肝癌介入治疗规范课件

肝癌介入治肝癌介入治疗标准准肝癌介入治疗标准肝癌介入治疗标准肝癌介入治疗标准*数据来源*数据来源于年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例%中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%2021/1/122*数据来源于年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACEN=280s第一例TACE术在日本进展对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫2017TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式TACE成为B期肝癌患者的标准治疗2021/1/12380s第一例TACE术在日本进展对不可切除的HCC无明确的1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein2021/1/124199519761979198619861992199319消融索拉非尼Stage0PST0,ChildPughA早早期(0)单个肿瘤2cm原位癌早期(A)单发病灶or3个结节2,ChildPughC肝癌中期(B)多发结节r,PST0StageACPST02,ChildPughAB2021/1/125消融索拉非尼Stage0PST0,ChildPug2017版卫计委肝癌诊疗标准2021/1/1262017版卫计委肝癌诊疗标准2021/1/126概述肝动脉介入治疗的根本原那么肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反响随访和治疗间隔2021/1/127概述2021/1/127A A期期 B B期期 C C期期 D D期期p p按照按照BCLCBCLC分期方法分期，我国分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期大部分肝癌患者为中晚期p p仅有仅有20%20%的患者在诊断时可行的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗p p非手术治疗能使相当一部分患者非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长的生活质量改善，生存期延长能承受根治术的少！大部分需要非手术治疗概述2021/1/128A期B期C期D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p强调超选择插管强调超选择插管p必须强调保护病人的肝功能必须强调保护病人的肝功能p标准化和个体化标准化和个体化p如经过如经过4-54-5次次TACETACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或结合其它治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或结合其它治疗方法治疗方法2021/1/129数字减影血管造影机2021/1/129pIbIb期、期、IIIaIIIa期和期和IIIbIIIb期的部分病人，肝功能分级期的部分病人，肝功能分级Child-PughAChild-PughA或或B B级，级，ECOGECOG评分评分0-20-2p可以手术切除，但由于其他原因不能或不愿承受手术的可以手术切除，但由于其他原因不能或不愿承受手术的IbIb期和期和IIaIIa期病人期病人p多发结节型肝癌多发结节型肝癌p门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；支血管形成；2021/1/1210Ib期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Chilp肝肿瘤破裂出血或肝动脉肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血门脉静分流造成门静脉高压出血p控制部分疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制部分疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后，肝癌切除术后，DSADSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。治疗。2021/1/1211肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血2021p肝功能肝功能严严重障碍重障碍 Child-Pugh C级级 p凝血功能凝血功能严严重减退，且无法重减退，且无法纠纠正正p门门静脉主干完全被癌栓栓塞，且静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧侧支血管形成少支血管形成少p合并活合并活动动性肝炎或性肝炎或严严重感染且不能同重感染且不能同时时治治疗疗者者p肿肿瘤瘤远处远处广泛广泛转转移，估移，估计计生存期生存期3个月者个月者p恶恶液液质质或多器官功能衰竭者或多器官功能衰竭者p肿肿瘤占全肝比例瘤占全肝比例70%癌灶癌灶 假如肝功能根本正常，可考假如肝功能根本正常，可考虑虑采用少量碘油乳采用少量碘油乳剂剂分分次栓塞次栓塞 p外周血白外周血白细细胞和血小板胞和血小板显显著减少，白著减少，白细细胞胞3.0109/L，血小板，血小板50109/L；p肾肾功能障碍：肌功能障碍：肌酐酐2mg/dl或者肌或者肌酐酐去除率去除率30ml/min。2021/1/1212肝功能严重障碍Child-PughC级2021/1/1根本操作根本操作肝动脉造影，采用肝动脉造影，采用Seldinger方法方法造影图像采集应包括动脉期、本质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影图像采集应包括动脉期、本质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血造影，注意寻找侧枝供血2021/1/1213根本操作2021/1/1213国内国内临床上最常用床上最常用TACE治治疗肝癌的根据：肝癌的根据：化化疗药物物 肝癌肝癌组织 95%99%的血供的血供 肝肝动脉脉 20%25%的血供的血供 正常肝正常肝组织 70%75%的血供的血供 门静脉静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进展TAI和TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法2021/1/1216国内临床上最常用操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)pTACE前明确前明确肿肿瘤部位、大小、数目及供血瘤部位、大小、数目及供血动动脉脉p超超选择选择插管至肝右插管至肝右动动脉及肝左脉及肝左动动脉分脉分别给别给予灌注化予灌注化疗疗。导导管管头头端端应应越越过过胆囊、胃右胆囊、胃右动动脉与胃网膜脉与胃网膜动动脉等血管脉等血管p化化疗药疗药物适当稀物适当稀释释，缓缓慢注入靶血管，灌注慢注入靶血管，灌注时间时间不不应应20 minp将超液化乙碘油与化将超液化乙碘油与化疗药疗药物充分混合成乳物充分混合成乳剂剂，用微，用微导导管超管超选择选择插入插入肿肿瘤的供血瘤的供血动动脉支，脉支，经导经导管将混合物管将混合物缓缓慢注入靶血管慢注入靶血管p栓塞栓塞时应时应尽量防止栓塞尽量防止栓塞剂剂栓塞正常肝栓塞正常肝组织组织或或进进入非靶器官入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-22021/1/1217TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉操作程序要点和分p在透在透视监视下根据下根据肿瘤区碘油沉瘤区碘油沉积是否是否浓密、瘤周是否已出密、瘤周是否已出现门静脉小分支影静脉小分支影为界限，碘油用量通常界限，碘油用量通常为520 ml，一般不，一般不30 mlp供血供血动脉明脉明显增粗的肝癌患者，通常主增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳在碘油乳剂栓塞后加用栓塞后加用颗粒性栓塞粒性栓塞剂p栓塞栓塞时应尽量栓塞尽量栓塞肿瘤的所有供养血管瘤的所有供养血管p勿将肝固有勿将肝固有动脉完全脉完全闭塞，以利于再次塞，以利于再次TACE治治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-32021/1/1218在透视监视下根据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉p难以使肿瘤到达病理上完全坏死pTACE治疗后VEGF高表达p这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性血清AFP2021/1/1219难以使肿瘤到达病理上完全坏死TACE治疗的局限性血清AFP2p是TACE治疗的最常见不良反响p主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等p此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等p一般来说，TACE后的不良反响会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征2021/1/1220是TACE治疗的最常见不良反响栓塞后综合征2021/1/12p建议第一次介入治疗后建议第一次介入治疗后46周复查周复查 CT和和/或或MRIp后续复查可间隔后续复查可间隔13个月个月p介入治疗的频率依随访结果而定介入治疗的频率依随访结果而定p最初最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复p在治疗间隔期，可利用在治疗间隔期，可利用CT和和/或或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进展介入治疗活情况，以决定是否需要再次进展介入治疗p经屡次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或结合其它治疗经屡次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或结合其它治疗方法方法2021/1/1221建议第一次介入治疗后46周复查CT和/或MRI2021/23个肿瘤，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于TACEp因肝功能储藏问题或包膜不完好而不能手术切除的患者，建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，假设符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原那么上术前不主张进展TACE2021/1/122223个肿瘤，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm手术切除4个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗结合应用2021/1/12234个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿合并门脉主要分支癌栓p如无法完好切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进展放疗和/或门脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE等以外科为主的综合治疗2021/1/1224合并门脉主要分支癌栓如无法完好切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进展放合并下腔静脉癌栓p如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无病症，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小p如癌栓是肿瘤进犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可结合放射治疗p均建议结合或序贯应用系统治疗如索拉非尼等2021/1/1225合并下腔静脉癌栓如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无病症，可不放支p改进栓塞材料和技术改进栓塞材料和技术p与其他治疗手段结合应用，与其他治疗手段结合应用，TACE与分子靶向治疗药物如索拉非与分子靶向治疗药物如索拉非尼的结合应用是近年来的研究热点尼的结合应用是近年来的研究热点pTACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法pTACE治疗有局限性，如部分病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何进步TACE治疗肝癌的疗效？2021/1/1226改进栓塞材料和技术TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE栓塞材料及相关器材的开展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线碘油磁液DCB2021/1/1227TACE栓塞材料及相关器材的开展90Y微球PVAcoilGe以微球为主的化疗栓塞以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物药物洗脱微球洗脱微球1.CardiovascInterventRadiol.;33:41-52.;2.Hepatology.Apr19.Epubaheadofprint.安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%P与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加客观有效率P=0.038，疾病控制率P完全缓解客观反响病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程2130治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者2021/1/1228以微球为主的化疗栓塞DCBeads-药物洗脱微球1.CTACE+PEI TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低AFP程度上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗MedOncol.Jul15.Epubaheadofprint2021/1/1229TACE+PEITACE+PEI在改善6个月、1年、2年两组的无复发生存率比较两组的无复发生存率比较TACE+RFATACE+RFA组的无复发生存率明显组的无复发生存率明显优于单独优于单独RFARFA组组Zhen-Wei Peng,Min-Shan Chen，et al.J Clin Oncol 30.by American Society of Clinical OncologyTACE+RFA2021/1/1230两组的无复发生存率比较TACE+RFA组的无复发生存率明显优TACE+HIFU TACE+HIFU的的meta分析显示：分析显示：A组组TACE+HIFU在改善肿瘤标准和半年、在改善肿瘤标准和半年、1年、年、2年、年、3年的患者幸存年的患者幸存率上优于率上优于B组组TACEUltrasoundMedBiol.Jul;37(7):1009-16.2021/1/1231TACE+HIFUTACE+HIFU的meta分析显示pTACE治疗HCC在我国非常普遍p然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍承受p改进栓塞材料和技术可以进步TACE治疗的效果p此外，TACE与其他治疗方法的结合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，结合治疗可能成为HCC治疗的主要方法小结小结2021/1/1232TACE治疗HCC在我国非常普遍小结2021/1/1232谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢欣赏内容总结肝癌介入治疗标准。按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期。可以手术切除，但由于其他原因不能或不愿承受手术的Ib期和IIa期病人。门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成。肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。造影图像采集应包括动脉期、本质期及静脉期。超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。谢谢欣赏内容总结肝癌介入治疗标准。按照BCLC分期方法分期，我国大部