肝硬化腹水知识讲座培训ppt课件

1.简介2.分类3.形成机制4.诊断5.治疗6.预后7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）1肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/20241.简介1肝硬化腹水知识讲座8/12/20231简介腹水是肝硬化的主要并腹水是肝硬化的主要并发发症之一，随症之一，随访访1010年大年大约约有有5050的肝硬化患者的肝硬化患者发发生腹水。腹水的出生腹水。腹水的出现现是肝是肝硬化自然病程中的重要硬化自然病程中的重要标标志，一旦出志，一旦出现现腹水，腹水，2 2年年内的死亡率内的死亡率为为5050，需要考，需要考虑虑肝移植。肝移植。7575腹水由肝硬化引起腹水由肝硬化引起，其余的病因包括，其余的病因包括恶恶性性肿肿瘤（瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不全（3 3）、）、结结核（核（2 2）、）、胰腺炎（胰腺炎（1 1）等。）等。2肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024简介腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50的肝2分类国国际际腹水腹水协协会（会（International ascites clubInternational ascites club）无并发症的腹水(uncomplicated ascites)难治性腹水(refractory ascites)3肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024分类国际腹水协会（International ascites3分类无并无并无并无并发发症的腹水症的腹水症的腹水症的腹水 腹水没有感染、低腹水没有感染、低钠钠血症及不伴肝血症及不伴肝肾综肾综合征。合征。1 1级级（轻轻度）。只在超声度）。只在超声检查时发现检查时发现腹水。腹水。2 2级级（中度）。腹水引起中度腹部（中度）。腹水引起中度腹部对对称性膨隆。称性膨隆。3 3级级（重度）。腹水引起明（重度）。腹水引起明显显的腹部膨隆。的腹部膨隆。4肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024分类无并发症的腹水4肝硬化腹水知识讲座8/12/20234分类难难治性腹水治性腹水治性腹水治性腹水 指在没有指在没有摄摄入前列腺素抑制入前列腺素抑制剂剂如非甾体抗炎如非甾体抗炎药药物物时对时对限制限制饮饮食食钠摄钠摄入至入至88mmol/88mmol/天和天和对对最大最大剂剂量利尿量利尿剂剂（速尿（速尿+螺螺内内酯酯）无效）无效应应的液体的液体负负荷荷过过度。度。对对利尿利尿剂剂治治疗疗不耐受不耐受时时，腹水也考腹水也考虑为难虑为难治性。利尿治性。利尿剂剂治治疗疗失失败败的指的指针针包括很少或包括很少或没有体重减没有体重减轻轻，并且尿，并且尿钠钠排泄量不排泄量不够够（78mmol/78mmol/天）。天）。小于小于10%10%的肝硬化并的肝硬化并发发腹水的患者腹水的患者满满足足顽顽固性腹水的定固性腹水的定义义标标准。准。利尿利尿利尿利尿剂剂耐耐耐耐药药型腹水型腹水型腹水型腹水：对饮对饮食限食限钠钠和和强强化利尿治化利尿治疗疗（饮饮食食钠钠限限制在制在90mmol/d90mmol/d（相当于（相当于5.2g5.2g盐盐）以下，安体舒通）以下，安体舒通400mg/d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d至少一周）无效。至少一周）无效。利尿利尿利尿利尿剂难剂难治型腹水：治型腹水：治型腹水：治型腹水：由于由于利尿利尿剂导剂导致的并致的并发发症症限制了利尿限制了利尿剂剂有效有效剂剂量的量的应应用，从而使腹水用，从而使腹水难难以控制。以控制。5肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024分类难治性腹水5肝硬化腹水知识讲座8/12/20235利尿剂导致的并发症肝性肝性脑脑病病：排除其他：排除其他诱发诱发因素因素肾肾功能功能损损害害：ScrScr上升大于上升大于1 1倍或倍或ScrScr2mg/dL2mg/dL低低钠钠血症血症：血：血钠钠下降下降10mmol/L10mmol/L，至，至125mmol/L125mmol/L低低钾钾或高或高钾钾血症血症：血：血钾钾3mmol/L3mmol/L或或6mmol/L6mmol/L6肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿剂导致的并发症肝性脑病：排除其他诱发因素6肝硬化腹水知识6形成机制腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 低蛋白血症 水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）7肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024形成机制腹水形成的机制有两个关键因素7肝硬化腹水知识讲座8/7门脉高压门脉高压对腹水的形成至关重要。肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。8肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024门脉高压门脉高压对腹水的形成至关重要。8肝硬化腹水知识讲座88诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查9肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024诊断初始的评估9肝硬化腹水知识讲座8/12/20239初始的评估病史和体格病史和体格检查检查血液化血液化验验：血常：血常规规、肝、肝肾肾功能和功能和电电解解质质、凝血功、凝血功能。能。腹部腹部B B超超：肝、脾、胰、淋巴：肝、脾、胰、淋巴结结。10肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024初始的评估病史和体格检查10肝硬化腹水知识讲座8/12/2010腹腔穿刺穿刺部位穿刺部位：左下腹或右下腹，避免：左下腹或右下腹，避免损伤肿损伤肿大的肝大的肝脏脏或脾或脾脏脏。并并发发症症：主要是腹部血：主要是腹部血肿肿，发发生率生率1 1，但很少危及生命。，但很少危及生命。严严重的并重的并发发症如腹膜症如腹膜积积血或血或肠肠穿孔等非常罕穿孔等非常罕见见（1/10001/1000）。）。凝血功能障碍凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血患者都有凝血酶酶原原时间时间的延的延长长和不同程度的血小板减少。和不同程度的血小板减少。严严重的血小板减少（重的血小板减少（40000250/mm250/mm3 3（0.25100.25109 9/L/L），排除内），排除内脏脏穿孔或腹腔穿孔或腹腔脏脏器炎症，可以器炎症，可以诊诊断断SBPSBP。肝硬化腹水的肝硬化腹水的红细红细胞胞计计数通常数通常1000/mm50,000/mm50,000/mm3 3），其中），其中3030患肝患肝细细胞癌，胞癌，5050无明确病因。无明确病因。14肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约14腹水培养革革兰兰染色没有用染色没有用处处。抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约约5050。腹水接种到血培养瓶腹水接种到血培养瓶中中鉴鉴定定SBPSBP病原体的阳性率病原体的阳性率为为72-9072-90，而普通消毒容器培养阳性率，而普通消毒容器培养阳性率仅为仅为4040。15肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水培养革兰染色没有用处。15肝硬化腹水知识讲座8/12/215腹水蛋白渗出液和漏出液（25g/l和25g/l25g/l患者高达患者高达3030患肝硬化。患肝硬化。同同时时患有肝硬化和患有肝硬化和结结核性腹水的患者腹水蛋白含量核性腹水的患者腹水蛋白含量较较低。低。16肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水蛋白渗出液和漏出液（25g/l和25g/l）1616腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液渗出液ExudateExudate漏出液漏出液Transudate Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 25g/l 25g/l感染者可找到细菌感染者可找到细菌 25g/l 500 500 100 10017肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液漏出液病因炎症性、恶性肿瘤门脉17腹水蛋白血血浆浆腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（SA-AGSA-AG）分分类类准确性准确性达达9797。SA-AGSA-AG血血浆浆白蛋白白蛋白浓浓度度腹水白蛋白腹水白蛋白浓浓度度 SA-SA-AG11g/lAG11g/lSA-AGSA-AG11g/l11g/l肝硬化肝硬化心衰心衰肾病综合征肾病综合征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核18肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97。18腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。19肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。19肝硬化腹水知识讲19腹水细胞学检查7的腹水细胞学检查阳性。细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。20肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水细胞学检查7的腹水细胞学检查阳性。20肝硬化腹水知识讲20治疗 卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）21肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024治疗 卧床休息21肝硬化腹水知识讲座8/12/202321卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAASRAAS系系统统和交和交感神感神经经系系统统，减少，减少肾肾小球小球滤过滤过率和率和钠钠的分泌，使的分泌，使患者患者对对利尿利尿剂剂的反的反应应降低。中等量体力活降低。中等量体力活动时这动时这些些变变化更加化更加显显著。著。但没有但没有临临床研究床研究显显示卧床休息能增加利尿示卧床休息能增加利尿剂剂的效的效果或减少住院天数。卧床会果或减少住院天数。卧床会导导致肌肉萎致肌肉萎缩缩以及其以及其他并他并发发症，使住院症，使住院时间时间延延长长。通常并不推荐用于无并通常并不推荐用于无并发发症的腹水。症的腹水。22肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经22限钠限制限制钠盐钠盐可以减少利尿可以减少利尿剂剂用量，更快用量，更快缓缓解腹水，解腹水，缩缩短住院短住院时间时间。饮饮食食钠盐应钠盐应限制在限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g5.2g盐盐）。一些一些药药物，尤其是泡物，尤其是泡腾腾片，片，钠钠含量含量较较高。静脉高。静脉应应用的抗生用的抗生素通常每克含素通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol钠钠，环环丙沙星每丙沙星每200ml200ml（400mg400mg）含）含30mmol30mmol钠钠。原原则则上腹水患者避免上腹水患者避免输输入含入含钠盐钠盐的液体的液体，但有些情况，如，但有些情况，如肝肝肾综肾综合征和合征和肾肾功能不全伴功能不全伴严严重低重低钠钠血症血症时时，应应当当输输入晶入晶体液和胶体液体液和胶体液进进行行扩扩容。容。对对肝肝肾综肾综合征患者，国合征患者，国际际腹水腹水协协会推荐会推荐输输入正常入正常钠盐钠盐。23肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024限钠限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。23限水大量腹水患者一天限水在大量腹水患者一天限水在1000ml1000ml以内，甚至以内，甚至500ml500ml以内。以内。没有研究没有研究证实证实限制水的限制水的摄摄入入对对腹水的腹水的缓缓解有益或有害。解有益或有害。大部分大部分专专家主家主张张：无并无并发发症的腹水症的腹水，限制水的，限制水的摄摄入没有益入没有益处处。腹水伴低腹水伴低钠钠血症血症者者应应限制水的限制水的摄摄入。入。24肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024限水24肝硬化腹水知识讲座8/12/202324利尿剂螺内酯（安体舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼 25肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿剂螺内酯（安体舒通）25肝硬化腹水知识讲座8/12/2025螺内酯（安体舒通）醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂，作用于，作用于远远端端肾肾小管，排小管，排钠钠保保钾钾。它是。它是肝硬化腹水的初始治肝硬化腹水的初始治疗药疗药物。物。初始初始剂剂量量为为100mg/d100mg/d，可逐，可逐渐渐加量至加量至400mg/d400mg/d。利利钠钠效果要效果要3-53-5天起效。天起效。比襻利尿比襻利尿剂剂如如呋呋塞米利塞米利钠钠和利尿效果好。和利尿效果好。副作用：大多数副作用与副作用：大多数副作用与抗雄激素抗雄激素的作用有关。的作用有关。如男性性欲下降、阳痿、乳房如男性性欲下降、阳痿、乳房发发育和女性月育和女性月经经不不规则规则。亲亲水性的水性的坎利坎利酮酮（canrenoatecanrenoate，醛醛固固酮结酮结抗抗剂剂）钾钾衍生物可衍生物可以明以明显显减少男性乳房减少男性乳房发发育的副作用。他莫昔芬育的副作用。他莫昔芬20mg Bid20mg Bid治治疗疗男性乳房男性乳房发发育有效。育有效。另一个重要的副作用是另一个重要的副作用是高高钾钾血症血症，限制了其在腹水中的，限制了其在腹水中的应应用。用。26肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024螺内酯（安体舒通）醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保26呋塞米（速尿）袢利尿袢利尿剂剂，有明，有明显显利利钠钠和利尿作用。和利尿作用。单单用于肝硬用于肝硬化化疗疗效不佳，常与螺内效不佳，常与螺内酯酯合用，可增加利合用，可增加利钠钠效果。效果。初始初始剂剂量量40mg/d40mg/d，每，每2 23 3天加量一次，最大天加量一次，最大剂剂量量不超不超过过160mg/d160mg/d。大大剂剂量使用常会引起量使用常会引起严严重重电电解解质质紊乱和代紊乱和代谢谢性碱性碱中毒，要中毒，要谨谨慎。慎。27肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024呋塞米（速尿）袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗27其他利尿剂阿米洛利（武都力）作用于阿米洛利（武都力）作用于远远端小管，端小管，151530mg/d30mg/d在在8080的患者有利尿作用，比螺内的患者有利尿作用，比螺内酯酯和坎和坎利利酮酮效果效果较较弱。弱。布美他尼（布美他尼（丁脲胺）和和呋呋塞米作用机制和塞米作用机制和疗疗效效相似。相似。28肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024其他利尿剂阿米洛利（武都力）作用于远端小管，1530mg/28利尿注意事项阶阶梯式治梯式治疗疗：适度限适度限钠钠逐步增加螺内逐步增加螺内酯剂酯剂量量单纯单纯400mg400mg螺内螺内酯酯无效无效时时才加用才加用呋呋塞米。塞米。体重体重变变化：化：严严重的水重的水肿肿不必限制每天减少的体重。不必限制每天减少的体重。只用水只用水肿缓肿缓解而腹水持解而腹水持续续存在存在时时，则则每天减少的每天减少的体重量不能超体重量不能超过过0.5kg/d0.5kg/d。过过量的利尿量的利尿剂剂会造成血管内容量不足（会造成血管内容量不足（2525）导导致致肾肾功能功能损损害、肝性害、肝性脑脑病（病（2626）和低）和低钠钠血症血症（2828）。）。29肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿注意事项阶梯式治疗：适度限钠逐步增加螺内酯剂量单纯429利尿治疗无反应约约1010肝硬化腹水患者有肝硬化腹水患者有难难治性腹水。在治性腹水。在对对治治疗疗无反无反应应的患者中，的患者中，应详细应详细了解了解用用药药和和饮饮食食。用用药药：确定没有服用确定没有服用高高钠钠或抑制水或抑制水钠钠排泄的排泄的药药物物(如如NSAIDs)NSAIDs)非常重要。非常重要。饮饮食有无食有无严严格限格限钠钠：可通可通过测过测定定尿尿钠钠排泄量排泄量确定。确定。如果尿如果尿钠钠排泄量高于推荐量，且患者排泄量高于推荐量，且患者对对治治疗疗无反无反应应，考，考虑虑患者依从性不良。患者依从性不良。30肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿治疗无反应约10肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无30利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：135mmol/l 血钠125mmol/l 血钠125mmol/l31肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：135mmol/l31肝31血钠125mmol/l腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。32肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024血钠125mmol/l32肝硬化腹水知识讲座8/12/2032血钠125mmol/l中度低中度低钠钠血症（血血症（血钠钠121-125mmol/l121-125mmol/l）有争）有争议议。英国的意英国的意见见是，一旦血是，一旦血钠钠 125mmol/l125mmol/l，应应停用利尿停用利尿剂剂并并继继续观续观察。本察。本领领域的共域的共识识是血是血钠钠 120mmol/l120mmol/l是必是必须须停用利尿停用利尿剂剂。如果血肌如果血肌酐酐明明显显升高或血肌升高或血肌酐酐150mmol/l150mmol/l，建，建议扩议扩容。容。琥珀明胶（琥珀明胶（GelofusineGelofusine）、聚明胶）、聚明胶肽肽（HaemaccelHaemaccel）、）、4.54.5的白蛋白溶液，含有和生理的白蛋白溶液，含有和生理盐盐水相同的水相同的钠浓钠浓度。度。扩扩容会加重水容会加重水钠钠潴留，但正常潴留，但正常肾肾功能伴有腹水比功能伴有腹水比肾肾衰好。衰好。33肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024血钠125mmol/l中度低钠血症（血钠121-125mm33治疗性腹腔穿刺大量或大量或难难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（放腹水（4 46l/d6l/d）并）并输输注白蛋白（注白蛋白（8g/l8g/l腹水）比利尿腹水）比利尿剂剂更更有效，且并有效，且并发发症少、住院症少、住院时间时间短。短。一次放完腹水（一次放完腹水（Total paracentesis)Total paracentesis)比多次反复放腹水更安比多次反复放腹水更安全。未全。未进进行容量行容量扩扩充可致腹穿后循充可致腹穿后循环环功能不全伴功能不全伴肾肾功能功能损损害和害和电电解解质质紊乱。紊乱。放腹水后如不用利尿放腹水后如不用利尿剂剂，大部分（，大部分（9393）的腹水复）的腹水复发发，1-1-2d2d内内应应用螺内用螺内酯酯者者1818复复发发。放腹水后使用利尿。放腹水后使用利尿剂剂不会增不会增加循加循环环功能不全的功能不全的风险风险。34肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024治疗性腹腔穿刺大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。34腹穿步骤腹穿要腹穿要严严格无菌，穿刺套管格无菌，穿刺套管应应多孔以防止多孔以防止肠肠管阻管阻塞。塞。通常采用通常采用Z Z型型轨轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针进针，再垂直穿透腹膜，以保再垂直穿透腹膜，以保证证皮肤和腹膜的穿刺孔不皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。重叠，防止渗漏。腹水腹水应应在在1 14h4h内通内通过调过调整整针头针头方向和患者体位尽方向和患者体位尽量放完。量放完。腹穿后如有渗漏，腹穿后如有渗漏，应应反向卧位反向卧位2h2h，穿刺点周，穿刺点周围缝围缝合（最好荷包合（最好荷包缝线缝线）。）。35肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹穿步骤腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。35肝35腹穿后血流动力学改变彻彻底放腹水会伴明底放腹水会伴明显显的血流的血流动动力学改力学改变变。以往以往错误错误的的认为彻认为彻底的放腹水（底的放腹水（10L10L）会）会导导致循致循环环衰竭。衰竭。大量放腹水（大量放腹水（2 24h 4h 内内10L10L）会造成明）会造成明显显的腹内的腹内压压和下和下腔静脉腔静脉压压力下降，力下降，导导致右房致右房压压力下降，心力下降，心输输出量增加。出量增加。3h3h时时达最大效达最大效应应。肺毛。肺毛细细血管楔血管楔压压（PCWPPCWP）6h6h时时降低，如降低，如无胶体无胶体补补充会充会继续继续降低。血降低。血压压平均下降平均下降8mmHg8mmHg左右。左右。腹穿后循腹穿后循环环功能不全的功能不全的严严重性与生存率有关。重性与生存率有关。36肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹穿后血流动力学改变彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。3636腹穿后的扩容使用代血浆还是白蛋白尚有争议。使用代血浆还是白蛋白尚有争议。国国际际腹水腹水协协会推荐会推荐 5L5L使用代血使用代血浆浆。5L5L应应使用血使用血浆浆制品（白蛋白制品（白蛋白20202525浓浓度度 8g/L8g/L）。）。多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾肾功能功能损损害，明害，明显显血血钠钠下降和下降和RAASRAAS系系统统激活。激活。白蛋白白蛋白预预防低防低钠钠血症的血症的发发生比代血生比代血浆浆更有效（更有效（8 8vs17vs17），并降低肝，并降低肝脏脏相关并相关并发发症的症的发发生率，减少住院天数。生率，减少住院天数。37肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹穿后的扩容使用代血浆还是白蛋白尚有争议。37肝硬化腹水知识37经颈静脉肝内门体分流（TIPS）含含义义：侧侧门侧侧门腔分流，局麻下腔分流，局麻下进进行。行。作用：作用：控制腹水率控制腹水率27279292。引起。引起RAASRAAS活性下降，增加活性下降，增加钠钠的分泌。的分泌。还还能能缓缓解解60607070肝性胸水。肝性胸水。TIPSTIPS与治与治疗疗性性腹穿相比有效性尚有争腹穿相比有效性尚有争议议。副作用：副作用：TIPSTIPS引起肝性引起肝性脑脑病的病的发发生率生率约约2525，在，在6060岁岁以上以上较较多多见见。Child-Pugh CChild-Pugh C患者行患者行TIPSTIPS后后预预后不良。后不良。TIPSTIPS增加心增加心脏脏的前的前负负荷，荷，对对有心有心脏脏病者可病者可诱发诱发心衰。心衰。需要需要频频繁放腹水者（繁放腹水者（3 3次次/月）及有肝性胸水者可考月）及有肝性胸水者可考虑虑行行TIPSTIPS。38肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024经颈静脉肝内门体分流（TIPS）含义：侧侧门腔分流，局麻下进38TIPS终末期肝病积分预测预测TIPSTIPS术术后生存率后生存率R R0.957log0.957loge e（Cr mg/dlCr mg/dl）0.378 log0.378 loge e（TB mg/dlTB mg/dl）1.120log1.120loge e（INRINR）0.6430.643（肝硬化病因肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化记为记为0 0，其他病，其他病因因记为记为1 1。CrCr和和TBTB都使用旧都使用旧单单位位mg/dlmg/dl。R R1.81.8中位生存期中位生存期3 3个月，除了作个月，除了作为为肝移植的肝移植的过过渡外，不渡外，不建建议进议进行；行；R R1.51.5中位生存期中位生存期6 6个月；个月；R R1.31.3中位生存期中位生存期1 1年。年。39肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024TIPS终末期肝病积分预测TIPS术后生存率39肝硬化腹水39预后腹水在腹水在诊诊断断2 2年内的死亡率年内的死亡率为为5050，一旦，一旦药药物治物治疗疗无效，无效，5050将在将在6 6个月内死亡。个月内死亡。治治疗疗性腹穿和性腹穿和TIPSTIPS尽管可提高患者等待肝移植尽管可提高患者等待肝移植过过程中腹水程中腹水的控制率和生活的控制率和生活质质量，但量，但对对大多数没有肝移植的患者并不大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出因此，一旦肝硬化腹水患者出现现腹水，必腹水，必须对须对是否适合肝是否适合肝移植移植进进行行评评估。估。腹水患者的腹水患者的肾肾功能不全要引起重功能不全要引起重视视，因移植前，因移植前肾肾功能不全功能不全会使死亡率增加，移植会使死亡率增加，移植术术后恢复后恢复时间时间延延长长，住院，住院时间时间延延长长。40肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024预后腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，5040自发性细菌性腹膜炎（SBP）自自发发性性细细菌性腹膜炎（菌性腹膜炎（SBPSBP）是指不存在）是指不存在临临近近脏脏器感染器感染时时腹水腹水单单一一细细菌菌的感染。的感染。是腹水患者常是腹水患者常见见的的严严重并重并发发症，在肝硬化腹水住症，在肝硬化腹水住院患者中院患者中发发生率生率为为10103030。在所有肝硬化腹水的住院患者中必在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进须进行腹穿行腹穿筛筛查查SBPSBP。41肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024自发性细菌性腹膜炎（SBP）自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指41 诊断SBPSBP患者通常是无症状的。患者通常是无症状的。提示：提示：发热发热、轻轻微腹痛、微腹痛、腹水腹水骤骤增、增、呕吐和意呕吐和意识识不清等。不清等。在有肝性在有肝性脑脑病、病、肾肾功能功能损损害或无明确原因的白害或无明确原因的白细细胞减少也要胞减少也要怀怀疑疑SBPSBP。42肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024 诊断SBP患者通常是无症状的。42肝硬化腹水知识讲座8/142腹水分析诊诊断：当腹水断：当腹水中性粒中性粒细细胞胞计计数数250/mm250/mm3 3（0.25100.25109 9/l/l），），没有外科腹内感染灶。没有外科腹内感染灶。血性腹水，血性腹水，红细红细胞胞 10000/mm10000/mm3 3 （恶恶性性肿肿瘤或瘤或创伤创伤引起），每引起），每250250个个红细红细胞折合胞折合1 1个粒个粒细细胞胞进进行行校正。校正。中性粒中性粒细细胞胞计计数一般由人工数一般由人工计计数，数，仪仪器器计计数相数相对对较较低。低。43肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水分析诊断：当腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.2543腹水培养培养阴性的中性粒培养阴性的中性粒细细胞腹水（胞腹水（PMNPMN250/mm250/mm3 3）与培养阳）与培养阳性的性的SBPSBP临临床表床表现类现类似，治似，治疗疗相同。相同。一些一些“单单一微生物的菌性腹水一微生物的菌性腹水”表表现为现为培养阳性但中性粒培养阳性但中性粒细细胞胞计计数正常。大多数被机体的自然免疫机制清除（如数正常。大多数被机体的自然免疫机制清除（如调调理素和理素和补补体介体介导导的的杀杀菌活性）。菌活性）。腹水培养阳性腹水培养阳性中性粒中性粒细细胞胞计计数数 正常正常再次培养，再次培养，暂暂不治不治疗疗 升高（升高（250/mm250/mm3 3）按按SBPSBP治治疗疗44肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024腹水培养培养阴性的中性粒细胞腹水（PMN250/mm3）与44SBP的治疗抗生素输注白蛋白45肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024SBP的治疗抗生素45肝硬化腹水知识讲座8/12/202345 抗生素SBPSBP患者最常患者最常见见的病原体是大的病原体是大肠肠埃希菌属、革埃希菌属、革兰兰阳性球菌阳性球菌（主要是（主要是链链球菌）和球菌）和肠肠球菌，它球菌，它们们占所有占所有SBPSBP病原体的病原体的7070。常用常用：头孢噻肟头孢噻肟，可覆盖，可覆盖9595的菌群。的菌群。5 5天天vs10vs10天天 小剂量（小剂量（2g Bid2g Bid）vsvs大剂量（大剂量（2g Qid2g Qid）其他：其他：其他其他头孢类头孢类，如，如头孢头孢曲松、曲松、头孢头孢他定及阿莫西林他定及阿莫西林克拉克拉维维酸。酸。无症状患者可口服抗生素治无症状患者可口服抗生素治疗疗。环环丙沙星（丙沙星（750mg Bid 750mg Bid popo）和阿莫西林克拉）和阿莫西林克拉维维酸（酸（100mg/200mg Tid po100mg/200mg Tid po），），都可都可产产生生肾肾功能功能损损害。害。46肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024 抗生素SBP患者最常见的病原体是大肠埃希菌属、革兰阳性球46抗生素疗效感染的感染的缓缓解多伴有症状和体征的改善，没有改善的患者解多伴有症状和体征的改善，没有改善的患者应应考考虑虑治治疗疗无效。抗生素治无效。抗生素治疗疗2 2天后腹水中性粒天后腹水中性粒细细胞胞计计数下降数下降2525提示提示对对治治疗疗无反无反应应。此此时应怀时应怀疑疑“继发继发性腹膜炎性腹膜炎”（继发继发于于肠肠穿孔或腹内穿孔或腹内脏脏器感染），需要器感染），需要进进一步一步评评估，根据体外培养估，根据体外培养结结果或果或经验经验性性调调整治整治疗疗方案。腹水有多种微生物方案。腹水有多种微生物强强烈提示烈提示肠肠穿孔，穿孔，需要需要紧紧急外科手急外科手术术。鉴别鉴别：立位平片立位平片和和腹部腹部CTCT最有价最有价值值。47肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024抗生素疗效感染的缓解多伴有症状和体征的改善，没有改善的患者47输注白蛋白30%SBP30%SBP患者伴有患者伴有肾肾功能功能损损害，并使害，并使SBPSBP死亡率增加。死亡率增加。关于关于SBPSBP患者患者输输注白蛋白的效果尚未肯定。注白蛋白的效果尚未肯定。头孢噻肟头孢噻肟 白蛋白白蛋白 提高生存率，降低提高生存率，降低肾损肾损害害发发生率至生率至1010。与与羟羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循乙基淀粉相比，白蛋白改善循环环功能，降低内皮功能功能，降低内皮功能不全的不全的发发生率。生率。建建议议：如果有肌：如果有肌酐酐升高或升高升高或升高趋势趋势，推荐在，推荐在6h6h内内输输白蛋白白蛋白1.5g/kg1.5g/kg，第，第3 3天天输输1g/kg1g/kg。48肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024输注白蛋白30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增48SBP的预防未患未患过过SBPSBP且腹水蛋白含量且腹水蛋白含量较较低（低（10g/l10g/l）者是否）者是否进进行行预预防尚有争防尚有争议议。患患过过SBPSBP者一年的复者一年的复发发率率为为7070。SBPSBP一年生存率一年生存率30-50%30-50%，两年生存率，两年生存率25-3025-30，因此患，因此患过过SBPSBP而治愈者而治愈者应应考考虑虑肝移植。肝移植。患患过过1 1次次SBPSBP的患者口服的患者口服诺诺氟沙星（氟沙星（400mg/d400mg/d）可将可将SBPSBP的的发发生率从生率从6868降至降至2020，革，革兰兰阴性杆菌阴性杆菌SBPSBP从从6060降至降至3 3。肝硬化患者肝硬化患者长长期期应应用用喹诺酮类预喹诺酮类预防，防，发发生革生革兰兰阳性菌阳性菌较较多多（7979），未），未预预防者防者发发生革生革兰兰阴性菌感染阴性菌感染较较多（多（6767）。）。49肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024SBP的预防未患过SBP且腹水蛋白含量较低（10g/l）者49总结腹水的出腹水的出现现是肝硬化自然病程中的重要是肝硬化自然病程中的重要标标志。控志。控制腹水非常重要，不制腹水非常重要，不仅仅改善生活改善生活质质量，也可避免量，也可避免严严重并重并发发症如症如SBPSBP的的发发生，但不能提高生存率。生，但不能提高生存率。因此腹水患者因此腹水患者应应当考当考虑虑作作为为肝移植的指征。肝移肝移植的指征。肝移植是腹水及其并植是腹水及其并发发症的最症的最终终治治疗疗方法。方法。50肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024总结腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。控制腹水非常重要50指南建议51肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024指南建议51肝硬化腹水知识讲座8/12/202351诊断治治疗疗性或性或诊诊断性腹穿前必断性腹穿前必须签须签署知情同意署知情同意书书。初次腹水初次腹水检查应检查应包括包括血血血血浆浆-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度，优优于于腹水蛋白腹水蛋白浓浓度。度。当当临临床上床上怀怀疑有胰腺疾病疑有胰腺疾病时时，应应当当进进行行腹水淀粉腹水淀粉腹水淀粉腹水淀粉酶酶的的检查检查。腹水腹水应应当当床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶，并且，并且镜镜下下进进行行中性中性中性中性粒粒粒粒细细胞胞胞胞计计数。数。数。数。52肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024诊断治疗性或诊断性腹穿前必须签署知情同意书。52肝硬化腹水知52治疗卧床休息卧床休息不推荐不推荐不推荐不推荐用于腹水的治用于腹水的治疗疗。饮饮食中食中钠盐应钠盐应限制在限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g/d5.2g/d）。53肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024治疗卧床休息不推荐用于腹水的治疗。53肝硬化腹水知识讲座8/53低钠血症血血钠钠126-135mmol/l126-135mmol/l，血肌，血肌酐酐正常。正常。继续继续利尿利尿剂剂治治疗疗，注，注意意电电解解质质。不必限水。不必限水。血血钠钠121-125mmol/l121-125mmol/l，血肌，血肌酐酐正常。正常。国国际际上的建上的建议议是是继续继续利尿利尿剂剂治治疗疗，英国的建，英国的建议议是停止或慎用利尿是停止或慎用利尿剂剂治治疗疗。血血钠钠121-125mmol/l121-125mmol/l，血肌，血肌酐酐升高升高（150mmol/l150mmol/l或或120mmol/l120mmol/l并有升高并有升高趋势趋势）。停止利尿，）。停止利尿，进进行行扩扩容。容。血血钠钠 120mmol/l120mmol/l，停止利尿。，停止利尿。这这些病人的些病人的处处理是困理是困难难而有而有争争议议的。大部分病人的。大部分病人应应用胶体（用胶体（聚明胶聚明胶肽肽，琥珀明胶琥珀明胶，羟羟乙基乙基淀粉淀粉）或晶体）或晶体进进行行扩扩容。但要避免血容。但要避免血钠钠在在24h24h内升高内升高12mmol/l12mmol/l。54肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024低钠血症血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿54利尿一一线线治治疗应单疗应单用用螺内螺内螺内螺内酯酯，剂剂量从量从100mg/d100mg/d增加到增加到400mg/d400mg/d。如腹水不能如腹水不能缓缓解，可在密切生化和解，可在密切生化和临临床床检测检测下下加加加加用用用用呋呋塞米塞米塞米塞米，最高，最高剂剂量量160mg/d160mg/d。55肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024利尿一线治疗应单用螺内酯，剂量从100mg/d增加到400m55治疗性腹腔穿刺治治疗疗性腹穿是大量和性腹穿是大量和难难治性腹水的首治性腹水的首选选。在无并在无并发发症的腹水，放腹水量症的腹水，放腹水量5L5L后后进进行行扩扩容可容可用代血用代血浆浆而不必用白蛋白。而不必用白蛋白。大量放腹水大量放腹水应应当一次放完，且立即当一次放完，且立即应应用用白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白8g/L8g/L腹水腹水腹水腹水（即（即100ml20100ml20白蛋白白蛋白/3L/3L腹水）腹水）进进行行扩扩容。容。56肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024治疗性腹腔穿刺治疗性腹穿是大量和难治性腹水的首选。56肝硬化56TIPSTIPSTIPS在在评评估估风险风险效益比后可用于效益比后可用于需要需要需要需要频频繁放腹繁放腹繁放腹繁放腹水的水的水的水的难难治性腹水，或肝性胸水治性腹水，或肝性胸水治性腹水，或肝性胸水治性腹水，或肝性胸水。肝移植肝移植肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者应应当考当考虑进虑进行肝移植。行肝移植。57肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024TIPSTIPS在评估风险效益比后可用于需要频繁放腹水的难57SBP诊断所有住院的肝硬化患者必所有住院的肝硬化患者必须进须进行行诊诊断性腹腔穿刺。断性腹腔穿刺。所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的症状和体征，所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的症状和体征，包括肝性包括肝性脑脑病、病、肾肾功能功能损损害或无明确原因的白害或无明确原因的白细细胞减少，必胞减少，必须进须进行行诊诊断性腹腔穿刺。断性腹腔穿刺。腹水腹水应应当床旁接种血培养瓶。当床旁接种血培养瓶。58肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024SBP诊断所有住院的肝硬化患者必须进行诊断性腹腔穿刺。5858SBP治疗腹水中性粒腹水中性粒腹水中性粒腹水中性粒细细胞胞胞胞计计数数数数250/mm250/mm3 3 ，应应当开始当开始经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗。三代三代三代三代头孢头孢如如头孢头孢他定在他定在SBPSBP治治疗疗中中应应用最广，并且用最广，并且有效。有效。SBPSBP患者患者发发生生肾肾功能功能损损害害应应在在6h6h内内输输白蛋白白蛋白1.5g/kg1.5g/kg，第，第3 3天天输输1g/kg1g/kg。59肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024SBP治疗腹水中性粒细胞计数250/mm3，应当开始经59SBP预防发发生生过过1 1次次SBPSBP的患者的患者应应口服口服诺诺氟沙星氟沙星（400mg/d400mg/d）或）或环环丙沙星（丙沙星（500mg qd500mg qd）预预防防SBPSBP。所有所有SBPSBP患者患者应应考考虑进虑进行肝移植。行肝移植。60肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024SBP预防发生过1次SBP的患者应口服诺氟沙星（400mg6061肝硬化腹水知识讲座肝硬化腹水知识讲座6/29/2024谢谢！61肝硬化腹水知识讲座8/12/202361