肝硬化营养支持治疗课件

肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗肝脏是人体最大的代谢器官，参与糖类、脂肪和蛋白质三大营养物质的代谢、维生素的储存和激活，以与解毒和分解代谢废物等。肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。我国以病毒性肝炎为主，但近年来酒精性肝硬化有明显的增高趋势。2肝脏是人体最大的代谢器官，参与糖类、脂肪和蛋白质三大营养物质肝硬化患者的营养状况研究发现，左右的肝硬化代偿期患者存在一定程度的营养不良，而失代偿期营养不良的发病率更高，达。营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质紊乱与酸碱平衡失调、血浆氨基酸发生紊乱，血氨升高，严重者合并肝性脑病与肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。3肝硬化患者的营养状况研究发现，左右的肝硬化代偿期患者存在一定肝硬化代谢特点、肝硬化患者通常处于高代谢状态，易出现体重下降，摄入减少和能量消耗增加进而导致能量负平衡；、糖代谢：碳水化合物氧化降低，肝脏存储糖元能力下降进而导致血糖升高；、脂代谢：脂肪氧化增加；、蛋白质代谢：由于肝功能受损，白蛋白合成下降。摄入减少和消耗增加进而导致能量负氮平衡。有实验研究支链氨基酸有利于促进肝硬化患者蛋白合成。4肝硬化代谢特点、肝硬化患者通常处于高代谢状态，易出现体重下降营养评价指标如体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径等人体测量指标以与血清白蛋白、淋巴细胞计数等，并不完全适合于重症肝病患者。目前认为，评价肝病患者的营养不足程度，不仅需应用（主观整体评定法），还要结合（身体组成测定法）和生化指标等进行综合评价。5营养评价指标如体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径等人体测量指 指标 级 级 级.近期（周）体重改变 无升高 减少 减少 .饮食改变 无 减少 不进食低能量流质.胃肠道症状 无食欲不减 轻微恶心呕吐 严重恶心呕吐(持续周）.活动能力改变 无减退 能下床活动 卧床.应激反应 无低度 中度 高度.肌肉消耗 无 轻度 重度.三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少.踝部水肿 无 轻度 重度 上述项中，至少项属于或级者，可分别定为重度或中度营养不良 的主要内容与评价标准6 指标 肝硬化患者营养不良的机制.饮饮食食摄摄入不足入不足 是是进进展期肝硬化患者展期肝硬化患者营营养不良最主要的原因。由于大多数肝硬化患者存在胃养不良最主要的原因。由于大多数肝硬化患者存在胃肠肠道症状，如道症状，如厌厌食、早期食、早期饱胀饱胀感（腹水）、味感（腹水）、味觉丧觉丧失或障碍、失或障碍、恶恶心、呕吐等，使心、呕吐等，使饮饮食食摄摄入不足，味入不足，味觉觉障碍与障碍与锌锌、镁镁缺乏有关。缺乏有关。7肝硬化患者营养不良的机制7.消化、吸收不良消化、吸收不良 肝硬化尤其是肝硬化尤其是门门静脉高静脉高压压症患者，常伴有消化道淤血与黏膜水症患者，常伴有消化道淤血与黏膜水肿肿，导导致致营营养物养物质质的消化、吸收障碍。的消化、吸收障碍。此外，此外，临临床上床上约约的肝硬化患者存在脂肪泻，有的肝硬化患者存在脂肪泻，有严严重腹泻，重腹泻，这这与胰腺功能不足相关。与胰腺功能不足相关。.肠肠道蛋白道蛋白质丢质丢失增加失增加 肝硬化肝硬化门门静脉高静脉高压压症患者，可反复出症患者，可反复出现现上消化道出血，消化道上消化道出血，消化道丢丢失血失血红红蛋白增加，出蛋白增加，出现贫现贫血。血。8.消化、吸收不良8.蛋白蛋白质质合成减少合成减少 肝硬化肝硬化时时常伴有一定程度的肝功能常伴有一定程度的肝功能损损害，肝害，肝脏脏的蛋白的蛋白质质合成能力下降，易引起蛋白合成能力下降，易引起蛋白质质缺乏性缺乏性营营养不良。养不良。.营营养物养物质质代代谢谢异常异常 包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰岛岛素抵抗等。素抵抗等。.能量消耗增加能量消耗增加 9.蛋白质合成减少9肝硬化营养治疗的意义 研究认为，相对于仅仅给予补液和电解质，给予内脏手术后的肝硬化患者以肠外营养有助于减少并发症。肠内营养可以改善患者肝功能、营养状况和延长生存时间。营养不良必然导致病人不良的预后效果，营养治疗的好处从短期来看，它提高氮平衡，减少住院天数，改善肝功能；从长远来看，腹水、胃肠道出血、肝性脑病、感染等并发症的发生率明显下降，提高生命质量，延长生存时间。10肝硬化营养治疗的意义10代偿期患者的营养支持一般推荐饮食的热量为（*），蛋白质摄入量为（*）。一般情况下此类患者的营养状况尚可，营养支持时无须专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。如出现厌食、恶心等消化道症状时，也可通过放置喂养管进行肠内营养。肠外营养往往只能短时间实施，不宜长期应用。11代偿期患者的营养支持一般推荐饮食的热量为（*），蛋白质摄入量失代偿期患者的营养支持、提供充足而合适的热量对于无应激状况的代偿期肝硬化患者，能量的供给量为基础代谢率的，即（*）。对于处于应激状况的肝硬化代偿期患者（如手术后、感染、消化道出血等），热量的摄入量应降低到（*）。如使用公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重。12失代偿期患者的营养支持、提供充足而合适的热量如使用公式计算肝、蛋白质供给量 蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不致诱发肝性脑病为度。对于无肝性脑病的肝硬化失代偿期患者，蛋白质的摄入量为（*）。肝性脑病患者，蛋白质的摄入量降低为（*），当肝性脑病得到良好治疗和控制后，蛋白质的摄入量可适当增加。13、蛋白质供给量13 伴有伴有顽顽固性腹水者，食欲极度减退必要固性腹水者，食欲极度减退必要时时可采用要素膳、可采用要素膳、肠肠内内营营养或静脉养或静脉营营养。养。如出如出现现肝功能衰竭、肝性肝功能衰竭、肝性脑脑病病倾倾向向时时，则则需将蛋白需将蛋白质质供供给给量降低到，以免血氨升高，加重病情。量降低到，以免血氨升高，加重病情。发发生肝肝性生肝肝性脑脑病病时时，则应暂时则应暂时不不给给蛋白蛋白质质，采用无蛋白，采用无蛋白质质流流质质或其它或其它营营养支持措施。养支持措施。14 伴有顽固性腹水者，食欲极度减退必要时可、脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高 每日供给脂肪以为宜，过高过低都不适宜。肝功能不良时，胆汁分泌减少，影响了脂肪的消化和吸收，因此应使用不饱和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用猪油等饱和脂肪酸。胆汁性肝硬化患者应给予低脂肪、低胆固醇饮食。15、脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高 15、充足的碳水化合物以保肝、解毒 能使肝糖原含量增加，促进肝细胞再生，充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜果汁、蜂蜜、果酱等。以与按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。注意供给足量食物纤维。16、充足的碳水化合物以保肝、解毒 16、防止微量营养素的缺乏 供给丰富的多种维生素（维生素、与族维生素和叶酸）、微量元素锌、铁等。维生素可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展。给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。维生素可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素。肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给有利于补血的各种微量营养素。17、防止微量营养素的缺乏 17、钠和水 有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食，每天食盐量不超过。严重水肿时宜无盐饮食，钠限制在每天左右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等。每天的进水量应限制在以内。服用排钾利尿药时，应与时补充钾盐。18、钠和水 18、烹调方法与食物选择 烹调方法多样化，注意色、香、味、型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙的食物，如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤维多、未切碎、剁细、不易煮软的菜蔬如芹菜、韭菜、黄豆芽等。对有食管静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。*上消化道出血时应禁食。19、烹调方法与食物选择19、少量多餐 除每天三餐外，可增加餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质饮食为主。20、少量多餐20谢谢聆听！21谢谢聆听！21