肝性脑病指南演示课件

中国肝性脑病诊治共识意见1 1.中国肝性脑病诊治1.目 录定义 病因及诱因 发病机制 临床表现、分类分级辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后及预防 2 2.目 录定义 定 义n n肝性脑病肝性脑病（HEHE）：是是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征同的神经精神异常综合征。n n轻微型肝性脑病轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy(minimal hepatic encephalopathy，MHE)MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现 。n n隐隐匿匿性肝性脑病性肝性脑病（cover hepatic encephalopathycover hepatic encephalopathy，CHECHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。3 3.定 义肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-n n门体分流性脑病门体分流性脑病 (porto-systemic(porto-systemic encephalopathyencephalopathy，PSE)PSE)：强调门静脉高压，肝：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。发生的主要机制。4 4.门体分流性脑病(porto-systemic enceph病 因n n导致肝功能严重障碍的导致肝功能严重障碍的肝脏疾病肝脏疾病：肝硬化（乙型肝：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。肝、严重胆道感染。n n门体分流门体分流异常异常：门体分流术（非选择性）：门体分流术（非选择性）n n代谢异常代谢异常：尿素循环关键酶异常：尿素循环关键酶异常5 5.病 因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物诱因n n上消化道出血上消化道出血n n感染感染n n大量排钾利尿、放腹水大量排钾利尿、放腹水n n高蛋白饮食高蛋白饮食n n催眠镇静药、麻醉药催眠镇静药、麻醉药n n便秘便秘n n尿毒症尿毒症n n外科手术外科手术6 6.诱因上消化道出血6.诱因1、上消化道出血 门脉供血 肝细胞缺血缺氧 肝细胞坏死食道胃底静脉曲张破裂 肝动脉血流量 消化性溃疡 出血 循环血容量 肾滤过 氨清除凝血因子缺乏.胃肠积血 氨产生增加 血氨7 7.诱因1、上消化道出血 血氨7.诱因2、感染自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见 组织分解代谢产氨 脱水和/或休克，肾脏排氨 发热、缺氧，使脑组织对氨和其 他毒性物质的耐受性下降。感染8 8.诱因2、感染 组织分解代谢产氨感诱因3 3、电解质酸碱平衡紊乱、电解质酸碱平衡紊乱 血容量 肾小球滤过率 血BUN 呕吐、腹泻 肝血流量 血氨及其它有大量放腹水 毒物质的处理大量利尿 电解质丢失 代谢性碱中毒 肾排氨 血氨肝性脑病9 9.诱因3、电解质酸碱平衡紊乱 诱因4 4、摄取含氮物质过多摄取含氮物质过多5 5、便秘、便秘6 6、经颈静脉肝内门体分流术、经颈静脉肝内门体分流术7 7、药物：苯二氮卓类、麻醉剂、酒精、药物：苯二氮卓类、麻醉剂、酒精8 8、血管阻塞：肝门静脉血栓、血管阻塞：肝门静脉血栓9 9、原发性肝癌、原发性肝癌1010.诱因4、摄取含氮物质过多10.发病机制病理生理基础：病理生理基础：肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭和和门体分流门体分流存在。存在。n n氨中毒学说氨中毒学说n n细菌感染与炎性反应细菌感染与炎性反应n n-氨基丁酸氨基丁酸神经递质与神经递质与假性神经递质学说假性神经递质学说n n低钠血症低钠血症n n锰中毒锰中毒n n乙酰胆碱减少乙酰胆碱减少1111.发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。11.氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成n n胃肠道：胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（分解（4g)4g)，食物中的蛋白质被细，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解菌的氨基酸氧化酶分解n n肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨胺酰胺为氨n n骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+1212.氨中毒学说一、氨的形成和代谢NH4NH3H+OH-+12.2 2、氨的清除、氨的清除n n肝脏：肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素鸟氨酸代谢环形成尿素n n脑、肝、肾：脑、肝、肾：-酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺谷氨酰胺n n肾脏排氨：肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以排尿素、排酸的同时也以NHNH4 4+形式大量排氨。形式大量排氨。n n肺：肺：血氨过高时，肺部呼出少量血氨过高时，肺部呼出少量 1313.2、氨的清除13.三、氨对中枢神经的毒性作用三、氨对中枢神经的毒性作用n n生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。n n氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧氧化应激反应，导化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级，促进神经元中凋亡级联反应联反应的发生。的发生。n n氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加。神经递质含量增加。1414.三、氨对中枢神经的毒性作用14.共识意见n n各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病轻微型肝性脑病等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病轻微型肝性脑病的主要原因（的主要原因（2b2b，A A）n n大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因2b2b，AA。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。n n氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病轻微型肝性脑病（同促进了肝性脑病轻微型肝性脑病（2b2b，B B）1515.共识意见各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末流行病学n n失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为为3030；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良增加，并提示预后不良2a2a，AAn n我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为约为39399 9。随着肝功能损害的加重其发生率增加，。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性且与病因无明显相关性2a2a，AAn n不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用的诊断标准的诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同的影响而不同2b2b，BB。1616.流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30临床表现n n取决于取决于原有肝病的性质原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓肝细胞损害的轻重缓急、急、诱因诱因n n脑病、肝病脑病、肝病1717.临床表现17.肝性脑病分类（1998年，维也纳）1818.肝性脑病分类（1998年，维也纳）18.肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类分类临床表现临床表现 A A型型急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现功能衰竭的表现。其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压B B型型门门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常组织检查证实肝组织学结构正常C C型型脑病表现脑病表现（反复发作）（反复发作）外，还常伴有慢性肝外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。1919.肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现 A型急性肝功West-Haven分级2020.West-Haven分级20.West-Haven分级与SONIC分级2121.West-Haven分级与SONIC分级21.辅助检查n n肝功能肝功能试验试验n n血氨血氨：空腹静脉正常值：空腹静脉正常值：18-72mol/L18-72mol/L，动脉血氨含量为静脉，动脉血氨含量为静脉的的0.5-2.00.5-2.0倍。血氨水平与病情严重程度倍。血氨水平与病情严重程度无关无关。n n神经生理学神经生理学检测：脑电图和脑诱发电位检测：脑电图和脑诱发电位n n影像学影像学检查：头颅及腹部检查：头颅及腹部CTCT、MRIMRIn n神经心理学神经心理学测试：测试：轻微型肝性脑病轻微型肝性脑病。传统的纸。传统的纸-笔测试笔测试（PHESPHES评分）、可重复性成套神经心理状态测验评分）、可重复性成套神经心理状态测验（RBANSRBANS）、）、ICTICT及及CFFCFF2222.辅助检查肝功能试验22.NCT-A年龄年龄异常值异常值（均数（均数2 2倍倍标准差）标准差）3535岁岁34.334.3秒秒35354444岁岁45.745.7秒秒45455454岁岁52.852.8秒秒55556464岁岁61.961.9秒秒2323.NCT-A年龄异常值（均数2倍标准差）35岁34.3秒DST年龄年龄异常值异常值（均数（均数-2-2倍标倍标准差）准差）3535岁岁40.540.5分分35354444岁岁35.035.0分分45455454岁岁28.528.5分分55556464岁岁26.026.0分分2424.DST年龄异常值（均数-2倍标准差）35岁40.5分35诊断主要诊断依据主要诊断依据n n急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史体分流病史n n精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷等神经精神异常等神经精神异常n n肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因n n血氨增高血氨增高n n典型的脑电图改变典型的脑电图改变、心理智能测验可发现心理智能测验可发现轻微型轻微型肝性肝性脑病脑病 n n排除其他神经精神异常排除其他神经精神异常2525.诊断主要诊断依据25.鉴别诊断n n精神疾病精神疾病n n中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属急性中毒、重金属(汞、锰等汞、锰等)脑病等脑病等n n其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等钠血症、肾性脑病、肺性脑病等n n颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等2626.鉴别诊断精神疾病26.肝性脑病诊断与病情评估流程2727.肝性脑病诊断与病情评估流程27.治疗原则n n寻找和去除诱因寻找和去除诱因n n减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收n n适当的营养支持及维持水电解质平衡适当的营养支持及维持水电解质平衡n n根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案订个体化的治疗方案 2828.治疗原则寻找和去除诱因28.治 疗一、消除诱因n n慎慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪东莨菪碱、异丙嗪n n及时控制感染及上消化道出血及时控制感染及上消化道出血n n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调n n保存大便通畅：白醋灌肠、乳果糖保存大便通畅：白醋灌肠、乳果糖2929.治 疗一、消除诱因29.二、减少肠内有毒物的生成和吸收二、减少肠内有毒物的生成和吸收n n饮食：饮食：蛋白质限制放宽，植物蛋白蛋白质限制放宽，植物蛋白。n n灌肠或导泻：灌肠或导泻：清除肠内积食、积血清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选n n抑制细菌生长：抑制细菌生长：肠道非吸收肠道非吸收抗生素应用抗生素应用：利福昔明：利福昔明（rifaximinrifaximin）-晶型晶型，400mg400mg，Q8HQ8H 乳果糖口服：乳果糖口服：151530ml30ml/次次，3 3次次/d/d 拉克替醇拉克替醇 益生菌益生菌3030.二、减少肠内有毒物的生成和吸收30.三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除n n降氨药物：降氨药物：瑞甘瑞甘瑞甘瑞甘、精氨酸盐、精氨酸盐、乙酰左旋肉碱、乙酰左旋肉碱、谷氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠钾、谷氨酸钠、阿卡波糖、阿卡波糖n n支键氨基酸支键氨基酸（BCCABCCA）:确切疗效不明确。确切疗效不明确。n nGABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药：复合体受体拮抗药：纳洛酮纳洛酮 氟马西平氟马西平n n人工肝人工肝3131.三、促进有毒物质的代谢清除31.治疗四、营养支持n n首选首选肠内营养，肠内营养，少食多餐，睡前加餐（以碳水化合物为主）少食多餐，睡前加餐（以碳水化合物为主）n n蛋白质摄入量无一致意见，蛋白质限制蛋白质摄入量无一致意见，蛋白质限制放宽放宽n n肝性脑病肝性脑病1 1级和级和2 2级患者非蛋白质能量摄入量为级患者非蛋白质能量摄入量为104.6104.6146.4 146.4 kJ/(kgd)kJ/(kgd)；蛋白质起始摄入量为；蛋白质起始摄入量为0.5 g/(kgd)0.5 g/(kgd)，之后逐渐增加至，之后逐渐增加至1.01.01.5g/(kgd)1.5g/(kgd)。若患者对动物蛋白不耐受，可适当补充支。若患者对动物蛋白不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。链氨基酸及植物蛋白。n n肝性脑病肝性脑病3 3级和级和4 4级，蛋白质摄入量为级，蛋白质摄入量为0.50.51.2 g/(kgd1.2 g/(kgd)3232.治疗四、营养支持32.五五、肝移植、肝移植六六、其他对症治疗、其他对症治疗n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调n n保护脑细胞功能、防治脑水肿保护脑细胞功能、防治脑水肿n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3333.五、肝移植33.预 后n n诱因明确且易消除者预后较好诱因明确且易消除者预后较好n n肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好n n肝功能差者预后较差肝功能差者预后较差n n暴发性肝功衰所致的暴发性肝功衰所致的HEHE预后最差预后最差3434.预 后诱因明确且易消除者预后较好34.预防n n加强对患者及家属有关肝性脑病加强对患者及家属有关肝性脑病/轻微型肝性脑病轻微型肝性脑病的知识教育的知识教育n n积极预防和治疗肝性脑病诱因，避免不合理地大量积极预防和治疗肝性脑病诱因，避免不合理地大量放腹水或利尿，避免不合理地大量应用麻醉剂和镇放腹水或利尿，避免不合理地大量应用麻醉剂和镇静剂。静剂。n n对于肝硬化等高危人群，尽早进行轻微型肝性脑病对于肝硬化等高危人群，尽早进行轻微型肝性脑病筛查，发现轻微型肝性脑病患者并及时治疗，防止筛查，发现轻微型肝性脑病患者并及时治疗，防止其发展为肝性脑病其发展为肝性脑病。3535.预防加强对患者及家属有关肝性脑病/轻微型肝性脑病的知识教育33636.谢谢36.