肝癌的三维适形放射治疗课件

肝癌的三维适形放射治疗肝癌的三肝癌的三维维适形放射治适形放射治疗疗肝癌的三肝癌的三维维适形放射治适形放射治疗疗肝癌的三肝癌的三维维适形放适形放1原发性肝癌的临床分期原发性肝癌的临床分期 对于肝细胞癌的分期，在美国肝病研究学会 ()、美国外科学院()和指南中并不 统一。采用的分期方式在国际上最为规范，但被认可程度却较低，原因在于：对于的治 疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是 手术前）难以准确判断；治疗非常强调肝功 能代偿，而分期并没有说明患者肝功能状况；各版分期的变化较大，难以比较和评价。采用的是巴塞罗那临床肝癌（）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能 和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公认而广泛采用。2原发性肝癌的临床分期原发性肝癌的临床分期 对于肝细胞癌的分对于肝细胞癌的分 分级分级 评价肝功能状态评价肝功能状态 评分评分 胆红素（胆红素（)白蛋白（白蛋白（)凝血酶原时间凝血酶原时间 腹水腹水 无无 轻度轻度 中量中量脑病脑病 无无 级级 级级 级级 3 分级分级 评评肝癌治疗的基本现状肝癌治疗的基本现状(一一)仍首选手术治疗仍首选手术治疗 对早期小肝癌对早期小肝癌 年生存率可达以上年生存率可达以上 但对局部晚期大肝癌年生存率仅左右但对局部晚期大肝癌年生存率仅左右 仅仅患者可以手术切除！仅仅患者可以手术切除！4肝癌治疗的基本现状肝癌治疗的基本现状(一一)仍首选手术治疗仍首选手术治疗非手术治疗非手术治疗 疗效均不够理想疗效均不够理想 肝动脉化疗加栓塞治疗肝动脉化疗加栓塞治疗()医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅 瘤内无水酒精注射瘤内无水酒精注射 射频消融射频消融 超声聚焦刀超声聚焦刀(局部高温热疗局部高温热疗)氩氦刀氩氦刀(冷冻治疗冷冻治疗)均对小病灶疗效较好，但未能解决肝内微小转均对小病灶疗效较好，但未能解决肝内微小转移问题移问题 化学治疗化学治疗 分子靶向药物（分子靶向药物（中位生存期仅延长月）中位生存期仅延长月）生物免疫治疗生物免疫治疗(干扰素干扰素)放射治疗放射治疗 肝癌治疗的基本现状肝癌治疗的基本现状(二二)5非手术治疗非手术治疗 疗效均不够理想疗效均不够理想 原发性肝癌放射治疗的临床价值原发性肝癌放射治疗的临床价值 国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗的章节，传统放疗对原发性肝癌几乎没有肝癌放疗的章节，传统放疗对原发性肝癌几乎没有地位。地位。我国于世纪年代曾尝试肝癌大面积的放疗，半我国于世纪年代曾尝试肝癌大面积的放疗，半肝甚至全肝放疗，年代曾采用移动条照射技术对肝肝甚至全肝放疗，年代曾采用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝的放疗，但疗效实在太差，癌进行大面积或全肝的放疗，但疗效实在太差，仅年我国第版肿瘤放射治疗学曾有过肝癌放疗仅年我国第版肿瘤放射治疗学曾有过肝癌放疗的章节。的章节。近年来随着三维适形放射治疗技术的不断完近年来随着三维适形放射治疗技术的不断完善与进步，特别是介入与放疗的结合善与进步，特别是介入与放疗的结合,以与放射生以与放射生物学证实肝细胞癌属于放射敏感的肿瘤，使得放疗物学证实肝细胞癌属于放射敏感的肿瘤，使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出。目前国内外已再在肝癌治疗中的地位被再次提出。目前国内外已再次尝试应用三维适形放射治疗于肝癌，且取得了令次尝试应用三维适形放射治疗于肝癌，且取得了令人振奋的疗效，肝癌的放疗已成为研究热点。人振奋的疗效，肝癌的放疗已成为研究热点。6原发性肝癌放射治疗的临床价值原发性肝癌放射治疗的临床价值 国际上一些著名的国际上一些著名的传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因 、对肝癌病灶以与周围正常组织和器官，、对肝癌病灶以与周围正常组织和器官，如胃、十二指肠、肾等无法精确定位，造如胃、十二指肠、肾等无法精确定位，造成因正常组织耐受剂量的限制，肿瘤剂量成因正常组织耐受剂量的限制，肿瘤剂量难以提高。难以提高。、对放射剂量的计算不精确，特别是对、对放射剂量的计算不精确，特别是对受到照射的正常肝放射剂量。受到照射的正常肝放射剂量。、对肝脏的放射耐受性没有充分了解，、对肝脏的放射耐受性没有充分了解，以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。7传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因7 肝细胞癌是放射敏感的肿瘤！肝细胞癌是放射敏感的肿瘤！!、实验研究：肝细胞癌的、实验研究：肝细胞癌的比值为比值为 放射敏感性相当于低分化鳞放射敏感性相当于低分化鳞癌癌 、临床研究：放疗剂量、临床研究：放疗剂量,有效率有效率 淋巴结转移淋巴结转移,有效率有效率 ,基本达基本达 ()，：，：8 肝细胞癌是放射敏感的肿瘤！肝细胞癌是放射敏感的肿瘤！!8 肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别 低分化鳞癌经过周的放疗后肿瘤大部分会缩小低分化鳞癌经过周的放疗后肿瘤大部分会缩小,而肝细胞癌需要放疗后月才明显缩小或消失。而肝细胞癌需要放疗后月才明显缩小或消失。原因：肝细胞癌受照射后会明显出现期阻滞，即原因：肝细胞癌受照射后会明显出现期阻滞，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞也不会因分裂导致细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞也不会因分裂导致分裂性死亡。分裂性死亡。张树民等张树民等 实用肿瘤杂志实用肿瘤杂志 9 肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别9肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 、全肝、半肝、局部扩大野常规照射、全肝、半肝、局部扩大野常规照射 等报道全肝常规分割照射以上，发生显著放射等报道全肝常规分割照射以上，发生显著放射性肝损伤。性肝损伤。一般认为全肝常规照射耐受量为一般认为全肝常规照射耐受量为,因此仅仅全肝因此仅仅全肝照射是难以控制肿瘤的。照射是难以控制肿瘤的。半肝照射、局部大野常规照射也难以进一步提半肝照射、局部大野常规照射也难以进一步提高肿瘤剂量高肿瘤剂量,因此早年常规放疗肝癌的地位很差。因此早年常规放疗肝癌的地位很差。10肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 、全肝、半肝、局部扩大野常规照、全肝、半肝、局部扩大野常规照肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 、全肝移动条照射技术、全肝移动条照射技术 移动条照射技术开始应用于卵巢癌移动条照射技术开始应用于卵巢癌全腹腔照射，最后推广到全肺和全肝照全腹腔照射，最后推广到全肺和全肝照射。全肝移动条照射虽然可以提高正常射。全肝移动条照射虽然可以提高正常肝脏的放射耐受量，但疗程过长，在操肝脏的放射耐受量，但疗程过长，在操作方面易造成差错，且也难以达到控制作方面易造成差错，且也难以达到控制肿瘤的目的。尤其是近年来对肝脏放射肿瘤的目的。尤其是近年来对肝脏放射耐受性的再认识，认为肝细胞具有很强耐受性的再认识，认为肝细胞具有很强的再生能力，在设计照射野时一定要保的再生能力，在设计照射野时一定要保留一部分正常肝脏不受照射。因此目前留一部分正常肝脏不受照射。因此目前绝大多数学者都不再主张应用这种技术。绝大多数学者都不再主张应用这种技术。11肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展11 肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 、三维适形放射治疗（）、三维适形放射治疗（）调强适形放射治疗（）调强适形放射治疗（）影像引导放射治疗影像引导放射治疗()立体定向放射治疗立体定向放射治疗()（包括伽玛刀）（包括伽玛刀）12 肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展12近年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效近年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效 作者作者 例数例数 放疗剂量放疗剂量 生生存率存率 常规分割常规分割 年年 常规分割常规分割 年年 常规分割常规分割()年年 每次，总量每次，总量 年年 梁世雄梁世雄 每次，每周次每次，每周次 年年 总量（）总量（）13近年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效近年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效13肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、肝癌放射治疗的指证、肝癌放射治疗的指证 肿瘤局限，病灶肿瘤局限，病灶，因内科疾病不，因内科疾病不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。要求一般情况好，如手术。要求一般情况好，如分。分。手术后有残留病灶者。手术后有残留病灶者。需要肝脏局需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤如胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓，对胆管梗阻的患者可以先进行引栓，对胆管梗阻的患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。流，缓解黄疸，再进行放疗。远处远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以与骨转移，放疗可减轻患者腺转移以与骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。的症状，改善生活质量。年年14肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨14 肝癌放射治疗的指证？肝癌放射治疗的指证？尽管目前原发性肝癌放疗的临床报道其尽管目前原发性肝癌放疗的临床报道其循证医学证据的级别不高，但是对局部晚期循证医学证据的级别不高，但是对局部晚期肿瘤其他的非手术治疗手段也未能显示很高肿瘤其他的非手术治疗手段也未能显示很高的循证医学证据。因此应充分考虑放射治疗的循证医学证据。因此应充分考虑放射治疗可能带来的好处，尽管放疗仍是起姑息治疗可能带来的好处，尽管放疗仍是起姑息治疗作用，但有什么方法能起根治效果？为此，作用，但有什么方法能起根治效果？为此，我们很难得出原发性肝癌放疗的适应证，但我们很难得出原发性肝癌放疗的适应证，但我们很容易了解肝癌放疗的禁忌证，即肝功我们很容易了解肝癌放疗的禁忌证，即肝功能为能为 的患者，不宜接受放疗。只要不是禁忌的患者，不宜接受放疗。只要不是禁忌证，就应该考虑包括放疗在内的综合治疗。证，就应该考虑包括放疗在内的综合治疗。，（）：，（）：15 肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、靶区的确定和勾画原则、靶区的确定和勾画原则 主要根据、等确定肿瘤主要根据、等确定肿瘤 的范围（），对原发性肝癌的范围（），对原发性肝癌 的诊断价值是有限的。的诊断价值是有限的。16肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨16 肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 为了提高肝癌大体肿瘤范围为了提高肝癌大体肿瘤范围()勾画的准确性，勾画的准确性，建议采用动脉相，因为肝癌绝大多数属于动建议采用动脉相，因为肝癌绝大多数属于动脉供血；但是在确定静脉癌栓时，必须采用静脉供血；但是在确定静脉癌栓时，必须采用静脉相，脉相，动脉相可作为参考，因为有些癌栓也有动脉血动脉相可作为参考，因为有些癌栓也有动脉血供。供。在上勾画时，建议肝内病灶用相；同时建议使在上勾画时，建议肝内病灶用相；同时建议使用和图像的融合技术，以提高勾画的精确性。用和图像的融合技术，以提高勾画的精确性。结合后的碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。结合后的碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。17 肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 从到应外扩多少范围？从到应外扩多少范围？等研究认为肿瘤边界外扩，即能包括外等研究认为肿瘤边界外扩，即能包括外侵范围。肿瘤直径侵范围。肿瘤直径，或甲胎蛋白的患者，或甲胎蛋白的患者，只要外扩就能包括的亚临床灶。只要外扩就能包括的亚临床灶。.18 肝癌靶区肝癌靶区 肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则从到应外扩多少范围？从到应外扩多少范围？等最近研究显示肝癌微小浸润等最近研究显示肝癌微小浸润范围除与水平有关外，和肿瘤细胞分级范围除与水平有关外，和肿瘤细胞分级也有关。肝癌细胞分级也有关。肝癌细胞分级 ，的肝癌微小，的肝癌微小浸润范围分别不超过浸润范围分别不超过,。结论：所有原发性肝癌微小浸润范围结论：所有原发性肝癌微小浸润范围 .19 肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则1 肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 在实际工作中，确定肝癌的在实际工作中，确定肝癌的 时要留有充时要留有充分的余地，因为许多患者的肿瘤在和图像分的余地，因为许多患者的肿瘤在和图像上的边界并不很清楚。临床靶体积上的边界并不很清楚。临床靶体积()为为 外外放放；计划靶体积；计划靶体积()在的基础上再外扩在的基础上再外扩(有学者主张前后左右外放有学者主张前后左右外放,头尾外放。可头尾外放。可根据不同医院的情况决定根据不同医院的情况决定)。所以，从。所以，从 到，到，要外放要外放。（在使用装置条件下为外放）。（在使用装置条件下为外放）。20 肝癌靶肝癌靶肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、照射野的设计问题、照射野的设计问题 的劣势：正常组织低剂量体积增加的劣势：正常组织低剂量体积增加 很多临床研究证实：常规分割适很多临床研究证实：常规分割适形放疗，其放射性肝炎的发生率和死形放疗，其放射性肝炎的发生率和死亡率分别是和，而常规分割普通的非亡率分别是和，而常规分割普通的非适形放疗，其放射性肝炎的发生率和适形放疗，其放射性肝炎的发生率和死亡率均为死亡率均为 ，（）：，（）：21肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨21 照射野的设计问题照射野的设计问题 要充分利用肝细胞具有很强的再要充分利用肝细胞具有很强的再生能力，在设计照射野和优化治疗计生能力，在设计照射野和优化治疗计划时一定要保留一部分正常肝脏不受划时一定要保留一部分正常肝脏不受照射，而不必刻意追求靶区内剂量分照射，而不必刻意追求靶区内剂量分布均匀。布均匀。22 肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、分割剂量问题、分割剂量问题 已有的临床经验表明已有的临床经验表明:大分割照射，大分割照射，如每次如每次 左右，每日次，每周照射次，左右，每日次，每周照射次，总剂量左右，对肿瘤的杀灭效应强，总剂量左右，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，如次，每日次，常规分割放射，如次，每日次，每周照射次，总剂量，正常肝脏的耐每周照射次，总剂量，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。如受性好，对肿瘤也有明显的抑制。如果采用果采用 的低分割适形放疗，一旦的低分割适形放疗，一旦发生放射性肝损伤，以上的患者在短发生放射性肝损伤，以上的患者在短期内死于肝衰竭。究竟哪种分割方法期内死于肝衰竭。究竟哪种分割方法更好，还需进一步的临床研究来证明。更好，还需进一步的临床研究来证明。23肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨23 分割剂量问题分割剂量问题 肝细胞癌的肝细胞癌的 比值大于，而正常肝细胞比值大于，而正常肝细胞比值为。从放射生物学方面考虑，低分割放疗比值为。从放射生物学方面考虑，低分割放疗对正常肝组织的损伤要高于对肿瘤的杀伤。因对正常肝组织的损伤要高于对肿瘤的杀伤。因此多数学者不主张对大的肝细胞癌或肝硬化比此多数学者不主张对大的肝细胞癌或肝硬化比较严重的患者进行低分割大剂量放疗。但对小较严重的患者进行低分割大剂量放疗。但对小肝癌和正常肝组织多或不伴有肝硬化的患者，肝癌和正常肝组织多或不伴有肝硬化的患者，以立体定向为基础的低分割较大剂量的放疗已以立体定向为基础的低分割较大剂量的放疗已有许多报道是安全有效的。有许多报道是安全有效的。，（）：，（）：24 肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、放疗并发症、放疗并发症 放疗期间：急性放射性肝损伤，表现为肝功能损害，放疗期间：急性放射性肝损伤，表现为肝功能损害，一般经对症治疗或中止放疗一般经对症治疗或中止放疗一段时间都一段时间都 能恢复，多数病人能继续放能恢复，多数病人能继续放疗。疗。放疗后期：最严重的是放射诱导的肝病（）放疗后期：最严重的是放射诱导的肝病（）25 肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、放疗并发、放疗并发 放射诱导的肝病（）放射诱导的肝病（）一般发生在放疗后一般发生在放疗后月。月。诊断标准：诊断标准：（）典型（）典型 迅速出现非癌性腹腔积液，肝脏肿迅速出现非癌性腹腔积液，肝脏肿 大，碱性磷酸酶上升达正常值倍以上。大，碱性磷酸酶上升达正常值倍以上。（）非典型（）非典型 转氨酶上升达正常值倍以上，伴或转氨酶上升达正常值倍以上，伴或 不伴腹腔积液、肝肿大不伴腹腔积液、肝肿大 的诊断必须要排除肝癌本身导致的上的诊断必须要排除肝癌本身导致的上 述症状和体征述症状和体征 26 放射诱导的肝病（）一般发生在放疗后放射诱导的肝病（）一般发生在放疗后月。月。26 放射诱导的肝病（）放射诱导的肝病（）一旦发生，以上在短期内死亡一旦发生，以上在短期内死亡无有效治疗方法无有效治疗方法预防其发生是肝癌放疗首要考虑的问题预防其发生是肝癌放疗首要考虑的问题危险因素危险因素:正常肝受到大体积照射正常肝受到大体积照射 门静脉有癌栓门静脉有癌栓 放疗期间曾发生急性肝损害放疗期间曾发生急性肝损害 肝硬化严重程度肝硬化严重程度(最重要因素最重要因素)27 放射诱导的肝病（）一旦发生，以上在短期内死亡放射诱导的肝病（）一旦发生，以上在短期内死亡27 放射诱导的肝病（）放射诱导的肝病（）预防措施预防措施 ()的患者应是放疗的反指证的患者应是放疗的反指证（）在设计治疗计划时应把正常肝的放射剂量（）在设计治疗计划时应把正常肝的放射剂量 限制在安全范围内限制在安全范围内（）对有门静脉癌栓的病人，放射剂量应更低（）对有门静脉癌栓的病人，放射剂量应更低（）当病人发生急性放射性肝损伤后，特别是（）当病人发生急性放射性肝损伤后，特别是 级以上肝损伤的病人，应降低放射级以上肝损伤的病人，应降低放射 总剂量或考虑终止放疗总剂量或考虑终止放疗28 放射诱导的肝病（）预防措施放射诱导的肝病（）预防措施28肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、正常肝脏的放射耐受性、正常肝脏的放射耐受性 理论上肝细胞处于理论上肝细胞处于 期，对射线不应期，对射线不应敏感敏感;其其 比值只有，比值只有，属于晚反应组织。属于晚反应组织。实际上正常肝脏对放射线非常敏感，并被认为实际上正常肝脏对放射线非常敏感，并被认为是一个并联器官，其放射损伤与受照射的正常是一个并联器官，其放射损伤与受照射的正常肝的体积呈正相关。肝的体积呈正相关。经典的正常肝组织放射耐受量经典的正常肝组织放射耐受量 （）：（）：全肝照射；肝受照射；全肝照射；肝受照射；肝受照射肝受照射29肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、正常肝脏的放射耐受性、正常肝脏的放射耐受性29 正常肝脏的放射耐正常肝脏的放射耐受性受性 上述肝放射耐受剂量来自北美国上述肝放射耐受剂量来自北美国家对转移性肝癌放疗的经验，对我家对转移性肝癌放疗的经验，对我国原发性肝癌并不完全适用国原发性肝癌并不完全适用!我国原发性肝癌大部分都发生在我国原发性肝癌大部分都发生在乙型肝炎肝硬化的基础上乙型肝炎肝硬化的基础上(而国外以而国外以丙肝为主丙肝为主)，病理学检查都伴有不同，病理学检查都伴有不同程度的肝硬化。程度的肝硬化。肝硬化是决定肝放射耐受性的肝硬化是决定肝放射耐受性的一个关键因素一个关键因素!转移性肝癌相对来说肝的放射耐受转移性肝癌相对来说肝的放射耐受性较好。性较好。30 正常肝脏的放射耐受性正常肝脏的放射耐受性要根据肝硬化的严重程度分为要根据肝硬化的严重程度分为 和和 对对 的病人，肝脏的放射耐受剂量是：的病人，肝脏的放射耐受剂量是：（）全肝平均剂量不能超过（）全肝平均剂量不能超过 （）安全的剂量体积直方图：（）安全的剂量体积直方图：；对对 的病人的病人,全肝平均剂量不能超过全肝平均剂量不能超过 31 肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、主动呼吸控制技术（、主动呼吸控制技术（，)使患者处于深吸气后屏气状态以减少使患者处于深吸气后屏气状态以减少肝脏肿瘤的运动时实施放疗。一开始应用肝脏肿瘤的运动时实施放疗。一开始应用于肺癌。于肺癌。赵建东等报道应用该技术于肝癌，可赵建东等报道应用该技术于肝癌，可使正常肝脏的从自由呼吸状态下的下降到，使正常肝脏的从自由呼吸状态下的下降到，放射性肝损伤的发生率从下降到。放射性肝损伤的发生率从下降到。,32肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨32肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨、联合可能会增加肝癌放疗的疗效（）、联合可能会增加肝癌放疗的疗效（）（）减少（）肿瘤负荷，从而减少放疗（）减少（）肿瘤负荷，从而减少放疗 剂量。剂量。（）治疗和发现（）肝内小病灶，从而（）治疗和发现（）肝内小病灶，从而 使放疗局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝使放疗局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织组织 受量。受量。（）碘油沉积有利于在模拟机下定位和验证（）碘油沉积有利于在模拟机下定位和验证（）。）。（）后肿瘤缩小，乏氧细胞再氧合（）后肿瘤缩小，乏氧细胞再氧合（)，可以使肿瘤细胞对射线更敏感。，可以使肿瘤细胞对射线更敏感。一般要求后间隔个月再实施放疗较为安全一般要求后间隔个月再实施放疗较为安全 对局限性肝癌，年生存率可达对局限性肝癌，年生存率可达33肝癌三维适形放射治疗的探讨、联合可能会增加肝癌放疗的疗效（）肝癌三维适形放射治疗的探讨、联合可能会增加肝癌放疗的疗效（）肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨、伴有门静脉癌栓的肝细胞癌的放疗、伴有门静脉癌栓的肝细胞癌的放疗 等报道例伴有门静脉癌栓的肝细胞癌等报道例伴有门静脉癌栓的肝细胞癌经放疗后完全缓解率，部分缓解率，稳经放疗后完全缓解率，部分缓解率，稳定，中位生存期月，年生存率；而对照定，中位生存期月，年生存率；而对照组中位生存期仅个月，年生存率仅组中位生存期仅个月，年生存率仅 ()()()()34肝癌三维适形放射治疗的探讨、伴有门静脉癌栓的肝细胞癌的放疗肝癌三维适形放射治疗的探讨、伴有门静脉癌栓的肝细胞癌的放疗3肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、肝癌腹腔淋巴结转移应考虑放疗、肝癌腹腔淋巴结转移应考虑放疗 剖腹探查肝癌腹腔淋巴结转移率达，但尸剖腹探查肝癌腹腔淋巴结转移率达，但尸检资料显示肝癌腹腔淋巴结转移率高达。检资料显示肝癌腹腔淋巴结转移率高达。国内外资料均表明腹腔淋巴结转移放疗后完国内外资料均表明腹腔淋巴结转移放疗后完全缓解率可达；部分缓解率达。全缓解率可达；部分缓解率达。放疗组与非放疗组中位生存期分别为月和月；放疗组与非放疗组中位生存期分别为月和月；，年生存率分别为，年生存率分别为，对转移淋巴结常规分割即可达到姑息治疗的作对转移淋巴结常规分割即可达到姑息治疗的作用用35肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 、肝癌腹腔淋巴结转移应考虑放疗、肝癌腹腔淋巴结转移应考虑放疗肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨、肝癌肾上腺转移的放疗、肝癌肾上腺转移的放疗 对肝癌肾上腺转移国外曾有一些个例对肝癌肾上腺转移国外曾有一些个例报道尝试应用手术、介入栓塞化疗、瘤内报道尝试应用手术、介入栓塞化疗、瘤内无水酒精注射或放疗，但最佳治疗方案仍无水酒精注射或放疗，但最佳治疗方案仍不明确。不明确。曾昭冲等报道例肝癌肾上腺转移应曾昭冲等报道例肝癌肾上腺转移应用放疗后中位生存期达个月。用放疗后中位生存期达个月。()()36肝癌三维适形放射治疗的探讨、肝癌肾上腺转移的放疗肝癌三维适形放射治疗的探讨、肝癌肾上腺转移的放疗36肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨、治疗肝癌的研究、治疗肝癌的研究 剂量学比较的结果显示，与比较，剂量学比较的结果显示，与比较，放疗的靶区剂量适形性更好，而且正放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常常 肝脏的受照剂量减小。因此一般先用肝脏的受照剂量减小。因此一般先用 技术，如果达不到剂量学的要求，则技术，如果达不到剂量学的要求，则用用 技术。更适用于下述患者：肝癌体积技术。更适用于下述患者：肝癌体积较较 大以致正常肝受到较大剂量照射时，大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的或患者的 肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。37肝癌三维适形放射治疗的探讨、治疗肝癌的研究肝癌三维适形放射治疗的探讨、治疗肝癌的研究37 结束语结束语 三维适形放射治疗应用于肝癌仅有三维适形放射治疗应用于肝癌仅有1010余余年的历史年的历史,但已显示出能将放射剂量集中于肿但已显示出能将放射剂量集中于肿瘤瘤,同时正常肝组织受到相对低的剂量照射的同时正常肝组织受到相对低的剂量照射的优点优点,尽管为数不多的临床报告多为回顾性总尽管为数不多的临床报告多为回顾性总结结,但充分显示出这种治疗技术的疗效优于传但充分显示出这种治疗技术的疗效优于传统放疗统放疗.从循证医学的角度而言从循证医学的角度而言,还不能下结还不能下结论说论说3D-CRT3D-CRT的疗效优于其他非手术治疗。毫的疗效优于其他非手术治疗。毫无疑问随着放疗技术的进展，更多病例的积无疑问随着放疗技术的进展，更多病例的积累，放疗的疗效将进一步提高。虽然目前还累，放疗的疗效将进一步提高。虽然目前还不能肯定能提高到哪一个高度，但是如下的不能肯定能提高到哪一个高度，但是如下的观点应该被接受，即三维适形放射治疗应该观点应该被接受，即三维适形放射治疗应该成为肝癌病人非手术治疗的一种新方法。成为肝癌病人非手术治疗的一种新方法。38 结束语结束语 三维适形放射治疗应用三维适形放射治疗应用谢谢观赏！2020/11/539谢谢观赏谢谢观赏！2020/11/539