肝性脑病的医学知识培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗讲授主要内容定义1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定定 义义n肝性脑病：肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷昏迷,又称肝性昏迷（又称肝性昏迷（hepatic coma）。定 义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n门体分流性脑病门体分流性脑病 ：强调门静脉高压，肝门静：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制的主要机制n轻微肝性脑病轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病）：指无明显（亚临床肝性脑病）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,是肝性脑病发病过程中的一个阶段是肝性脑病发病过程中的一个阶段门体分流性脑病 ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因和发病机制病因和发病机制n各型肝硬化各型肝硬化n门体分流手术门体分流手术n暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 药物性肝病药物性肝病n原发性肝癌和继发性肝癌原发性肝癌和继发性肝癌n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n严重胆系感严重胆系感染染 病因病因和发病机制各型肝硬化病4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n上消化道出血上消化道出血n大量排钾利尿、放腹水胸水大量排钾利尿、放腹水胸水n高蛋白饮食高蛋白饮食n催眠镇静药、麻醉药及酒精催眠镇静药、麻醉药及酒精n便秘便秘诱 因上消化道出血诱 因5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诱 因n尿毒症尿毒症n外科手术外科手术n感染感染n低钾性碱中毒低钾性碱中毒n血管阻塞血管阻塞(门静脉血栓门静脉血栓,肝静脉血栓肝静脉血栓)n原发性性肝癌原发性性肝癌诱 因尿毒症6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体 分流存在分流存在n发病机制不明发病机制不明,有如下假说有如下假说:n神经毒素神经毒素n神经递质的变化神经递质的变化发病机制发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体发病机制7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经毒素学说神经毒素学说 氨的形成和代谢氨的形成和代谢1 1、氨的形成氨的形成n胃肠道：胃肠道：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生,血血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)4g)，食，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3谷氨酸谷氨酸 n NHNH4 4+H H+NHNH3 3OHOH神经毒素学说 氨的形成和代谢NH4+H+NH3OH8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、氨的清除、氨的清除n肝脏：肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素鸟氨酸代谢环形成尿素n脑、肝、肾：脑、肝、肾：-酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺谷氨酰胺2、氨的清除9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n生成过多：生成过多：透过诱因导致氨生成增多透过诱因导致氨生成增多n清除减少：清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环门体分流氨绕过肝脏进入体循环 肝性脑病时血氨增加的原因肝性脑病时血氨增加的原因生成过多：透过诱因导致氨生成增多 肝性脑病时血氨增加的原因10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nNHNH3 3+-酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸+NH+NH3 3 谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，谷胺酰胺，消耗大量消耗大量ATPATP、-酮酮 戊二酸，生成大量谷胺酰胺。戊二酸，生成大量谷胺酰胺。n-酮戊二酸酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则干缺少则干扰扰脑细胞脑细胞三羧酸循环，大脑能量供应三羧酸循环，大脑能量供应不足。不足。n谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 氨对中枢神经的毒性作用氨对中枢神经的毒性作用NH3+-酮戊二酸 谷氨酸，谷氨酸+NH3 11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，抑制脑功能。酸、色氨酸的摄取，抑制脑功能。n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能能肝性脑病的医学知识培训ppt课件12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复合体学说复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合复合体体GABAGABABZBZ巴比妥类巴比妥类 氯离子氯离子进入进入突触后神经元突触后神经元神经传导抑制神经传导抑制NH3中毒中毒BZ受体表达上调受体表达上调-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。假性神经递质学说假性神经递质学说兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺-羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。色氨酸学说色氨酸学说n 白蛋白降低，其他物质对白蛋白竞争性结合白蛋白降低，其他物质对白蛋白竞争性结合n 游离色氨酸增多游离色氨酸增多n 5 5羟色胺，羟色胺，5 5羟吲哚乙酸增多羟吲哚乙酸增多抑制神经传导抑制神经传导色氨酸学说 白蛋白降低，其他物质对白蛋白竞争性结合抑制15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现取决于：取决于：n原有肝病的性质原有肝病的性质n肝细胞损害的轻重缓急肝细胞损害的轻重缓急n诱因诱因临床表现取决于：16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HEHE的临床分类的临床分类n急性急性HEHE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。症状。HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n慢性慢性HEHE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSSPSS，常见于常见于LCLC、门体分流手术后、门体分流手术后、TIPSTIPS。以慢性反。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因n轻微轻微HEHE：不同程度的肝功能受损、不同程度不同程度的肝功能受损、不同程度PSSPSS、需神经心理测试、需神经心理测试慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HEHE的临床分期的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变分四期，以下各期的分界不很清楚，前后期临变分四期，以下各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠床表现可有重叠nI I期（前驱期）：期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等倒错、健忘等轻度精神异常轻度精神异常，扑翼样震颤，扑翼样震颤，EGGEGG多数正常多数正常HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nIIII（昏迷前期）：（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，存在，EGGEGG有特征性改变有特征性改变II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nIIIIII期（昏睡期）：期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，翼样震颤存在，EGGEGG异常异常nIVIV期（昏迷期）：期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGGEGG明明显异常显异常 III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室和其他检查实验室和其他检查n血氨血氨：慢性：慢性HEHE多多，急性多正常，急性多正常n脑电图检查脑电图检查：节律变慢，：节律变慢，4 47 7次次/秒的秒的 波或三相波，也波或三相波，也有有1 13 3次次/秒的秒的 波波n诱发电位诱发电位：有视觉诱发电位（：有视觉诱发电位（VEPVEP）、听觉诱发电位）、听觉诱发电位（AEPAEP）和躯体感觉诱发电位（）和躯体感觉诱发电位（SEPSEP）。）。SEPSEP价值较大价值较大n心理智能测验心理智能测验：对于诊断早期：对于诊断早期HEHE包括亚临床包括亚临床HEHE最有用，最有用，常用数字连接试验和符号连接试验常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 实验室和其他检查血氨：慢性HE多，急性多正常22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断主要诊断依据主要诊断依据n严重肝病和严重肝病和/或广泛门体分流或广泛门体分流n精神错乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤精神错乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤n肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高n典型的脑电图改变有重要参考价值。典型的脑电图改变有重要参考价值。诊断和鉴别诊断主要诊断依据23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断轻微轻微HEHE主要诊断依据主要诊断依据n严重肝病和严重肝病和/或广泛门体侧支循环形成或广泛门体侧支循环形成n心理智能测验、诱发电位、头颅心理智能测验、诱发电位、头颅CTCT或或MRIMRI检查及临界视觉闪烁频率异常检查及临界视觉闪烁频率异常鉴别诊断：鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的与精神病和其他可引起昏迷的 疾病相鉴别疾病相鉴别诊断和鉴别诊断轻微HE主要诊断依据24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、消除诱因一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪要时可用东莨菪碱、异丙嗪n纠正水、电解质和酸碱平衡失调避免快速纠正水、电解质和酸碱平衡失调避免快速和大量、排钾利尿和放腹水和大量、排钾利尿和放腹水n止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血避免，输入库存血避免，输入库存血n预防和控制感染预防和控制感染n防止便秘，低血糖防止便秘，低血糖治治 疗疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、减少肠内有毒物的生成和吸收二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食：饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至加蛋白质至404060g/d60g/d，以植物蛋白最好，以植物蛋白最好n抑制细菌生长：抑制细菌生长：抗生素及益生菌应用抗生素及益生菌应用 乳果糖口服：乳果糖口服：303060g/d60g/d，分，分3 3次次 二、减少肠内有毒物的生成和吸收26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n灌肠或导泻：灌肠或导泻：清除肠内积食、积血。生理盐水清除肠内积食、积血。生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或弱酸性溶液灌肠，33%33%硫酸镁硫酸镁303060ml60ml导泻。导泻。酸性液灌肠酸性液灌肠 现认为现认为a.a.应使灌肠液到达右半应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。结肠，才能降低血氨。b.HEb.HE患者多伴有门脉高患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。可能加重肠黏膜损害。乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选灌肠或导泻：清除肠内积食、积血。生理盐水或弱酸性溶液灌肠，327文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n口服抗生素：甲硝唑，新霉素n益生菌制剂：口服抗生素：甲硝唑，新霉素28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除n降氨药物：降氨药物：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-天门冬氨酸盐天门冬氨酸盐（雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成（雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状，床症状，20g/d20g/d。谷氨酸钾、谷氨酸钠及。谷氨酸钾、谷氨酸钠及盐酸精氨酸：盐酸精氨酸：101020g20g 三、促进有毒物质的代谢清除29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、调节神经递质四、调节神经递质n支键氨基酸：支键氨基酸：减少进入脑内的芳香氨基减少进入脑内的芳香氨基酸，减少假性神经递质形成，另有助于酸，减少假性神经递质形成，另有助于改善负氮平衡。改善负氮平衡。nGABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药：复合体受体拮抗药：氟马西尼氟马西尼四、调节神经递质支键氨基酸：减少进入脑内的芳香氨基酸，减少30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、人工肝五、人工肝n人工肝疗法能清除血氨和其他有害物质，人工肝疗法能清除血氨和其他有害物质，部分代偿肝脏的代谢功能，暂时辅助或部分代偿肝脏的代谢功能，暂时辅助或取代严重病变的肝脏，如取代严重病变的肝脏，如MARSMARS（分子吸（分子吸附剂再循环系统）、血浆置换、血液灌附剂再循环系统）、血浆置换、血液灌流、血浆吸附、血液透析、血液滤过等流、血浆吸附、血液透析、血液滤过等方法，根据病情单用或联合应用。方法，根据病情单用或联合应用。五、人工肝人工肝疗法能清除血氨和其他有害物质，部分代偿肝脏的31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、肝移植六、肝移植n是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的指严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的指征。征。六、肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纳络酮：内源性阿片类物质的积聚与纳络酮：内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关，纳络酮能改善肝性脑病的发病有关，纳络酮能改善HEHE症状；症状；对于门体分流性难治性肝性脑对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法减少有关的门静脉病，可采取介入方法减少有关的门静脉系统分流。系统分流。七、其他治疗七、其他治疗七、其他治疗33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、重症监护八、重症监护n纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n防治脑水肿防治脑水肿八、重症监护纠正水、电解质和酸碱平衡失调34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预 后后n诱因明确且易消除者预后较好诱因明确且易消除者预后较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的暴发性肝功衰所致的HEHE预后最差预后最差预 后诱因明确且易消除者预后较好35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢谢谢36