肝硬化优秀ppt课件

肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理1肝硬化病人的护理1概述n n是一种常见的由不同病因引起的慢性、是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。临床表现为结缔组织增生。临床表现为肝功能损害肝功能损害和门静脉高压，和门静脉高压，晚期出现严重并发症。晚期出现严重并发症。2概述是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病病因及发病机制n n病毒性肝炎病毒性肝炎:我国最常见我国最常见n n慢性酒精中毒：国外常见慢性酒精中毒：国外常见n n胆汁淤积胆汁淤积n n循环障碍循环障碍3病因及发病机制病毒性肝炎:我国最常见3n n化学毒物或药物化学毒物或药物n n营养障碍营养障碍n n代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等n n免疫紊乱免疫紊乱n n其他其他4化学毒物或药物4病理n n形态学形态学：肝脏变形，早期肿大，晚期明：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷。等的结节和塌陷。n n组织学：组织学：正常肝小叶结构消失，全被假正常肝小叶结构消失，全被假小叶取代。小叶取代。5病理形态学：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量n n脾脾：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。结缔组织形成。n n胃胃；粘膜充血、水肿和糜烂呈马赛克或；粘膜充血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃病。蛇皮状改变，称为门脉高压性胃病。n n肺：肺：门体分流及血管活性物质增加，肺门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症称为肝肺综血流比例失调引起低氧血症称为肝肺综合征。合征。6脾：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。67788病理生理n n一、一、肝肝脏脏机能减退机能减退因肝因肝细细胞大量坏死，胞大量坏死，而新生的肝而新生的肝细细胞功能又胞功能又远远不及正常，故不及正常，故导导致肝功能减退，如血致肝功能减退，如血浆浆白蛋白的合成、白蛋白的合成、胆色素的代胆色素的代谢谢、有害物、有害物质质的去毒、雌激的去毒、雌激素的素的灭灭能、抗利尿激素的增加、能、抗利尿激素的增加、继发继发性性醛醛固固酮酮增多，以及凝血因子制造等增多，以及凝血因子制造等诸诸多多功能均受到影响而引起各种功能均受到影响而引起各种临临床表床表现现。9病理生理一、肝脏机能减退因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功n n二、二、门门静脉高静脉高压压因肝小叶因肝小叶结结构破构破坏，坏，纤维组织纤维组织增生，使增生，使门门静脉血液静脉血液通道减少。在再生的肝通道减少。在再生的肝细细胞胞团团中，中，毛毛细细血管异常曲折，阻碍血液流通。血管异常曲折，阻碍血液流通。加之加之门门静脉分支肝静脉分支肝动动脉分支之脉分支之间间的的直接交通，使直接交通，使门门静脉静脉压压力大力大为为升高。升高。10二、门静脉高压因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液n n门门脉脉压压正常低于正常低于1.96kpa（200mmH2O）。）。当当门门脉脉压压超超过过2.94kpa(300mmH2O)时时，出，出现现胃胃肠肠道淤血、脾道淤血、脾脏脏充血充血肿肿大、腹水大、腹水形成，以及形成，以及门门静脉与腔静脉静脉与腔静脉间间的的侧侧支循支循环环建立等。建立等。11门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压超n n在各个在各个侧侧支中，以食道下端者出支中，以食道下端者出现较现较早，早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因原因为为：食道静脉距食道静脉距门门静脉近静脉近,易受易受门门脉高脉高压压的影响。的影响。食道静脉位置甚浅，食道静脉位置甚浅，处处于粘膜下于粘膜下层层疏松疏松结缔组织结缔组织中，当静脉中，当静脉曲曲张时张时，这层结缔组织这层结缔组织也受也受压压萎萎缩缩。食道静脉位于胸腔，受吸气食道静脉位于胸腔，受吸气时时胸内胸内负压负压的影响，使的影响，使门门静脉血液更易流入。静脉血液更易流入。12在各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危临床表现n肝功能代偿期肝功能代偿期n肝功能失代偿期肝功能失代偿期13临床表现肝功能代偿期13代偿期n n乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。n n肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻中度大。轻中度大。n n肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常14代偿期乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌油腻、腹胀、腹泻失代偿期n n肝功能减退临床表现肝功能减退临床表现全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不振、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤振、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐，腹泻。饱胀不适、恶心、呕吐，腹泻。黄疸黄疸15失代偿期肝功能减退临床表现151616出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等癜和胃肠道出血等n n原因原因：n n肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少n n脾功能亢进脾功能亢进n n毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关17出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等17贫血贫血n n原因：原因：n n营养不良营养不良n n肠道吸收障碍、肠道吸收障碍、n n胃肠失血胃肠失血n n脾功能亢进脾功能亢进18贫血18内分泌紊乱内分泌紊乱：肝功能减退对雌激素的灭：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，致雄过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，致雄激素减少，糖皮质激素也减少。激素减少，糖皮质激素也减少。n n男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等脱落及乳房发育等n n女性：月经失调、闭经、不孕等女性：月经失调、闭经、不孕等n n肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣19内分泌紊乱：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体2020212122n n皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有关有关n n尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱。的灭能作用减弱。23皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有关23门静脉高压临床表现n n脾大脾大n n侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放n n腹水腹水24门静脉高压临床表现脾大24n n脾大脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为胞计数减少，称为脾功能亢进。脾功能亢进。25脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期脾大常伴有白细胞、血n n侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放n n食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：系系门门静脉系的胃静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间间静脉、奇静脉等吻合形成。常因静脉、奇静脉等吻合形成。常因门门脉脉压压力力显显著增高，食管炎、粗糙著增高，食管炎、粗糙锐锐利食物利食物损伤损伤，或腹内，或腹内压压力突然增高，而致曲力突然增高，而致曲张张静脉破裂大出血静脉破裂大出血26侧支循环的建立和开放26n n腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张在在门门脉高脉高压时脐压时脐静脉重新静脉重新开放并开放并扩扩大，与副大，与副脐脐静脉、腹壁静脉等静脉、腹壁静脉等连连接，在接，在脐脐周腹壁可周腹壁可见纡见纡曲的静脉，血曲的静脉，血流方向流方向脐脐以上向上，以上向上，脐脐以下向下。若以下向下。若脐脐静脉静脉显显著曲著曲张张，管腔，管腔扩张扩张血流增多，有血流增多，有时时可听到可听到连续连续性的静脉性的静脉杂杂音。音。27腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹n n痔静脉扩张痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核时扩张形成痔核。28痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉292930腹水：是肝硬化腹水：是肝硬化失代偿期最突失代偿期最突出的表现出的表现n n门静脉压力增高：门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管使腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔入腹腔n n低清蛋白血症低清蛋白血症：白蛋白低于：白蛋白低于30克克/升时，升时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。n n淋巴液生成过多淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。腔。31腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现门静脉压力增高：使腹腔脏器n n继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加致肾钠重吸收增加n n抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加致水重吸收增加n n有效循环血容量不足有效循环血容量不足：致肾交感神经活：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。排钠和排尿量减少。32继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加3233333434n n肝脏检查肝脏检查n n早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬n n晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬，一般无压痛坚硬，一般无压痛35肝脏检查35并发症n n上消化道出血：上消化道出血：上消化道出血：上消化道出血：最常见的并发症最常见的并发症最常见的并发症最常见的并发症n n感染感染感染感染n n肝性脑病：肝性脑病：肝性脑病：肝性脑病：晚期最严重并发症晚期最严重并发症晚期最严重并发症晚期最严重并发症n n原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌n n肝肾综合征（功能性肾衰竭）肝肾综合征（功能性肾衰竭）肝肾综合征（功能性肾衰竭）肝肾综合征（功能性肾衰竭）n n肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联征。症的三联征。症的三联征。症的三联征。n n电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒毒毒毒36并发症上消化道出血：最常见的并发症36辅助检查n n血常规：血常规：代代偿偿期多正常，失代期多正常，失代偿偿期期多有程度不等的多有程度不等的贫贫血，脾亢血，脾亢时时白白细细胞和血小板胞和血小板计计数减少。数减少。n n尿常规：尿常规：有黄疸及腹水有黄疸及腹水时时，尿中尿，尿中尿胆元增加，也可出胆元增加，也可出现现胆胆红红素素。有。有时时可出可出现现蛋白及管型蛋白及管型37辅助检查血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾n n肝功能试验：肝功能试验：n n血清胆血清胆红红素不同程度升高；血清胆素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清固醇脂降低；血清转转氨氨酶酶轻轻、中度、中度增高，白增高，白/球蛋白比率降低或倒置，球蛋白比率降低或倒置，凝血酶原时间延长。凝血酶原时间延长。38肝功能试验：38n n免疫功能检查：免疫功能检查：IgG显著增高；部分显著增高；部分病毒标记呈阳性反应。病毒标记呈阳性反应。n n腹水检查：一般为漏出液腹水检查：一般为漏出液n n影像学检查：影像学检查：n n纤维内镜检查纤维内镜检查：n n腹腔镜检查腹腔镜检查39免疫功能检查：IgG显著增高；部分病毒标记呈阳性反应。39n n肝穿刺活组织检查：肝穿刺活组织检查：若见假小叶，可确若见假小叶，可确诊。诊。40肝穿刺活组织检查：若见假小叶，可确诊。40处理要点n n一、一般治一、一般治疗疗n n（一）休息肝功能代（一）休息肝功能代偿偿者，宜适当减者，宜适当减少活少活动动，可参加部分工作，注意，可参加部分工作，注意劳劳逸逸结结合。失代合。失代偿偿期患者期患者应应以卧床休息以卧床休息为为主。主。41处理要点一、一般治疗41n n（二二）支持）支持疗疗法法n n可静脉可静脉输输注葡萄糖，内加注葡萄糖，内加维维生素生素C、氯氯化化钾钾、肌苷、胰、肌苷、胰岛岛素等，素等，应应特特别别注意注意维维持持水、水、电电解解质质和酸碱平衡，尤其注意和酸碱平衡，尤其注意钾盐钾盐的的补补充。此外，充。此外，还还可酌情可酌情应应用复方氨基用复方氨基酸、酸、鲜鲜血、血血、血浆浆及白蛋白等。及白蛋白等。42（二）支持疗法42n n二、二、药药物治物治疗疗n n目前无特效目前无特效药药，不宜，不宜滥滥用用药药物，否物，否则则将将加重肝加重肝脏负脏负担而适得其反。担而适得其反。n n秋水仙碱：秋水仙碱：43二、药物治疗43处理要点三、腹水治疗三、腹水治疗限制水、钠摄入：限制水、钠摄入：腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠盐盐500-800mg/d(氯化钠氯化钠1.2-2.0g)水：水：1000ml/d，低钠血症，应限制在，低钠血症，应限制在500ml以内以内44处理要点三、腹水治疗44应用利尿剂应用利尿剂n n主要使用螺内酯和呋塞米主要使用螺内酯和呋塞米n n注意：体重减轻注意：体重减轻0.5kg/d为宜，为宜，剂量不剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。宜过大，利尿速度不宜过猛。放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压45应用利尿剂45腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：感染的腹水禁忌感染的腹水禁忌减少腹水生成和增加其去路：如腹腔减少腹水生成和增加其去路：如腹腔-颈颈静脉引流。静脉引流。四、手术治疗：颈静脉肝内门体分流术四、手术治疗：颈静脉肝内门体分流术五、并发症的处理五、并发症的处理46腹水浓缩回输：感染的腹水禁忌46护理措施（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食素、易消化饮食n n蛋白质蛋白质1-1.5g/kg/d（肝性脑病除外）肝性脑病除外）n n应应禁酒和避免禁酒和避免进进食粗糙及食粗糙及坚锐坚锐性食物。性食物。47护理措施（一）一般护理47n n皮肤护理皮肤护理（二）病情观察（二）病情观察（三）用药护理（三）用药护理（四）心理护理（四）心理护理48皮肤护理48健康教育n n休息指导休息指导n n饮食指导饮食指导n n用药指导用药指导n n心理指导心理指导n n家庭指导家庭指导49健康教育休息指导49肝硬化的蛛丝马迹n n脸消瘦、面黝黑脸消瘦、面黝黑n n乳房胀、睾丸缩乳房胀、睾丸缩 n n蜘蛛痣、朱砂掌蜘蛛痣、朱砂掌n n眼发黄、皮发黄眼发黄、皮发黄 n n出血点、发低热出血点、发低热 n n腹水现、静脉张腹水现、静脉张 50肝硬化的蛛丝马迹脸消瘦、面黝黑50祝各位祝各位 身体健康、身体健康、万事如意！万事如意！谢谢大家！谢谢大家！51祝各位51