肝硬化及其并发症讲课课件

肝硬化及其并发症Ppt肝硬化及其并发症Ppt1肝硬化的定义肝脏纤维结缔组织弥漫性增生肝细胞结节状再生以上两者仅具其一，不称肝硬化（如先天性肝纤维化、心衰致中央静脉周围纤维化、局灶性结节性肝纤维化）肝硬化的定义肝脏纤维结缔组织弥漫性增生2 2肝硬化分类肝硬化分类3 3按病理形态学分类小结节型：小结节型：l l结节直径较一致结节直径较一致 1 13mm3mml l纤维隔宽度较一致纤维隔宽度较一致 2mm3mm3mm，可达，可达3cm3cml l纤维隔宽度不一致，一般较宽纤维隔宽度不一致，一般较宽混合型混合型l l大小结节参半大小结节参半不完全分隔型不完全分隔型l l纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全l l形成结节不明显形成结节不明显按病理形态学分类小结节型：4 4按病因学分类因果关系确定的l l病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病（病（WilsonWilson病、血色病、糖元累积病、病、血色病、糖元累积病、-抗胰抗胰蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉流出受阻（流出受阻（Budd-ChiariBudd-Chiari综合症）、毒素及某些综合症）、毒素及某些药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠改道术、其他（结节病等）改道术、其他（结节病等）按病因学分类因果关系确定的5 5按病因学分类因果关系有争论的：l l自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因l l印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBCPBC按病因学分类因果关系有争论的：6 6按功能分类发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合症等按功能分类发展程度：早、中、晚期7 7肝纤维化肝纤维化8 8参与肝纤维化形成的细胞储脂细胞，位于Disse间隙l l合成的生物活性物质：合成的生物活性物质：I I、IIIIII、IVIV型胶原；纤维连接蛋白；原粘蛋白；糖胺型胶原；纤维连接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明质酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、多糖（透明质酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-4-硫酸软骨素）；内动素硫酸软骨素）；内动素/副层粘蛋白；细胞粘合素副层粘蛋白；细胞粘合素/胰蛋白；胰蛋白；IVIV型胶原酶型胶原酶参与肝纤维化形成的细胞储脂细胞，位于Disse间隙9 9参与肝纤维化形成的细胞肝巨噬细胞：位于内皮细胞的窦腔后或游离于窦周间隙内l l分泌多种细胞因子，激活储脂细胞：分泌多种细胞因子，激活储脂细胞：TGF-TGF-、TGF-likepeptideTGF-likepeptide、PDGFPDGFl l分泌一些细胞因子减少降解细胞外基质：分泌一些细胞因子减少降解细胞外基质：TNF-TNF-、IFNIFN、胶原酶、胶原酶参与肝纤维化形成的细胞肝巨噬细胞：位于内皮细胞的窦腔后或游1010参与肝纤维化形成的细胞内皮细胞：肝窦壁的主要细胞l l激活储脂细胞，并释放蛋白分子激活储脂细胞，并释放蛋白分子 活性氧中间介质（活性氧中间介质（ROIROI）、活性氮中间介质（）、活性氮中间介质（RNIRNI）、）、血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF）、）、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、花生、花生四烯酸、四烯酸、NONO、内皮素、内皮素、PDGFPDGF隔窝细胞（Pit细胞）l l位于肝血窦周围位于肝血窦周围 间接影响肝纤维形成间接影响肝纤维形成肝细胞l l可合成可合成I I、IIIIII、IVIV、V V型胶原型胶原参与肝纤维化形成的细胞内皮细胞：肝窦壁的主要细胞1111参与肝纤维化的细胞因子促进ECM合成：l lTGF-TGF-11（由巨噬细胞、肝巨噬细胞、淋巴细胞、（由巨噬细胞、肝巨噬细胞、淋巴细胞、血小板、储脂细胞产生）血小板、储脂细胞产生）l lIL-1IL-1（由单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细（由单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞产生）胞产生）参与肝纤维化的细胞因子促进ECM合成：1212参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM合成l lTNFTNF（单核巨噬细胞产生）（单核巨噬细胞产生）l lIFNIFN（T T细胞、细胞、NKNK细胞产生）细胞产生）促进ECM降解l l基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MatrixmetalloproteinaseMatrixmetalloproteinase，MMPMMP）l l间质胶原酶间质胶原酶l lIVIV型胶原酶型胶原酶l l基质溶素（基质溶素（StromelysineStromelysine）参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM合成1313参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM降解l l组织金属蛋白酶抑制剂组织金属蛋白酶抑制剂（tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMPtissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP）l l-巨球蛋白巨球蛋白参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM降解1414肝再生肝再生1515RemainspositiveRight-sidedcardiacfailure（umol/L）同时输注清蛋白对存活率无影响活动性：进行性、静止性、退行性NephroticsyndromeAlbumininfusionof50gcanbeconsideredforparacenteses5L食管静脉曲张破裂：肝硬化史结节直径不等，一般3mm，可达3cm肝硬化及其并发症Ppt血气测定,血清K+、Na+、Cl-，Cr，肝功能急性UGI250300ml呕血PVS的选择标准和相对禁忌肝硬化腹水存活差的预测因素Hyponatremia82mmHg扑翼样震颤、肌张力增高调控转录因子表达（C-JUN，C/EBP）静脉注射后大视野照像闪烁扫描正常人空腹静脉血氨23.肝损伤（手术、感染等）启动因素（TNF及未知因子）调控转录因子表达（C-JUN，C/EBP）早觉基因及细胞因子表达（IL-6等）多种基因激活，翻译后调控细胞G0-G1期转变，感受态形成生长因子（HGF、TGF-、EGF、FGF等）调控进入细胞增殖周期Remainspositive肝损伤（手术、感染等）启动因1616肝硬化分级指标指标指标指标计分计分计分计分1 12 23 3肝性脑病（级）肝性脑病（级）肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4腹水腹水腹水腹水无无少，易控制少，易控制中大，顽固中大，顽固凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度(%)(%)505030-5030-503066）胆红素（胆红素（胆红素（胆红素（mg/dlmg/dl）1-21-22-32-333 （umol/Lumol/L）（17.0-34.217.0-34.2）（34.2-51.334.2-51.3）（51.351.3）清蛋白（清蛋白（清蛋白（清蛋白（g/Lg/L）353535-2535-25251.4cm，脾静脉增宽1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流脾肿大肝硬化的超声诊断肝变形，肝叶比例失调1818肝硬化的超声诊断脐静脉开放胃左静脉增宽肝内血管走向扭曲、变细或显示不清胆囊变形、壁增厚、水肿腹水肝硬化的超声诊断脐静脉开放1919肝硬化的临床分型临床类型临床类型临床特征临床特征肝脏炎症情况肝脏炎症情况无症状肝硬化无症状肝硬化无明显的肝病相关症状无明显的肝病相关症状无活动性炎症无活动性炎症代偿性肝硬化代偿性肝硬化慢性肝病表现慢性肝病表现可有轻微炎症可有轻微炎症失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化门脉高压综合症门脉高压综合症广泛纤维化广泛纤维化活动性肝硬化活动性肝硬化肝功能失代偿肝功能失代偿广泛炎症坏死广泛炎症坏死肝硬化的临床分型临床类型临床特征肝脏炎症情况无症状肝硬化无明2020治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗营养治疗治疗抗病毒治疗2121抗病毒治疗适用于代偿期肝硬化，HBeAg（）或HBV-DNA（）者l l干扰素干扰素300300万万U U600600万万UU皮下注射皮下注射 qodqod（IFN2bIFN2b）l l拉米夫定：拉米夫定：0.1qdpo.0.1qdpo.抗病毒治疗适用于代偿期肝硬化，HBeAg（）或HBV-DN2222抗肝纤维化治疗-干扰素和干扰素和-干扰素干扰素促进胶原酶溶解促进胶原酶溶解ECMECM多不饱和磷脂酰胆碱（多不饱和磷脂酰胆碱（PVLPVL）基因治疗基因治疗间质胶原酶哺乳动物表达质控间质胶原酶哺乳动物表达质控TIMP-1TIMP-1反义真核细胞表达载体反义真核细胞表达载体TR-ITR-I反义真核细胞表达载体反义真核细胞表达载体中医中药治疗中医中药治疗l l丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐敦果丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐敦果酸、葫芦素酸、葫芦素B B、苦参、苦参抗肝纤维化治疗-干扰素和-干扰素2323消化道出血的诊断和治疗上海市第二医科大学仁济医院消化内科李继强消化道出血的诊断和治疗上海市第二医科大学2424诊断思路LlocationVvelocityVvolumePpathogenesis诊断思路2525出血定位（Location)出血定位（Location)2626呕血：幽门以上、十二指肠大量出血黑便：多为屈氏韧带以上,高位小肠呕血：幽门以上、十二指肠大量出血2727便血：多为下消化道或上消化道急性大 量出血l l粪表面附鲜血或少量鲜血便：粪表面附鲜血或少量鲜血便：直肠或左半结肠：直肠或左半结肠：痔、肛裂、直肠息肉或癌痔、肛裂、直肠息肉或癌l l排便后滴血或喷射状出血：排便后滴血或喷射状出血：痔、肛裂、直肠息肉或癌痔、肛裂、直肠息肉或癌l l粪便混杂伴粘液：粪便混杂伴粘液：慢性结肠炎、息肉或癌、痢疾、结核、梗阻、套慢性结肠炎、息肉或癌、痢疾、结核、梗阻、套叠叠便血：多为下消化道或上消化道急性大量出血28285-Daycourse高频电凝：高频交流电，37秒RelativecontraindicationsGram-positiveorganisms(25%)表皮生长因子（EGF）口服中性粒细胞吞噬和杀菌活力降低TIPS的早期死亡预测进食后可达587umol/L止血芳酸200400mg加入5%GS500mlivgttHospital-versuscommunity-acquiredinfection11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites肝硬化及其并发症PptCulturenegativeneutrocyticascites=SBPB型不伴有内在肝病但有严重门体分流TypeofdiureticII型：肾功能衰竭进展较慢5ml/min时仅可见基本病变中性粒细胞吞噬和杀菌活力降低调控转录因子表达（C-JUN，C/EBP）0.75谷氨酸钠40100ml加入510的葡萄糖溶液IVgtt判断出血量（V）出血速度（V）20ml20ml粪粪OBOB（+）505075ml75ml出现黑粪出现黑粪急性UGI250300ml呕血500500mlml 周围循环不稳、休克周围循环不稳、休克80080010001000mlmlBPBPP100P100次次/minminHb70Hb70100g/L100g/L1500ml1500mlBPBP80mmHg80mmHgP P120120次次/minminHbHb70g/L70g/L5-Daycourse判断出血量（V）出血速度（V）2929正常0.5失血2030%1.0失血3050%11.5正常0.53030常见病因（P）常见病因（P）3131食管出血：多有呕血l l食管静脉曲张破裂：肝硬化史食管静脉曲张破裂：肝硬化史l l食管溃疡和糜烂：返流性食管炎、胸痛食管溃疡和糜烂：返流性食管炎、胸痛l l食管贲门粘膜撕裂：剧吐食管贲门粘膜撕裂：剧吐l l食管癌：进行性哽噎食管癌：进行性哽噎食管出血：多有呕血3232胃和十二指肠出血：多为黑便胃和十二指肠出血：多为黑便l l胃底静脉曲张：肝硬化史胃底静脉曲张：肝硬化史l l胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 糜烂性出血性胃炎：糜烂性出血性胃炎：NSAIDNSAID，强的松强的松l l急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 应激性溃疡：脑卒中应激性溃疡：脑卒中l l胃癌胃癌l l十二指肠肿瘤（平滑肌瘤、肉瘤）十二指肠肿瘤（平滑肌瘤、肉瘤）l l胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌侵犯十二指肠胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌侵犯十二指肠l l十二指肠小静脉扩张症十二指肠小静脉扩张症l lDieulafoyDieulafoy病：病：粘膜下小动脉瘤，常位于胃小弯侧，局灶性粘膜缺损及恒径小粘膜下小动脉瘤，常位于胃小弯侧，局灶性粘膜缺损及恒径小动脉动脉胃和十二指肠出血：多为黑便3333肠道出血（下消化道出血）肠道出血（下消化道出血）l l息肉息肉 腺瘤性：占大多数腺瘤性：占大多数l l家族性多发性腺瘤病家族性多发性腺瘤病l lGardnerGardner综合症综合症l lTurcotTurcot综合症综合症 错构瘤性：错构瘤性：l lPeuts-JephersPeuts-Jephers综合症综合症l l幼年性息肉病幼年性息肉病 炎症性息肉：炎症性、淋巴样性、血吸虫卵性、肉芽肿炎症性息肉：炎症性、淋巴样性、血吸虫卵性、肉芽肿性性l l大肠癌大肠癌l l炎症性肠病炎症性肠病l l小肠小肠MeckelMeckel憩室憩室l l肠道血管畸形肠道血管畸形l l肛肠疾病：内痔、肛裂肛肠疾病：内痔、肛裂肠道出血（下消化道出血）3434诊断方法诊断方法3535内镜检查ForeestForeest I I型型（活动性出血）：（活动性出血）：病灶有喷血或渗血病灶有喷血或渗血型型（近期出血）：（近期出血）：病灶有黑色基底、血块、血痂病灶有黑色基底、血块、血痂型：型：无出血征象，仅见病灶无出血征象，仅见病灶内镜检查3636肠系膜上动脉造影l l定位意义：定位意义：动脉出血量动脉出血量 0.50.5ml/minml/min时可见造影剂外溢时可见造影剂外溢0.50.5ml/minml/min时仅可见基本病变时仅可见基本病变l l定性意义：定性意义：小肠肿瘤小肠肿瘤 血管畸形血管畸形肠系膜上动脉造影3737小肠肿瘤动脉造影象：l l供瘤动脉增粗增多供瘤动脉增粗增多l l动脉相出现网状肿瘤血管动脉相出现网状肿瘤血管l l实质相出现致密、边界清晰的圆形或卵圆形染实质相出现致密、边界清晰的圆形或卵圆形染色影色影l l静脉相如有早期显影提示有动脉短路静脉相如有早期显影提示有动脉短路小肠肿瘤动脉造影象：3838血管畸形造影象l l肠壁内有密度增高和排空延迟之扩张纡曲静脉肠壁内有密度增高和排空延迟之扩张纡曲静脉（粘膜下血管扩张）（粘膜下血管扩张）l l动脉相见供血动脉分支末端异常血管丛动脉相见供血动脉分支末端异常血管丛l l静脉相早期充盈，提示静脉相早期充盈，提示A-VA-V瘘存在瘘存在l l造影剂持续外溢提示急性出血造影剂持续外溢提示急性出血血管畸形造影象3939Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications适当补给复方NaCl液及10%GS肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性PRA,Aldo粘膜下小动脉瘤，常位于胃小弯侧，局灶性粘膜缺损及恒径小动脉Mesentericfibrosis结节直径不等，一般3mm，可达3cmPVS的选择标准和相对禁忌Staphylococcusaureus20mg3/日或40mg2/日poEEG对称性慢波（47次/s）疗程一般2周，？5天疗程者Malignantchylousascites,especiallylymphomaAlterationofthepatientsclinicalstate安洛血10mg肌注23次/日Relativecontraindications（ALFA-HE）胃肠钡餐小肠钡灌造影结肠钡灌造影Hyponatremiaand/orrenalimpa4040放射性核素造影ll9999mmTcTc标记自身红细胞（标记自身红细胞（9999mmTc-RBC)Tc-RBC)99m99mTcTc 151522mC:22mC:静脉注射后大视野静脉注射后大视野 照像闪烁扫描照像闪烁扫描仅用仅用5 5mlml血血可检出可检出3030小时内的间歇性胃肠出血小时内的间歇性胃肠出血0.050.050.10.1ml/minml/min之出血可被检出之出血可被检出放射性核素造影4141治疗治疗4242紧急常规处理l l去枕平卧，头偏一侧，吸氧，镇静剂，禁食去枕平卧，头偏一侧，吸氧，镇静剂，禁食l l插入胃管，冰盐水洗胃，吸出胃内容物，灌插入胃管，冰盐水洗胃，吸出胃内容物，灌注止血剂或镁铝合剂注止血剂或镁铝合剂l l留置导尿管，监测尿量、比重留置导尿管，监测尿量、比重/小时小时l l测定测定CVPCVP，0.5Kpa0.5Kpa（5cmH5cmH2 2OO）表示血容表示血容量不足量不足l l监测监测BPBP、P P、R R、尿量尿量BPBP90mmHg90mmHgP P120120次次/minmin尿量尿量3030ml/hml/hCVPCVP0.5Kpa0.5Kpa为休克状态为休克状态紧急常规处理4343l l测定血测定血RtRt、血细胞比积、血型、血细胞比积、血型、BTBT、CTCTl l血气测定血气测定,血清血清K K+、NaNa+、ClCl-，CrCr，肝功能肝功能l lEKGEKGl l记录呕血、黑便次数与量、记录呕血、黑便次数与量、2424h h出入量出入量l l观察肢体温度、皮肤及甲床颜色、静脉充盈度、观察肢体温度、皮肤及甲床颜色、静脉充盈度、意识意识l l建立补液通路建立补液通路测定血Rt、血细胞比积、血型、BT、CT4444输血、补液、抗休克l l输血：最好新鲜全血输血：最好新鲜全血l l右旋糖酐右旋糖酐4040或右旋糖酐或右旋糖酐205002050010001000mlmlivgttivgttl l适当补给复方适当补给复方NaClNaCl液及液及10%10%GSGSl l酸中毒给予酸中毒给予5%5%NaHCONaHCO3 3或乳酸钠或乳酸钠 ivgttivgtt，适量适量KClKCll lCVPCVP监测下补足血容量监测下补足血容量 0 00.50.5KpaKpa（05cmH05cmH2 2OO）血容量不足血容量不足 1.21.21.41.4KpaKpa（1214cmH1214cmH2 2OO）血容量过剩血容量过剩 1.51.52.02.0KpaKpa（1520cmH1520cmH2 2OO）以上可发生肺水肿以上可发生肺水肿输血、补液、抗休克4545止血剂l l安洛血安洛血1010mgmg肌注肌注223 3次次/日日l l止血芳酸止血芳酸200200400400mgmg加入加入5%5%GS500mlGS500mlivgttivgttl l立止血立止血1 12 2 uu肌注肌注 1 12 2次次/日日止血剂4646内镜下止血前提：全身情况稳定、清醒、配合前提：全身情况稳定、清醒、配合l l局部喷洒止血剂局部喷洒止血剂 凝血酶凝血酶50050010001000 5%5%孟氏液（孟氏液（MonsellSolutionMonsellSolution）8mg308mg3040ml40ml去甲肾上腺素生理盐水液去甲肾上腺素生理盐水液内镜下止血4747局部注射药物l l利多卡因利多卡因l l151520%20%盐水盐水l l1:100001:100001:200001:20000肾上腺素生理盐水液肾上腺素生理盐水液每处每处1.51.52 2mlml，注射注射4 46 6处。处。l l硬化剂：硬化剂：无水酒精（每处无水酒精（每处0.10.10.20.2mlml，3 34 4处）处）5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠每处每处2 25 5mlml1%1%2%2%二氧硬化醇二氧硬化醇446 6处处l l立止血立止血112 2KuKul l纤维蛋白胶纤维蛋白胶局部注射药物4848肝硬化及其并发症讲课课件4949肝硬化及其并发症讲课课件5050肝硬化及其并发症讲课课件5151肝硬化及其并发症讲课课件5252肝硬化及其并发症讲课课件5353压迫法：压出血点30秒1分钟钳夹法：特制的止血钳，钳夹结扎高频电凝：高频交流电，37秒YAG激光：功率4050W，0.51秒微波止血：功率3050W，510秒压迫法：压出血点30秒1分钟5454消化性溃疡与急性胃粘膜病变出血的治疗消化性溃疡与急性胃粘膜病变出血的治疗5555全身处理与内镜下局部止血胃液PH监测：抽吸胃液抽吸胃液石芯试纸测石芯试纸测PHPH，保持保持PHPH4 4CimitidineCimitidine400400600mg600mgiv2/iv2/日日RanitidineRanitidine150mg150mgpo2/po2/日日法莫替丁法莫替丁40408080mgmgiv2/iv2/日日奥美拉唑奥美拉唑4040mgmgiv1iv12 2次次/日日兰嗦拉唑兰嗦拉唑3030mgmgpo1po12 2次次/日日全身处理与内镜下局部止血5656生长抑素250250 givgiv首剂，继之首剂，继之250250 g/h48g/h4872h72h善得定 100100 givgiv首剂，继之首剂，继之2525 g50g50 g/h72hg/h72h表皮生长因子（EGF）口服前列腺素米索前列腺素（米索前列腺素（Misoprostol,CytotecMisoprostol,Cytotec，喜克溃）喜克溃）200200mgpomgpo 4/4/日日恩前列腺素（恩前列腺素（gardringardrin）35mg35mg popo2/2/日日生长抑素250giv首剂，继之250g/h45757食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗5858三腔气囊管压迫止血胃囊充气胃囊充气200200mlml（压力压力5.35.36.76.7KpaKpa的的40405050mmHgmmHg），），以以0.50.5kgkg牵引牵引缺点：再出血（缺点：再出血（60%60%）、痛苦、压迫损伤、吸入）、痛苦、压迫损伤、吸入性肺炎、窒息意外。性肺炎、窒息意外。三腔气囊管压迫止血5959降低门脉压力的药物l l垂体加压素垂体加压素0.250.250.30.3u/minu/min2424小时小时0.150.150.20.2u/minu/min2424小时小时0.10.1u/minu/min2424小时小时降低门脉压力的药物6060l l善得定善得定100100ugivugiv继之继之2525ug/h24ug/h24小时小时l l心得安（普奈洛尔）心得安（普奈洛尔）血止后血止后10101515天开始用较宜天开始用较宜2020mg3/mg3/日日 或或4040mg2/mg2/日日 popo注意：注意：要求心率较用前减少要求心率较用前减少25%25%但心率不能降低至但心率不能降低至6060次次/minmin心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定DMDM不能用不能用善得定6161l l内镜下治疗硬化剂硬化剂缺点：缺点：再出血（再出血（11%11%）、食管溃疡、胸腔积液、纵）、食管溃疡、胸腔积液、纵膈炎膈炎l l纤维蛋白胶注射l l套扎法l l栓塞治疗：B B超下经皮穿刺经肝门胃冠状静脉超下经皮穿刺经肝门胃冠状静脉栓塞止血栓塞止血l l手术内镜下治疗6262外科适应症反复出血内科治疗无效出血合并穿孔注意：全身状况不耐受手术肝功能失代偿应极慎重外科适应症反复出血6363肝性脑病肝性脑病6464定义由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的CNS功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为异常和昏迷定义由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的CNS功能失调的综合6565分型A型急性肝衰竭相关的肝性脑病（ALFA-HE）B型不伴有内在肝病但有严重门体分流C型慢性肝病/肝硬化分型A型急性肝衰竭相关的肝性脑病6666发病机制氨中毒l l正常人空腹静脉血氨正常人空腹静脉血氨 23.4823.4841.09umol/L41.09umol/Ll l大于大于58.7umol/L58.7umol/L为高氨血症为高氨血症l l动脉血氨比静脉血氨高动脉血氨比静脉血氨高0.50.52 2倍倍l l门静脉血氨门静脉血氨117.4117.4176.1umol/L176.1umol/Ll l进食后可达进食后可达587umol/L587umol/L发病机制氨中毒6767发病机制氨基酸失衡及假性神经递质学说l l正常正常BCAA/AAA=3BCAA/AAA=33.5:13.5:1GABA/BZ复合受体假说l l大脑突触后神经元大脑突触后神经元GABAGABA有有2 2种形式：种形式：GABA-AGABA-AGABA-BGABA-BGABA-AGABA-A与与HEHE有关，为快速性抑制突触后电位有关，为快速性抑制突触后电位氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性发病机制氨基酸失衡及假性神经递质学说6868肝性脑病的诱因854例分析(叶红军）上消化道出血上消化道出血39.3239.32高血糖高血糖0.940.94感染感染24.2424.24过劳过劳0.940.94低血钾低血钾7.857.85妊娠妊娠0.820.82放腹水放腹水4.574.57分娩分娩0.700.70手术手术3.043.04少食少食0.700.70精神刺激精神刺激1.871.87感冒感冒0.590.59进食高蛋白进食高蛋白1.641.64饮酒饮酒0.470.47腹泻腹泻1.101.10低血糖低血糖0.350.35中药中药0.350.35肝癌破裂肝癌破裂0.350.35麻醉药麻醉药0.120.12无诱因无诱因2020肝性脑病的诱因854例分析(叶红军）上消化道出血39.326969肝昏迷分期一期（前驱期）：l l轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常l l扑翼样震颤扑翼样震颤l lEEGEEG正常正常二期（昏迷前期）：l l意识错乱、睡眠障碍、行为异常意识错乱、睡眠障碍、行为异常l l扑翼样震颤、腱反射亢进扑翼样震颤、腱反射亢进l l肌张力增高、踝阵挛、肌张力增高、踝阵挛、BabinskiBabinski征阳性征阳性l lEEGEEG对称性对称性 慢波（慢波（4 47 7次次/s/s）肝昏迷分期一期（前驱期）：7070肝昏迷分期三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：l l昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱l l扑翼样震颤、肌张力增高扑翼样震颤、肌张力增高l lEEGEEG对称性对称性 慢波慢波四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：l l神志丧失、不能唤醒神志丧失、不能唤醒l l扑翼样震颤不能引出扑翼样震颤不能引出l l多种反射消失，肌张力降低，阵发性痉挛，踝阵挛，多种反射消失，肌张力降低，阵发性痉挛，踝阵挛，换气过渡换气过渡l lEEGEEG出现极慢出现极慢 波（波（1.51.53 3次次/s/s）肝昏迷分期三期（昏睡期）：7171肝昏迷的治疗保证每天6.38.4KJ的热量适量维生素调整水电解质平衡限制蛋白质摄入限制水摄入（尿量+5001000ml）肝昏迷的治疗保证每天6.38.4KJ的热量7272肝昏迷的治疗维持水电解质及酸、碱平衡l l低钾低氯血症低钾低氯血症 每日尿量每日尿量500ml500ml，无低钾亦应给氯化钾，无低钾亦应给氯化钾3 36g6g 每日尿量每日尿量500ml500ml，有低钾应每日补充氯化钾，有低钾应每日补充氯化钾6 69 9g gl l低钙低镁、低钾低钙低镁、低钾 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 1010硫酸镁硫酸镁10ml+500ml10ml+500ml葡萄糖液静滴葡萄糖液静滴 1010硫酸镁硫酸镁5mlimBid5mlimBid 门冬酸钾镁（每门冬酸钾镁（每mlml含钾含钾10.610.612.2mg12.2mg，镁，镁3.93.94.5mg4.5mg）101020ml+250ml500ml20ml+250ml500ml葡萄糖溶液葡萄糖溶液 IVgtt.IVgtt.肝昏迷的治疗维持水电解质及酸、碱平衡7373肝昏迷的治疗l l稀释性低血钠：稀释性低血钠：限水为主限水为主 静滴静滴28.7528.75谷氨酸钠谷氨酸钠606080ml80ml（每支（每支20ml20ml，含钠，含钠34mmol34mmol）20%20%甘露醇甘露醇250ml250mll l低钾低氯碱中毒低钾低氯碱中毒 补氯化钾补氯化钾 氯化钙氯化钙 每日每日3 34g4g 25%25%精氨酸精氨酸404080ml80ml加入葡萄糖溶液静滴加入葡萄糖溶液静滴 VitCVitC肝昏迷的治疗稀释性低血钠：7474肝昏迷的治疗保持呼吸道通畅，吸氧鲜血、血浆口腔清洁，改变体位，注意各种途径的感染，抗菌治疗肝昏迷的治疗保持呼吸道通畅，吸氧7575肝昏迷的治疗纠正氨中毒l l抑制肠道菌群：抑制肠道菌群：甲硝唑甲硝唑 0.2qid0.2qid 喹诺酮类喹诺酮类l l清结肠道清结肠道 5050硫酸镁硫酸镁303060ml60ml口服口服 乳果糖乳果糖 甘露醇甘露醇 山梨醇、大黄山梨醇、大黄肝昏迷的治疗纠正氨中毒7676肝昏迷的治疗l l改变肠道改变肠道pHpH值（值（55）乳果糖（乳果糖（67g/100ml67g/100ml）鼻饲、口服，每日排鼻饲、口服，每日排2 2次糊状变次糊状变灌肠灌肠15%1000ml15%1000ml，滴注，滴注1h1h（pH3.8pH3.8）乳梨醇（乳梨醇（LactitolLactitol）（）（-半乳糖半乳糖-山梨醇）山梨醇）0.5kg0.5kg0.75kg/dpo0.75kg/dpol l促进体内毒性物质代谢促进体内毒性物质代谢 谷氨酸钠（钾）：谷氨酸钠（钾）：28.7528.75谷氨酸钠谷氨酸钠4040100ml100ml加入加入5 51010的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液 IVgttIVgtt 乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺 乳酸杆菌制剂乳酸杆菌制剂肝昏迷的治疗改变肠道pH值（250/LisdiagnosticofspontaneousbacterialperitonitisAsciticfluidalbuminconcentrationSerum-asciticfluidalbumingradient11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites腹水的检验Polymorphonuclearcount133133腹水的鉴别CirrhosisConstrictiveConstrictivepericarditispericarditisHepatomaHepatomaNephroticsyndromeNephroticsyndromeTuberculousperitonitisinTuberculousperitonitisinthemalnourishedalcoholicthemalnourishedalcoholicPancreatitisPancreatitisPeritonealcarcinomatosisPeritonealcarcinomatosisMalignantchylousMalignantchylousascites,especiallyascites,especiallylymphomalymphomaRight-sidedcardiacfailureRight-sidedcardiacfailure腹水的鉴别CirrhosisConstrictiveper134134肝硬化及其并发症讲课课件135135肝硬化及其并发症讲课课件136136Diuretics used in ascitesType of diuretic NameSide effectsDistalSpironolactoneGynecomastiaHyperkalemiaRenaltubularacidosisAmilorideHyperkalemiaTriamtereneLoopFurosemideHyponatremiaEthacrynicacidHypokalemiaAzotemiaProximalMetolazoneHyponatremiaHypokalemiaAzotemiaDiureticsusedinascitesType137137难治性腹水的定义Prolongedhistoryofascitesunresponsiveto400mgofspironolactoneor30mgofamilorideplusupto160mgoffurosemidedailyfor2weeksPatientswhocannottoleratediureticsbecauseofsideeffectsarealsoregardedasdiureticresistant难治性腹水的定义Prolongedhistoryofa138138Complications during the first hospital stay in patients from group 1(treated with paracentesis)and group 2(treated with diuretics)Group 1(n=58)Group 2(n=59)Patientswithcomplications1036Hyponatremia318Encephalopathy617Renalimpairment216Hyperkalemia17Gastrointestinalbleeding26Peritonitis04Bacteremia20Others04*Twopatientswithpossibleinfections,onepatientwithrespiratoryfailure,andonepatientwithstrangulatedhemia.Complicationsduringthefirst139139肝硬化及其并发症讲课课件140140Patients developing complications during the first hospital stay in group 1 and group 2 and types of complications*Group 1(n=52)Group 2(n=53)Patientswithcomplications616Hyponatremiaand/orrenalimpairment09Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications12Othercomplications85Numberofcomplications1323Hyponatremia19Renalimpairment06Encephalopathy63Gastrointestinalhemorrhage21Severeinfection44Patientsdevelopingcomplicati141141同时输注清蛋白对存活率无影响同时输注清蛋白对存活率无影响142142肝硬化及其并发症讲课课件143143腹腔穿刺放液和输入请蛋白Infusionofalbuminwithlarge-volumeparacentesisNocurrentconsensusUnnecessaryforparacentesesof5L腹腔穿刺放液和输入请蛋白Infusionofalbumi144144肝硬化及其并发症讲课课件145145PVS的利钠效果有限PVS的利钠效果有限146146PVS的早期并发症TechnicalKinking/dislodgementCardiopulmonaryPulmonaryedemaCoagulopathyDisseminatedintravascularcoagulationInfectionEsophagealvaricealrupturePVS的早期并发症TechnicalKinking/disl147147PVS的远期并发症ShuntobstructionSuperiorvenacavasyndromeRecurrentbacteremiaMesentericfibrosisSmallbowelobstructionPVS的远期并发症Shuntobstruction148148PVS并不优于其他治疗PVS并不优于其他治疗149149PVS的选择标准和相对禁忌Selection criteriaRelative contraindicationsSerumbilirubin60mol/LPreviousabdominalsurgeryProthrombintime50106/LPVS的选择标准和相对禁忌Selectioncriteri150150肝硬化及其并发症讲课课件151151肝硬化及其并发症讲课课件152152肝硬化及其并发症讲课课件153153肝硬化及其并发症讲课课件154154肝硬化及其并发症讲课课件155155肝硬化及其并发症讲课课件156156肝硬化及其并发症讲课课件157157TIPS的利钠效果TIPS的利钠效果158158TIPS的利钠效果TIPS的利钠效果159159TIPS的利钠效果TIPS的利钠效果160160TIPS效果和年龄TIPS效果和年龄161161TIPS的并发征Shuntstenosis/occlusionHepaticencephalopathyWorseningofrenalfunctioninthosewithpriorrenaldysfunctionReappearanceofascitesinnoncompliantpatientsShunthemolysisTIPS的并发征Shuntstenosis/occlusi162162TIPS的禁忌征Absolute contraindicationsRelative contraindicationsHepaticencephalopathyDentalsepsisCardiacdiseaseSpontaneousbacterialperitonitisRenaldysfunctionNoncompliancewithsodiumandfluidrestrictionsHepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinomaTIPS的禁忌征Absolutecontraindicat163163TIPS的早期死亡预测AcutebleedingatthetimeofTIPSinsertionforascitesPre-TIPSencephalopathyALT100IU/LBilirubin3mg/dLTIPS的早期死亡预测Acutebleedingatt164164肝硬化腹水的5年生存率肝硬化腹水的5年生存率165165肝硬化腹水存活差的预测因素Meanarterialpressure82mmHgUrinarysodiumexcretion570pg/mLNutritionalstatusPoorHepatomegalyPresentSerumalbumin28g/L肝硬化腹水存活差的预测因素Meanarterialpre166166SBPSBP167167腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断168168漏出液和渗出液项目项目漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观淡黄色透明或淡黄色透明或微浊微浊色较深，常混浊，有时呈色较深，常混浊，有时呈脓性、血性、乳糜性脓性、血性、乳糜性比重比重1.0181.0181.018凝固凝固一般不自凝一般不自凝常自凝常自凝RivaltaRivalta试验试验（）（）（）（）蛋白定量蛋白定量252525g/Lg/LWBCWBC计数计数常常0.1100.5100.5109 9/L L漏出液和渗出液项目漏出液渗出液外观淡黄色透明或微浊色较深，常169169漏出液和渗出液Light（1979）l l渗出液三条标准渗出液三条标准 腹水中腹水中LDH200ULDH200U 腹水中腹水中LDH/LDH/血清中血清中LDHLDH0.60.6 腹水蛋白腹水蛋白/血清蛋白比值血清蛋白比值0.50.5血清-腹水清蛋白浓度梯度l l单纯肝硬化腹水单纯肝硬化腹水1.11.1l l恶性腹水恶性腹水1.00.3100.3109 9/LL可疑可疑0.5100.5109 9/LL确定确定0.31025%25%可疑可疑50%50%确诊确诊25%1.11.11.01.0葡萄糖含量葡萄糖含量3.343.343.34mmol/Lmmol/L腹水葡萄糖腹水葡萄糖/血清葡萄糖血清葡萄糖1.00.3171171感染性腹水与非感染性腹水（续）感染性感染性非感染性非感染性腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）（adenosinedeaminaseadenosinedeaminase）（）（）（结核性）（结核性）（）（）乳酸乳酸3.73.7mmol/Lmmol/L3.73.23.2U/mlU/ml（结核性）结核性）3.2250/LCulturenegativeneutrocyticascites=SBPMonomicrobialnon-neutrocyticbacterascites-tveculture+PMNcount0.5100.5109 9/L L，中性白细胞中性白细胞50%50%，腹水培养，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可诊断为有致病菌生长或涂片阳性者，可诊断为SBPSBPl l腹水白细胞腹水白细胞0.3100.3109 9/L L，中性粒细胞中性粒细胞50%50%，结合临床，结合临床可诊断为可诊断为SBPSBPl l腹水白细胞腹水白细胞0.3100.3109 9/L L，中性粒细胞中性粒细胞25%25%，即使无临，即使无临床表现应视为菌腹水症，高度疑为床表现应视为菌腹水症，高度疑为SBPSBP，按按SBPSBP治疗治疗l l腹水未达上述标准但下列试验阳性者，也可诊断腹水未达上述标准但下列试验阳性者，也可诊断SBPSBP：腹水腹水PH7.3PH0.10.1；腹水乳酸盐；腹水乳酸盐0.630.63mmol/Lmmol/L（应排除酸中毒及恶性腹水；应排除酸中毒及恶性腹水；LTLT阳性；阳性；ADA6ku/LADA6ku/L）诊断标准1988年全国腹水学术讨论会181181肝硬化及其并发症讲课课件182182肝硬化及其并发症讲课课件183183SBP的感染菌Gram-negative bacilli(70%)Anaerobes(5%)Gram-positive organisms(25%)Escherichia coliBacteroidesStreptococcus viridansKlebsiellaClostridiaGroupDStreptococcusCitrobacter freundiiLactobacillusStreptococcus pneumoniaeProteusStaphylococcus aureusEnterobacterSBP的感染菌Gram-negativebacilli(184184预测SBP感染的因素BandneutrophilintheleukocytecountBloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfection预测SBP感染的因素Bandneutrophilint185185SBP的复发率SBP的复发率186186SBP复发的预测因素SBP复发的预测因素187187SBP的存活率SBP的存活率188188SBP存活的预测因素BloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfectionAgePughscorelleusSBP存活的预测因素Bloodureanitrogen189189UGI出血诱发SBP及预防No antibiotics Imipenum/cilastatinEarlybacteremia5/58(8.6%)1/57(1.8%)Latebacteremia25/107(23.4%)18/88(20.5)%)UGI出血诱发SBP及预防NoantibioticsImi190190继发和原发细菌性腹膜炎的鉴别Secondary bacterial peritonitisSpontaneous bacterial peritonitisOrganismsMultipleSingleAsciticproteincount1g/dL1g/dLAsciticglucoseconcentrations50mg/dLApproximatesimultaneousserumvalueResponsetotreatment(1)PolymorphonuclearcellcountContinuestorisedespitetreatmentFallsexponentially(2)AsciticcultureRemainspositiveRapidlybecomessterile继发和原发细菌性腹膜炎的鉴别Secondarybacter191191治疗药物l l妥布霉素妥布霉素1313mg/kg.dmg/kg.d分分2424次次 IMIM或或IVIVl l丁胺卡那丁胺卡那400400mg/dmg/d（成人），成人），4848mg/kg.dmg/kg.dq812hIMq812hIM或或IVIVl l西奈米星（西奈米星（SisomicinSisomicin）3mg/kg.dq8hIM3mg/kg.dq8hIMl l羧苄卡林（羧苄卡林（CarbanicilinCarbanicilin）46g/d46g/d，分分2323次次 IMIMl l替卡西林（替卡西林（TicarcilinTicarcilin）610g/d,610g/d,分分2323次次 IVIVl l特美汀（特美汀（TimentinTimentin，棒酸棒酸0.20.2g g替卡西林替卡西林3.03.0g g）3.2g33.2g3次日次日 IMIMl l泰能泰能0.251.00.251.0g g，2424次次/日日 视情况视情况治疗药物192192药物l l环丙沙星环丙沙星0.20.2gBidIVgBidIVl l头孢噻肟钠头孢噻肟钠 头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）头孢曲松（菌必治）头孢曲松（菌必治）头孢哌酮钠（先锋必）头孢哌酮钠（先锋必）疗程一般疗程一般2 2周，？周，？5 5天疗程者天疗程者局部因流灌注清洁灌肠药物193193SBP治疗疗程的研究Cefotaxime5-Day course10-Day coursePatients,n4347Daysofhospitalization31385068Recurrenceofinfection56Hospitalmortality1420Drugandadministrationcosts/patient25934486117SBP治疗疗程的研究Cefotaxime5-Daycour194194预防性治疗的对象曾发生过SBP的患者腹水蛋白浓度132132。6 6umolumol（1.5mg/dl1.5mg/dl）或或2424h h肌酐清肌酐清除率除率40500500g/dg/d，持续数日；有外周水肿者体重减轻持续数日；有外周水肿者体重减轻10001000g/dg/d）在停在停用利尿剂和以用利尿剂和以1.51.5L L等渗盐水扩容后肾功能无持续改善等渗盐水扩容后肾功能无持续改善（血清肌酐下降至（血清肌酐下降至13.2613.26umol/Lumol/L以下，或肌酐清除率升以下，或肌酐清除率升至至