消化系统解剖EMR和ESD内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术培训课件

消化系统解剖消化系统解剖EMREMR和和ESDESD内镜下内镜下粘膜下剥离术内粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术镜下粘膜切除术消化系统解剖EMR和ESD内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术1EMR（Endoscopic Mucosal Resection）内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR术)、透明帽辅助法粘膜切除术(Cap-EMR术)及附加外套管透明帽辅助EMR术。EMR（Endoscopic Mucosal Resect2粘膜下注射法EMR术：已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。适用于直径在适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大腺瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大医院成功开展此顶技术。我院近年来已开展医院成功开展此顶技术。我院近年来已开展了这项技术，取得了良好的疗效。了这项技术，取得了良好的疗效。粘膜下注射法EMR术：已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法3消化系统解剖EMR和ESD内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术培训课件4注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功5注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功6EMR术乙状结肠粘膜内癌切除EMR术乙状结肠粘膜内癌切除7横结肠早期癌切除横结肠早期癌切除8横结肠早期癌切除横结肠早期癌切除9IIc型早期大肠癌EMR切除IIc型早期大肠癌EMR切除10注射法粘膜切除术（EMR）优点和缺点优点和缺点 优点优点优点优点 损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。缺点缺点缺点缺点 操作难度较大操作难度较大操作难度较大操作难度较大 需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变注射法粘膜切除术（EMR）优点和缺点优点11注射法粘膜切除术（EMR）1.1.进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；直接进针；直接进针；直接进针；2.2.进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；3.3.生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径10mm10mm大小的病变，一大小的病变，一大小的病变，一大小的病变，一般注射般注射般注射般注射2-5ml2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如盐水即可，大者可适当增加注射量，如盐水即可，大者可适当增加注射量，如盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过注射量超过注射量超过注射量超过5ml5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过而病变尚无明显隆起，则表明进针过而病变尚无明显隆起，则表明进针过而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；深已达肌层，此种情况易致操作失败；深已达肌层，此种情况易致操作失败；深已达肌层，此种情况易致操作失败；4.4.电流选择：尽量选择切割电流（电流选择：尽量选择切割电流（电流选择：尽量选择切割电流（电流选择：尽量选择切割电流（cutcut），亦可用混合），亦可用混合），亦可用混合），亦可用混合电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本产生电凝损伤。使切下标本产生电凝损伤。使切下标本产生电凝损伤。使切下标本产生电凝损伤。注射法粘膜切除术（EMR）进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧12EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切除术）与标准的注射法EMR术原理相同。适用于直径在2030mm的大型平坦型病变，超过30mm的病变日本内镜学会建议外科手术处理。EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切除术）13注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大14注射法分片粘膜切除术（EPMR）直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净。.注射法分片粘膜切除术（EPMR）直肠LST病变内镜下注射法15注射法分片粘膜切除术（EPMR）前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。注射法分片粘膜切除术（EPMR）前一患者行EPMR术后一月16EPMR术直肠巨大粘膜内癌EPMR术直肠巨大粘膜内癌17EPMR术直肠巨大粘膜内癌EPMR术直肠巨大粘膜内癌18直肠巨大LST直肠巨大LST19直肠巨大LSTEPMR术后8月复查直肠巨大LSTEPMR术后8月复查20消化系统解剖EMR和ESD内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术培训课件21Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术）适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌。附加外套管CapEMR术（附加外套管透明帽辅助EMR术）目前仅在日本个别医院有应用。国内尚未见报道。Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术）22透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，23直肠类癌透明帽切除直肠类癌透明帽切除24Cap-EMR术 Cap-EMR术 25Cap-EMR术 放大内镜观察：IV型PitCap-EMR术 放大内镜观察：IV型Pit26Cap-EMR术 放大观察，接合部有残留腺瘤Cap-EMR术 放大观察，接合部有残留腺瘤27放大观察：残余腺瘤完全凝固放大观察：残余腺瘤完全凝固28外套法Cap EMR方法外套法Cap EMR方法29透明帽法粘膜切除术优点和缺点优点和缺点优点优点优点优点简单易行，成功率高简单易行，成功率高简单易行，成功率高简单易行，成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材无须特殊器材无须特殊器材无须特殊器材缺点缺点缺点缺点切除深度不易掌握切除深度不易掌握切除深度不易掌握切除深度不易掌握易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变透明帽法粘膜切除术优点和缺点优点30