bu代谢紊乱代谢紊乱 营养障碍营养障碍免疫紊乱免疫紊乱血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）病因分类：病因分类：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物或药物工业毒物或药物 中毒性肝病中毒性肝病KF环环第第1313页页/共共7878页页代谢紊乱代谢紊乱 营养障碍营养障碍免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 原因不明原因不明隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因分类病因分类第第1414页页/共共7878页页血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 原因不明病因分类原因不明病因分类第第1414页页/共共7878页页肝细胞变性坏死、再生结节形成肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成第第1515页页/共共7878页页肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节挤压门脉高压形成发肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节挤压门脉高压形成发 病病 病病 理理 分分 类类大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm D:3-5mm 最常见最常见第第1616页页/共共7878页页病病 理理 分分 类大结节性肝硬化小结节性肝硬化第类大结节性肝硬化小结节性肝硬化第1616页页/共共7878页页坏死后性肝硬化n肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状，其间间隔较宽。状，其间间隔较宽。第第1717页页/共共7878页页坏死后性肝硬化第坏死后性肝硬化第1717页页/共共7878页页病病 理理 分分 类类再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性第第1818页页/共共7878页页病病 理理 分分 类再生结节不明显性类再生结节不明显性 大小结节混合性第大小结节混合性第1818页页临临 床床 表表 现现n代代 偿偿 期期 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期:症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状两期分界不清两期分界不清第第1919页页/共共7878页页临临 床床 表表 现代现代 偿偿 期期 两期分界不清第两期分界不清第1919页页/共共7878页页肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：代偿期现：代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：第第2020页页/共共7878页页肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心临肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心临 床床 表表 现：现：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n全身症状全身症状肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现n消化道症状消化道症状消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸纳差纳差第第2121页页/共共7878页页临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n贫血、出血倾向贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜第第2222页页/共共7878页页临床表现：失代偿期贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙临床表现：失代偿期贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n内分泌紊乱内分泌紊乱肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着第第2323页页/共共7878页页临床表现：失代偿期内分泌紊乱肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男临床表现：失代偿期内分泌紊乱肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾大：晚期可出现脾亢脾大：晚期可出现脾亢WBCWBC、PLt PLt、红细胞计、红细胞计数数n侧枝循环的建侧枝循环的建立与开放立与开放 点击放大点击放大第第2424页页/共共7878页页临床表现：失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢临床表现：失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢WBCWBC、P P临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUSBUS：液性暗区：液性暗区第第2525页页/共共7878页页临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期腹水形成的机制：腹水形成的机制：门静脉高压门静脉高压血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降有效血容量不足有效血容量不足抗利尿激素分泌增加等抗利尿激素分泌增加等第第2626页页/共共7878页页临床表现：失代偿期腹水形成的机制：第临床表现：失代偿期腹水形成的机制：第2626页页/共共7878页页门脉高压三特征:侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大第第2727页页/共共7878页页门脉高压三特征门脉高压三特征:第第2727页页/共共7878页页肝肝硬硬化化腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张 第第2828页页/共共7878页页肝肝 第第2828页页/共共7878页页 第第2929页页/共共7878页页 第第2929页页/共共7878页页临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期肝触诊肝触诊第第3030页页/共共7878页页临床表现：失代偿期肝触诊第临床表现：失代偿期肝触诊第3030页页/共共7878页页临床表现临床表现n小结节型起病隐匿，进展缓慢小结节型起病隐匿，进展缓慢n大结节型进展快，肝功能损害严大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻重，门脉高压相对轻n血吸虫病性肝纤维化以门脉高压血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常为主，肝功能基本正常由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样第第3131页页/共共7878页页临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢由于病因和病理类型不同，各临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢由于病因和病理类型不同，各并并 发发 症症上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便,可致失血性休克、可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高肝性脑病，死亡率高原因：原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、Peptic UlcerPeptic Ulcer第第3232页页/共共7878页页并并 发发 症症上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生表现常突然发生表现并并 发发 症症肝性脑病肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)Hepatic Encephalopathy)为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因感染感染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减续不减第第3333页页/共共7878页页并并 发发 症症肝性脑病肝性脑病 （Hepatic EncephalHepatic Encephal并并 发发 症症肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征肝肺综合征严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症第第3434页页/共共7878页页并并 发发 症症肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）（功能性肾衰）严重肝病肺血管扩严重肝病肺血管扩并并 发发 症症原发性肝癌原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：低钠：摄入不足、利尿、放腹水摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱：低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病可诱发肝性脑病门静脉血栓形成门静脉血栓形成第第3535页页/共共7878页页并并 发发 症症原发性肝癌原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱门静脉血栓门静脉血栓总结：总结：Summaryn肝功能失代偿期的临床表现肝功能失代偿期的临床表现n门脉高压的症状及体征门脉高压的症状及体征n肝硬化的并发症肝硬化的并发症第第3636页页/共共7878页页总结：总结：SummarySummary肝功能失代偿期的临床表现第肝功能失代偿期的临床表现第3636页页/共共7 7 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻度异常度异常失代偿期失代偿期 贫血贫血脾功能亢进脾功能亢进时白细胞时白细胞 血小板血小板 PTPT延长延长ALT ASTALT AST胆固醇酯胆固醇酯A A/GA A/G倒置倒置TBIL DBILTBIL DBILI I、IIIIII、IVIV型型胶原胶原细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 IgG IgG 为著为著非特异性自非特异性自身抗体（身抗体（+）肝炎病毒标肝炎病毒标记（记（+）漏出液漏出液自发性腹膜炎自发性腹膜炎:渗出或中间型渗出或中间型液体液体结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性：结核结核 癌变癌变 实实 验验 室室 检检 查查:第第3737页页/共共7878页页 血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻失代偿血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻失代偿其其 他他 检检 查查:B B 超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVPV、SVSV内径、腹水暗区内径、腹水暗区X-RayX-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张CTCT或或MRIMRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗意义，并可行内镜下治疗肝穿刺肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态：可观察硬化的肝脏的大体形态 第第3838页页/共共7878页页其其 他他 检检 查查:B :B 超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PV PV、S S诊诊 断断根据：根据：包括：包括：1.1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.2.肝功能减退，门肝功能减退，门V V高压表现高压表现超或超或CTCT提示肝硬化以及内镜发现提示肝硬化以及内镜发现V V曲张曲张3.3.肝功能异常，病检：假小叶形成肝功能异常，病检：假小叶形成病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）（失代偿期）病理生理诊断病理生理诊断并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血第第3939页页/共共7878页页诊诊 断根据：包括：断根据：包括：1.1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.2.肝功能减肝功能减鉴鉴 别别 诊诊 断断:慢粒、慢粒、淀粉样变性淀粉样变性2 2、腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿卵巢囊肿病病 史史体体 征征B B 超超腹腹 水水肝病史肝病史蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、脾大肝掌、脾大移动性浊音移动性浊音(+)(+)肝缩小、脾大肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水门静脉增宽、腹水漏出液漏出液结核病史结核病史腹部揉面感腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹膜增厚、粘连腹水（少）腹水（少）渗出液渗出液结核病史结核病史颈静脉怒张颈静脉怒张心率心率奇脉奇脉 、脉压差、脉压差心包增厚钙化心包增厚钙化心包积液心包积液漏出液漏出液妇科病病史妇科病病史鼓音区在腹部两鼓音区在腹部两侧侧巨大囊肿巨大囊肿囊肿液囊肿液1.1.肝肿大的鉴别：肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病第第4040页页/共共7878页页鉴鉴 别别 诊诊 断断:慢粒、淀粉样变性慢粒、淀粉样变性2 2、腹水的鉴别：肝硬化结核腹水的鉴别：肝硬化结核鉴鉴 别别 诊诊 断断:3.3.并发症的鉴别：并发症的鉴别：上消化道出血上消化道出血:与与 PUPU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症:与慢性肾炎、与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 、急、急 性肾衰鉴别性肾衰鉴别 第第4141页页/共共7878页页鉴鉴 别别 诊诊 断断:3.3.并发症的鉴别：第并发症的鉴别：第4141页页/共共7878页页治治 疗疗:代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的原则及目的缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗，改善肝功能，改善肝功能，抢救并发症抢救并发症第第4242页页/共共7878页页治治 疗疗:代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，原则及目期：针对病因，加强一般治疗，原则及目1 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐2 2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱 治治 疗疗:一般治疗一般治疗第第4343页页/共共7878页页1 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐2 2、维生素、多酶片、维生素、多酶片、治治 疗疗:乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素抗纤维化治疗抗纤维化治疗失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦替比夫定、恩替卡韦丙肝后肝硬化丙肝后肝硬化代偿期：干扰素加利巴韦林代偿期：干扰素加利巴韦林失代偿期：苦参素、中药、肝移植失代偿期：苦参素、中药、肝移植第第4444页页/共共7878页页治治 疗疗:乙肝后肝硬化抗纤维化治疗失代偿期：拉米夫定、乙肝后肝硬化抗纤维化治疗失代偿期：拉米夫定、治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化钠日钠盐：氯化钠日水：水：1 1限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入1000ml/1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症 500ml/500ml/日日 2 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d40mg/d最大剂量最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降天及诱发并发症，体重下降天原原 则：小剂量开始，速度宜缓，则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾：第第4545页页/共共7878页页治治 疗疗:腹水的治疗钠盐：氯化钠日水：腹水的治疗钠盐：氯化钠日水：1 1限制水、限制水、治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗3 3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：放液量：4000-6000ml/4000-6000ml/次次 次次/d/d 或次或次/周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次4 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等血，白蛋白等第第4646页页/共共7878页页治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗3 3放腹水放腹水+输注白蛋白适应症：输注白蛋白适应症：5 5腹水浓缩回输腹水浓缩回输6 6（1 1）腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流 单向阀门单向阀门硅管埋于皮下硅管埋于皮下上腔静脉上腔静脉治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱（2 2）经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病第第4747页页/共共7878页页5 5腹水浓缩回输上腔静脉治腹水浓缩回输上腔静脉治 疗疗:腹水的治疗禁腹水的治疗禁 忌：忌：治治 疗疗:顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗大量放腹水加输注白蛋白大量放腹水加输注白蛋白放液量：放液量：1 12 2小时内放腹水小时内放腹水4000-6000ml4000-6000ml同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次腹水浓缩回输术腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术TIPSTIPS肝移植肝移植第第4848页页/共共7878页页治治 疗疗:顽固性腹水的治疗大量放腹水加输注白蛋白放顽固性腹水的治疗大量放腹水加输注白蛋白放抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，4 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等3 3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白门体分流手术之门体分流手术之TIPSTIPS治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗肝功能异常，病检：假小叶形成肝功能异常，病检：假小叶形成分分 类类 Classification Classification并并 发发 症症 Complication Complicationa a药物止血药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑 1 1上消化道出血上消化道出血治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗1 1）护理及监测）护理及监测2 2）补充血容量，纠正休克）补充血容量，纠正休克3 3）止血措施）止血措施 ：a a药物止血药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑b b气囊压迫止血气囊压迫止血c c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射 、静脉套扎术静脉套扎术、喷洒或注射药物止血、喷洒或注射药物止血d d手术治疗手术治疗第第4949页页/共共7878页页抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，1 1上消化道出血上消化道出血肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。Budd-Chiari SyndromeBudd-Chiari Syndrome同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、放液量：放液量：4000-6000ml/4000-6000ml/次次 次次/d/d 或次或次/周周氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症注：注：A A级：级：5 56 6分，分，B B级级7 79 9分，分，C C级级10101515分分适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎肝功能异常，病检：假小叶形成肝功能异常，病检：假小叶形成6 6（1 1）腹腔颈静脉引流）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下单向阀门硅管埋于皮下小结节型起病隐匿，进展缓慢小结节型起病隐匿，进展缓慢放液量：放液量：1 12 2小时内放腹水小时内放腹水4000-6000ml4000-6000ml肝功能异常，病检：假小叶形成肝功能异常，病检：假小叶形成定定 义义定定 义义（临床表现）（临床表现）c c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射 、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血自发性腹膜炎自发性腹膜炎治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得周用药不得周肝性脑病肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱增加毒物的清除、纠正代谢紊乱白蛋白的应用白蛋白的应用第第5050页页/共共7878页页肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。自发性腹膜炎治疗：并肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。自发性腹膜炎治疗：并治治 疗：疗：并发症的治疗并发症的治疗肝肾综合症肝肾综合症1 1）去除诱因：上消化道出血、感染）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿、利尿 、放腹水、放腹水 2 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输4 4）改善肾脏血流：多巴胺）改善肾脏血流：多巴胺5 5）避免用有损肾功能的药物）避免用有损肾功能的药物第第5151页页/共共7878页页治治 疗：并发症的治疗肝肾综合症第疗：并发症的治疗肝肾综合症第5151页页/共共7878页页治治 疗疗:门脉高压的手术治疗门脉高压的手术治疗目目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方方 法：分流术、断流术法：分流术、断流术 ，脾切除术，脾切除术禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症第第5252页页/共共7878页页治治 疗疗:门脉高压的手术治疗目门脉高压的手术治疗目 的：降低门脉压力，的：降低门脉压力，治治 疗疗n肝移植肝移植第第5353页页/共共7878页页治治 疗肝移植第疗肝移植第5353页页/共共7878页页预预 防防第第5454页页/共共7878页页预预 防第防第5454页页/共共7878页页1.预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2.Child-pugh2.Child-pugh分级分级 A A级最好级最好 C C级最差级最差3.死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症第第5555页页/共共7878页页1.1.预预 后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好Child-PughChild-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级肝脏疾病严重程度记分与分级 指指 标标异异 常常 程程 度度 记记 分分1 12 23 3肝性脑病肝性脑病无无1 12 23 34 4腹水腹水无无轻轻中度以上中度以上血清胆红素血清胆红素(mol/L)(mol/L)34.234.234.234.251.351.351.351.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)3535282834342828凝血酶原时间凝血酶原时间(秒秒)1414151517171818注：注：A A级：级：5 56 6分，分，B B级级7 79 9分，分，C C级级10101515分分第第5656页页/共共7878页页Child-PughChild-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级肝脏疾病严重程度记分与分级 异异 常常 程程 疼疼惜惜自自己己 从从肝肝脏脏开开始始第第5757页页/共共7878页页疼惜自己疼惜自己ThanksThanks第第5757页页/共共7878页页门体分流手术之门体分流手术之TIPS第第5858页页/共共7878页页门体分流手术之门体分流手术之TIPSTIPS第第5858页页/共共7878页页门脉系统交通支门脉系统交通支第第5959页页/共共7878页页门脉系统交通支第门脉系统交通支第5959页页/共共7878页页X X线线虫虫蚀蚀样样改改变变X 线线 检检 查查:第第6060页页/共共7878页页X X线虫蚀样改变线虫蚀样改变X X 线线 检检 查查:第第6060页页/共共7878页页食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查第第6161页页/共共7878页页食管静脉曲张内食管静脉曲张内 镜镜 检检 查第查第6161页页/共共7878页页C T C T 检检 查查第第6262页页/共共7878页页C T C T 检检 查第查第6262页页/共共7878页页腹腔镜检查：第第6363页页/共共7878页页腹腔镜检查：第腹腔镜检查：第6363页页/共共7878页页临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：机制为钠、水潴留腹水：机制为钠、水潴留 、门静脉压力增高、门静脉压力增高 、低蛋白血症、低蛋白血症 、淋巴液生成过多、淋巴液生成过多 、继发性醛固酮增多、继发性醛固酮增多 、抗利尿激素分泌增多、抗利尿激素分泌增多 、有效血容量不足、有效血容量不足第第6464页页/共共7878页页临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：机制为钠、水潴留第临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：机制为钠、水潴留第6464页页/并并 发发 症症杵状指缺氧发绀第第6565页页/共共7878页页并并 发发 症杵状指缺氧发绀第症杵状指缺氧发绀第6565页页/共共7878页页腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流第第6666页页/共共7878页页腹腔颈静脉引流第腹腔颈静脉引流第6666页页/共共7878页页食管静脉套扎术第第6767页页/共共7878页页食管静脉套扎术第食管静脉套扎术第6767页页/共共7878页页上消化道出血原因糜烂性胃炎糜烂性胃炎食管静脉曲张食管静脉曲张球部溃疡球部溃疡第第6868页页/共共7878页页上消化道出血原因糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡第上消化道出血原因糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡第6868页页/共共7 7思 考 题1 1、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？2 2、肝硬化的病理改变有何特征？、肝硬化的病理改变有何特征？3 3、肝硬化失代偿期的临床表现有哪些？、肝硬化失代偿期的临床表现有哪些？4 4、门脉高压的临床表现是什么？、门脉高压的临床表现是什么？5 5、肝硬化腹水的形成与哪些因素有关？、肝硬化腹水的形成与哪些因素有关？6 6、肝硬化的并发症有哪些？、肝硬化的并发症有哪些？7 7、肝硬化腹水的治疗措施有哪些？、肝硬化腹水的治疗措施有哪些？第第6969页页/共共7878页页思思 考考 题题1 1、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？第、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？第6969页页/病例分析：病例分析：男，男，45岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢），双下肢无水肿。无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。示大三阳。该患者因服用速尿该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。不能完成简单计算。n该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？n该患者下一步的处理原则是什么？该患者下一步的处理原则是什么？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？第第7070页页/共共7878页页病例分析：男，病例分析：男，4545岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2 2月出现腹胀，进行该月出现腹胀，进行该临床病例：临床病例：男，男，45岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，前可见染，前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双），双下肢无水肿。下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。全套示大三阳。n该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？依据是什么？第第7171页页/共共7878页页临床病例：临床病例：男，男，4545岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2 2月出现月出现肝硬化肝硬化课课件全面版件全面版