肝硬化病例讨论课件

肝硬化病例分析肝硬化病例分析黑龙江省医院黑龙江省医院 消化内科消化内科 孙孙肝硬化病例分析黑龙江省医院 消化内科 孙病例介绍病例介绍岁老年男性，工人，本地人。主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者病例介绍岁老年男性，工人，本地人。2现病史现病史n该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服保肝、利尿药物，近年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约。现病史该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油3入院体格检查入院体格检查n体温；次分；。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，（），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音次分，双下肢水肿入院体格检查体温；次分；。一般状态欠佳，神情，可正确回答问4辅助检查辅助检查n血常规：*n n凝血四项：n n肝功：总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 白蛋白 血浆氨辅助检查5辅助检查辅助检查n彩超报告辅助检查彩超报告6初步诊断初步诊断n初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血、腹水、脾切除术后、低蛋白血症n上消化道出血的病因？初步诊断初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张7鉴别诊断鉴别诊断n.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦，胃镜检查及病理可明确。n.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：患者可有腹胀、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，胃镜及上消化道造影、肝胆胰脾彩超检查可鉴别。n.肝癌：患者可有肝区疼痛、肝大、腹水、黄疸、低温、消瘦等症，肝脏及增强、肝刺穿活检有助鉴别。鉴别诊断.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦8诊断依据诊断依据n.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血小时，既往病史明确。n一般状态欠佳，神清，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（）。全身皮肤粘膜轻度黄染，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，腹部饱满，正中线一纵行长约手术瘢痕，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音次分，双下肢水肿。n血常规：*n 诊断依据.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血小9诊断依据诊断依据n凝血四项：n n肝功：总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 白蛋白 血浆氨诊断依据凝血四项：10一般治疗一般治疗.生命体征及出血出血征象的监测。.建立静脉通道，液体复苏。.禁食水，卧床休息。一般治疗11药物治疗药物治疗n.恢复血容量：，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆静脉输注。n.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。葡萄糖生长抑素。滴分持续静点。n.抑酸：兰索拉唑。小时静点。药物治疗.恢复血容量：，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血12药物治疗药物治疗n.止血：血凝酶。日静推。n.抗肝昏迷：支链氨基酸。日静点n 弱酸灌肠 n.保肝：葡萄糖二氯醋酸二异丙胺。日静点n.营养支持、补充白蛋白药物治疗.止血：血凝酶。日静推。13治疗经过治疗经过n患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命体征平稳。n血常规：n凝血：n肝功：总胆红素;直接胆红素 间接胆红素 白蛋白;血浆氨n考虑患者无活动出血，可进少量水。此后逐渐进温凉流食，生长抑素，兰索拉唑及补液药物逐渐减量。治疗经过患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命14进一步治疗计划进一步治疗计划n.监测血常规、凝血象、肝肾功离子、血氨等。n.病情平稳后行胃镜检查行术进一步治疗计划.监测血常规、凝血象、肝肾功离子、血氨等。15胃镜资料胃镜资料n 食管中段食管中段胃镜资料 食管中段16胃镜资料胃镜资料n 食管下段食管下段胃镜资料 食管下段17胃镜资料胃镜资料n 胃底胃镜资料 胃底18胃镜资料胃镜资料n 胃底胃镜资料 胃底19胃镜资料胃镜资料n 胃底胃镜资料 胃底20胃镜资料胃镜资料n 胃底胃底胃镜资料 胃底21胃镜报告胃镜报告食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕贲门：开闭好，线欠清楚 胃底近贲门见大小约为*静脉瘤，表面见一处粘膜发红，分点夹心法注入组织胶共支（），注入第点时少许渗血，压迫秒渗血停止。胃黏膜散在充血发红。幽门：圆，开闭好胃镜报告22术后术后n患者生命体征平稳，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗n组织胶注射术后并发症主要有出血、异位栓塞，术后绝对卧床休息，注意饮食，择期行术n术后第三日：.温凉流食.停生长抑素，给予抑酸、保肝、纠正低蛋白、补液、调节肠道菌群、通便、对症支持治疗。术后患者生命体征平稳，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。给予生命体23胃镜资料胃镜资料n 食管中段胃镜资料 食管中段24胃镜资料胃镜资料n 食管下段食管下段胃镜资料 食管下段25胃镜资料胃镜资料n 食管中段食管中段胃镜资料 食管中段26胃镜资料胃镜资料n 胃底胃镜资料 胃底27胃镜资料胃镜资料n 胃底胃镜资料 胃底28胃镜资料胃镜资料n 贲门贲门胃镜资料 贲门29胃镜报告胃镜报告n食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕n贲门：开闭好，线欠清楚 胃底近贲门见大小约为*静脉瘤，表面见一处粘膜缺损静脉曲张注胶后改变。胃黏膜散在充血发红。n幽门：圆，开闭好n球部：球腔形态正常，粘膜未见异常。n于贲门及食管下段连发术枚胃镜报告食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗30术后术后n术后患者安返病房，患者生命体征平稳，无恶心，呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗。n术后第日呕血次，呈混有胃液的淡红色鲜血，总量约，无头晕、心悸，无黑便。考虑食管胃底静脉曲张局部渗血，立即给予止吐药物，增加抑酸、止血药物剂量，继续降门脉压、保肝等治疗，密切观察病情。n术后并发症有出血、发热、穿孔、肝性脑病。出血原因：.术后饮食不当.腹腔内压力增大迅速升高门静脉压力.合并胃底静脉曲张.胃食管反流，反流物胃酸、胆汁可使创面糜烂、出血.肝功能差者易出血。n治疗：.禁食水.抑酸、止血、降门脉压、保肝、纠正低蛋白、补液、对症支持治疗。术后术后患者安返病房，患者生命体征平稳，无恶心，呕吐，无呕血31诊治经过诊治经过n月日 病情稳定，内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗n月日 术n月日 呕血次n月日 病情好转出院诊治经过月日 病情稳定，内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗32出院医嘱出院医嘱n这位患者经过积极有效治疗月日出院n交代出院后注意事项：n.注意饮食及休息n.口服药物巩固治疗n.定期复查n.随诊，如有呕血、黑便立即就诊n.一个月后复查胃镜，必要时再次行套扎治疗。出院医嘱这位患者经过积极有效治疗月日出院33有关肝硬化有关肝硬化n肝硬化（）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。具体是由肝细胞变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，最终导致肝小叶结构改变和血液循环途径改建，使肝脏变小、变硬、变形。n该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。有关肝硬化肝硬化（）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原34肝硬化的病因肝硬化的病因n病毒性肝炎后肝硬化n酒精性肝硬化：每天饮含酒精的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，若持续大量饮酒年以上，可发生肝硬化。n胆汁性肝硬化n循环障碍（淤血）性肝硬化：由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。肝硬化的病因病毒性肝炎后肝硬化35肝硬化的病因肝硬化的病因n中毒性肝硬化：包括毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。n免疫疾病性肝硬化n寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等n营养不良性肝硬化n隐源性肝硬化肝硬化的病因36肝硬化的症状肝硬化的症状n早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有：n.食欲下降。n.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤其食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很容易破裂导致消化道大出血。n出血倾向及贫血。n.内分泌失调。肝硬化的症状早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化37谢谢！谢谢！谢谢！