肝硬化腹水的管理培训课件

肝硬化腹水的管理肝硬化腹水的管理肝硬化腹水的管理参考文献p美国肝病研究学会RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate.Hepatology.49(6).UnitedStates,2009.2087-107.p欧洲肝脏研究协会EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis.JHepatol.2010.53(3):397-417.p其他文献（注脚标识）参考文献 美国肝病研究学会 Runyon BA2腹 水p肝硬化是腹水最常见的病因p腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现腹 水 肝硬化是腹水最常见的病因3p约50%肝硬化患者10年内出现腹水p一旦出现腹水，肝硬化病人生存率逐年下降p约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应，这部分病人1年生存率是25%重视肝硬化腹水的诊治，改善患者生活质量和预后肝硬化腹水患者预后 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水重视肝硬化腹水的4内容p肝硬化腹水的形成机制p肝硬化腹水的诊断p肝硬化腹水的治疗内 容 5内容p肝硬化腹水的形成机制p肝硬化腹水的诊断p肝硬化腹水的治疗内 容 6肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成机制肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活A7内容p肝硬化腹水的形成机制p肝硬化腹水的诊断p肝硬化腹水的治疗内 容 8pB超可查出少至100ml的腹水p实验室检查是确定腹水性质的关键p原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行腹水检查腹水的检查时机 B超可查出少至100ml的腹水腹水的检查时机9p多形核白细胞（有核细胞）p培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶）p白蛋白p淀粉酶p细胞学腹水的检查项目腹水的检查项目1025g/L腹水总蛋白（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.腹水总蛋白25g/L鉴别门脉高压性腹水的准确率55.6%N=90125g/L腹水总蛋白（Ascites fluid total1111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.N=901SAAG11.1g/L鉴别门脉高压性腹水准确率96.711.1g/L血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascit12SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核病pSAAG不受利尿和腹水穿刺的影响p血清与腹水标本应在同日内抽取pSAAG11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移SAAG结果的解释SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力13肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测得2级（中度）中量腹水，出现中度对称性腹部膨隆3级（重度）大量腹水，出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型对限钠和利尿剂治疗缺乏反应利尿剂难治型出现利尿剂并发症，妨碍使用有效剂量利尿剂肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在14内容p肝硬化腹水的形成机制p肝硬化腹水的诊断p肝硬化腹水的治疗内 容 15肝硬化腹水的治疗1.针对病因治疗2.针对发病机制治疗3.对症支持治疗肝硬化腹水的治疗针对病因治疗16肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水降低门静脉压收缩内脏血管补充有效循环容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限钠、利尿？肝硬化腹水的治疗病因治疗腹穿放腹水肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活A17针对病因治疗p乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒p丙型肝炎后肝硬化：？p酒精性肝硬化：戒酒p非酒精性脂肪性肝硬化：治疗胰岛素抵抗p原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸p肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗p血色病：去铁治疗pp所有肝硬化腹水患者：肝移植针对病因治疗 乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒18p降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）p收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君p拮抗RASS：安体舒通p拮抗ADH：托伐普坦p补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体p减少水钠储留：限水、限钠、利尿p减轻症状：大量放腹水（LVP）针对发病机制及对症支持治疗：候选方案1123542 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS19临床常规应用，几乎成标准治疗方法尚无临床研究限水 临床常规应用，几乎成标准治疗方法限水20不限钠治疗：总结3个RCT，共201例p不限钠优点:改善饮食口味减少低钠血症p不限钠缺点:腹水消退困难限钠ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549不限钠治疗：总结3个RCT，共201例限钠Reynolds 21限钠组不限钠组P腹水（）完全消退4223NS部分消退5760.6NS未消退116.40.01体重减轻（kg）84.35.440.001腹围缩小（cm）9.965.8478mmol/d有外周水肿，体重减轻（1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d治疗无效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推荐）方 案：安体舒通！27利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症电解质紊乱循环血容量减少氮质血症肝性脑病停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水，血钠仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高钾血症和代谢性酸中毒（安体舒通）利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症停用利尿剂的指征28p大量放腹水（LVP）:-安全？p白蛋白补充有效循环容量：-补的益处？-补多少？-与人工胶体相比，孰优孰劣？大量放腹水与补充有效循环容量 大量放腹水（LVP）:大量放腹水与补充有效循环容量29LVP5/L：安全？前瞻性前后对照研究12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不补充白蛋白结果:-对全身和肾脏血流动力学无影响-不影响腹水治疗效果LVP5/L：安全？前瞻性前后对照研究30LVP4-6/L：安全？随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补充白蛋白40g补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）白蛋白NS水清除速度NS肾小球滤过率NS尿素NS血清肾素NS血清醛固酮NS补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）P低钠血症190.01肾损害060.01肝性脑病63NS消化道出血21NS严重感染44NSLVP4-6/L：安全？随机对照研究，腹穿放液4-6L/31补白蛋白的益处？p抑制RASS的激活p减少肾损害p减轻低钠血症补白蛋白的益处？抑制RASS的激活32补多少白蛋白？补充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002补充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701补多少白蛋白？补充6.7-10 g/L腹水均能预防并发症，缺33白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？P0.05P=0.018P=0.004PICD：腹穿后循环功能障碍GinesA,etal.Gastroenterology.1996.111(4):1002-10.Garcia-CompeanD,etal.AnnHepatol.2002.1(1):29-35.N=97N=93N=99N=48N=48白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？P0.05P=0.01834大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）LVP5L，无需35收缩内脏血管特利加压素p三甘氨酰基赖氨酸加压素p加压素受体V1激动剂，收缩内脏血管平滑肌p减少肾素，减弱RASS收缩内脏血管特利加压素36特利加压素随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征 特利加压素改善肝硬化腹水患者肾功能KragA,etal.Hepatology.2007.46(6):1863-71.特利加压素随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征Krag A37特利加压素前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.特利加压素前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征38特利加压素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.特利加压素Fimiani B,et al.Eur J I39特利加压素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.特利加压素Fimiani B,et al.Eur J I40生长抑素、奥曲肽、米多君p生长抑素-无临床研究p奥曲肽：生长抑素类似物米多君：外周肾上腺素受体激动剂米多君单用或联合奥曲肽：-改善肝硬化腹水患者全身血流动力学，但对肾灌注无影响-改善肝肾综合征患者全身血流动力学和肾灌注KarwaR,etal.AnnPharmacother.2009.43(4):692-9.生长抑素、奥曲肽、米多君 生长抑素Karwa R,et a41托伐普坦p加压素受体V2拮抗剂p拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用拮抗拮抗ADHDuboisEA,etal.BrJClinPharmacol.2012.73(1):9-11.托伐普坦拮抗ADHDubois EA,et al.Br 42托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.多中心开放临床试验托伐普坦Okita K,et al.J Gastroen43托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.托伐普坦Okita K,et al.J Gastroen44降低门静脉压：TIPSS降低门静脉压：TIPSS45TIPSSvsLVP（非涂层支架）AlbillosA,etal.JHepatol.2005.43(6):990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP继发HE：TIPSS多于LVPTIPSS vs LVP（非涂层支架）Albillos A,46TIPSSvsLVPMeta分析（部分患者肝功能异常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后SalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能异常）：47TIPSSvsLVPSalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.Meta分析：MELD相同，与LVP相比，TIPSS改善患者生存率TIPSS vs LVPSalerno F,et al.48DeathTIPSSSalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.Meta分析：TIPSS预后与患者年龄、胆红素水平、血钠水平相关DeathTIPSSSalerno F,et al.Ga49RCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后NaraharaY,etal.JGastroenterol.2011.46(1):78-85TIPSSvsLVPRCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后Na50TIPSS（涂层支架）：10mmvs8mm单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例RiggioO,etal.JHepatol.2010.53(2):267-72.无门静脉高压相关并发症无腹水TIPSS（涂层支架）：10mm vs 8mm单中心随机开放51单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例RiggioO,etal.JHepatol.2010.53(2):267-72.TIPSS（涂层支架）：10mmvs8mm肝性脑病单中心随机开放对照试验（提前终止）Riggio O,et 52肝硬化腹水分级治疗策略（指南推荐）u1级腹水：一般不需要特殊治疗u2级腹水：限钠、利尿u3级腹水：LVP、白蛋白u难治性腹水：特利加压素、托伐普坦、TIPSS、肝移植肝硬化腹水分级治疗策略（指南推荐）1级腹水：一般不需要特殊53p肝硬化腹水患者预后较差pSAAG是判断肝硬化腹水的最准确指标p门静脉高压及RASS被激活、ADH释放增加是形成腹水的重要机制p重视病因治疗，针对腹水形成机制采用适当的治疗方法p肝硬化失代偿期是肝移植手术的适应症之一小结 肝硬化腹水患者预后较差小 结54 谢 谢肝硬化腹水的管理培训课件55