肝硬化腹水ppt课件

肝硬化顽固性腹水治疗进展肝硬化顽固性腹水治疗进展 肝硬化腹水肝硬化腹水1 1肝硬化顽固性腹水治疗进展肝硬化腹水1概概 况况l l肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。中失代偿的严重阶段。l l肝硬化病程超过肝硬化病程超过1010年，有年，有50%50%出现腹水。出现腹水。l l肝硬化是腹水发生的主要原因肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因也是常见原因。肝硬化腹水肝硬化腹水2 2概况肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严心功能衰竭心功能衰竭3%结核结核2%其他原因其他原因9%肿瘤肿瘤10%胰源性胰源性腹水腹水1%肝硬化腹水75%肝硬化腹水肝硬化腹水3 3心功能衰竭3%结核2%其他原因9%肿瘤10%胰源性腹水1%肝肝硬化腹水肝硬化腹水4 4肝硬化腹水4肝硬化腹水形成的原因肝硬化腹水形成的原因l l门静脉压力增高门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高毛细血管的滤过压增高l l低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低l l肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送能力能力l l继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、钠潴留钠潴留l l肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小管钠重吸收增加管钠重吸收增加肝硬化腹水肝硬化腹水5 5肝硬化腹水形成的原因门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高肝硬肝硬化腹水肝硬化腹水的诊断的诊断l l病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸水穿吸(20ml)(20ml)、腹水分析等、腹水分析等l l血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度l l即血清白蛋白腹水白蛋白即血清白蛋白腹水白蛋白 l l有助于判定门脉高压的存在有助于判定门脉高压的存在l l如果如果1.1g/dL1.1g/dL有门静脉高压存在有门静脉高压存在 l l如果如果1.1g/dL1.1g/dL则门静脉高压不存在则门静脉高压不存在（大约（大约97%97%准确）准确）肝硬化腹水肝硬化腹水6 6肝硬化腹水的诊断病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸(l l按国际腹水协会对单纯性腹水的分级按国际腹水协会对单纯性腹水的分级l lGrade 1 Grade 1 只能通过腹部只能通过腹部B B超检测到的肝硬化超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水）腹水（轻度腹水）l lGrade 2 Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水）腹水）l lGrade 3 Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆（大量腹腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水）水）肝硬化腹水肝硬化腹水7 7按国际腹水协会对单纯性腹水的分级肝硬化腹水7单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗l lGrade 1Grade 1腹水的治疗腹水的治疗l l不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（5.2g 5.2g 盐盐/d/d），），密切随访密切随访 肝硬化腹水肝硬化腹水8 8单纯性腹水的治疗Grade1腹水的治疗肝硬化腹水8单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗l lGrade 2Grade 2腹水的治疗腹水的治疗 l l限钠限钠：国内传统低盐饮食限钠（国内传统低盐饮食限钠（NaCL)NaCL)量为量为1.21.22.4g/d2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为5.2g 5.2g 盐盐/d/d（90mmol/d90mmol/d）。对未出现过腹水的病人不需）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠要预防性限钠 l l利尿剂治疗利尿剂治疗：20032003年年OMGEOMGE推荐的利尿方法：口推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg,100mg,或或安体舒通安体舒通100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。可根据需要，增加。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在用量，这两个药物的剂量比例要保持在 2 2：5 5，以维持正常血钾，即分别至每天以维持正常血钾，即分别至每天8080和和200 mg200 mg以以及至每天及至每天160160和和400 mg400 mg 肝硬化腹水肝硬化腹水9 9单纯性腹水的治疗Grade2腹水的治疗肝硬化腹水9单纯性腹水的治疗单纯性腹水的治疗l l Grade 3 Grade 3 腹水的治腹水的治疗 l l在同在同Grade 2Grade 2腹水治疗的同时，可行腹腔穿腹水治疗的同时，可行腹腔穿刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗以防止肾功能损害以防止肾功能损害 肝硬化腹水肝硬化腹水1010单纯性腹水的治疗Grade3腹水的治疗肝硬化腹水10利尿剂治疗的临床监测利尿剂治疗的临床监测l l每天监测体重变化，无外周水肿的病人每每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天体重下降不超过天体重下降不超过0.5kg/d0.5kg/d，水肿病人不超，水肿病人不超过过1 kg/d1 kg/d。一般一周体重减少。一般一周体重减少2kg2kgl l监测血清及尿的电解质，随时调整利尿剂监测血清及尿的电解质，随时调整利尿剂用药用药l l防治利尿剂合并症防治利尿剂合并症肝硬化腹水肝硬化腹水1111利尿剂治疗的临床监测每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天l l停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征l l尽管限制液体摄入尽管限制液体摄入,血清钠血清钠120mmol/L2.0mg/dL2.0mg/dL l l利尿剂的临床明显的并发症利尿剂的临床明显的并发症 l l高钾血症和代谢性酸中毒高钾血症和代谢性酸中毒 l l尿钠排泄量小于尿钠排泄量小于30 mmol/30 mmol/天天 肝硬化腹水肝硬化腹水1212停用利尿剂的指征肝硬化腹水12处理并发症处理并发症l l在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理腹水感染、水电解质平衡因素；及时处理腹水感染、水电解质平衡紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫血、钠摄入过多、肾灌注不良及醛固酮异血、钠摄入过多、肾灌注不良及醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不足等常增高及纠正有效循环血量不足等。肝硬化腹水肝硬化腹水1313处理并发症在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗l l一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗尿剂治疗6 6周，腹水仍无明显消退，称顽固周，腹水仍无明显消退，称顽固性腹水。性腹水。l l国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水二型腹水二型肝硬化腹水肝硬化腹水1414顽固性腹水的治疗一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治l l国际腹水俱乐部国际腹水俱乐部20032003年修订的难治性腹年修订的难治性腹水诊断标准水诊断标准l l在限钠（在限钠（5.2g5.2g盐盐/天）基础上，安体舒通天）基础上，安体舒通400mg/d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d连续治疗观察至少一连续治疗观察至少一周时间腹水不消退周时间腹水不消退 l l治疗超过治疗超过4 4天后，体重下降小于天后，体重下降小于0.8kg0.8kg；2424小小时入钠量大于尿钠量时入钠量大于尿钠量 l l腹水消退后腹水消退后4 4周内，再次出现中度或大量腹周内，再次出现中度或大量腹水水 l l出现利尿剂临床明显的并发症出现利尿剂临床明显的并发症 肝硬化腹水肝硬化腹水1515国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹水诊断标准肝硬化腹水一、腹腔穿刺放液术一、腹腔穿刺放液术l l腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治疗。一线治疗。l l放液频率应结合病人的病情放液频率应结合病人的病情肝硬化腹水肝硬化腹水1616一、腹腔穿刺放液术腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治二、自身腹水回输术二、自身腹水回输术l l近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法目前治疗顽固性腹水的一种理想方法目前治疗顽固性腹水的一种理想方法目前治疗顽固性腹水的一种理想方法 肝硬化腹水肝硬化腹水1717二、自身腹水回输术近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽l l几种常用的腹水回输术几种常用的腹水回输术 l l腹水直接回输腹水直接回输：有密闭式和开放式两种，有密闭式和开放式两种，这两种方法均可以一次性全部回输、少量分这两种方法均可以一次性全部回输、少量分次回输和部分回输等进行临床治疗操作次回输和部分回输等进行临床治疗操作 l l腹水浓缩回输术腹水浓缩回输术：腹水浓缩回输术系将抽腹水浓缩回输术系将抽吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质回输给病人。该法能在短期内清除患者体内回输给病人。该法能在短期内清除患者体内大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有效的治疗方法，目前较为常用效的治疗方法，目前较为常用 肝硬化腹水肝硬化腹水1818几种常用的腹水回输术肝硬化腹水18腹水浓缩回输的适应证腹水浓缩回输的适应证l l经低盐饮食（小于经低盐饮食（小于50mmol24小时）和小时）和利尿剂治疗无效的难治性腹水利尿剂治疗无效的难治性腹水l l乳糜性腹水乳糜性腹水l l肾性腹水、肝肾综合征肾性腹水、肝肾综合征l l腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，准备手术治疗）准备手术治疗）l l其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等肝硬化腹水肝硬化腹水1919腹水浓缩回输的适应证经低盐饮食（小于50mmol24小腹水浓缩回输的相对禁忌证腹水浓缩回输的相对禁忌证l l肝和腹腔内恶性病变所致腹水肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹水结核性腹水者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输l l近近2周内有食道和（或）胃底静脉曲张破裂周内有食道和（或）胃底静脉曲张破裂出血者出血者l l近期有急性心力衰竭严重心律失常近期有急性心力衰竭严重心律失常者者肝硬化腹水肝硬化腹水2020腹水浓缩回输的相对禁忌证肝硬化腹水20腹水浓缩回输的禁忌证腹水浓缩回输的禁忌证l l有肝性脑病征兆者有肝性脑病征兆者l l血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍可进时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍可进行治疗行治疗l l周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近正周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近正常范围后再进行腹水浓缩回输术常范围后再进行腹水浓缩回输术肝硬化腹水肝硬化腹水2121腹水浓缩回输的禁忌证有肝性脑病征兆者肝硬化腹水21三、腹腔三、腹腔-颈静脉分流术颈静脉分流术适用于对利尿剂呈抗性又不能行适用于对利尿剂呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺术的病人肝移植和系列大容量穿刺术的病人肝硬化腹水肝硬化腹水2222三、腹腔-颈静脉分流术适用于对利尿剂呈抗性又不能行肝硬化腹四、肝移植四、肝移植l l肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。的方法。l l国外已将其列为肝移植的指征，国外已将其列为肝移植的指征，l l国内术后国内术后1 1年生存率可达到年生存率可达到80%80%左右左右肝硬化腹水肝硬化腹水2323四、肝移植肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。肝硬化五、中医、中药治疗五、中医、中药治疗l l近几年国内有关肝硬化腹水治疗有近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800800多篇多篇报道。大多为中医中药和中西医结合治疗，报道。大多为中医中药和中西医结合治疗，并取得了一定效果。主要为化瘀消积、调并取得了一定效果。主要为化瘀消积、调补肝脾、温补肝肾及温补脾肾等辨证论治补肝脾、温补肝肾及温补脾肾等辨证论治方法方法肝硬化腹水肝硬化腹水2424五、中医、中药治疗近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多篇Thanks!Thanks!肝硬化腹水肝硬化腹水2525Thanks!肝硬化腹水25