消化性溃疡讲稿课件

消化性消化性溃疡讲溃疡讲稿稿11.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲讲授目的和要求授目的和要求1.掌握消化性掌握消化性溃疡溃疡的病因、的病因、发发病机制、病机制、临临床表床表现现及及2概述概述病因和病因和发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断鉴别诊断断治治疗讲讲授主要内容概述授主要内容概述3消化性消化性溃疡（peptic ulcer）主要指）主要指发生在胃和十二指生在胃和十二指肠的慢性的慢性溃疡类型：型：胃胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，的消化有关，溃疡的黏的黏膜缺膜缺损超超过黏膜肌黏膜肌层概概 述消化性述消化性溃疡溃疡（peptic ulcer）主要指）主要指发发生在胃生在胃4DU：GU 2-3：1DU男：女男：女3：1-10：1GU男略多于女男略多于女GU发病年病年龄较DU晚晚10年年PU近近10余年余年发病率呈下降病率呈下降趋势，DU明明显 流行病学流行病学DU：GU 2-3：15消化性消化性溃疡的形成：的形成：胃、十二指胃、十二指肠黏膜的自身防御黏膜的自身防御-修复（保修复（保护）因素）因素和侵和侵袭（损害）因素平衡失害）因素平衡失调GU：自身防御：自身防御-修复（保修复（保护）因素减弱）因素减弱为主主DU：侵：侵袭（损害）因素增害）因素增强为主主（不同毒力菌株）、宿主（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、状况）、环境因素三者参境因素三者参与与PU的的发生生病因和发病机制消化性消化性溃疡溃疡的形成：病因和的形成：病因和发发病机制病机制6攻击攻击因子因子防御防御因子因子 溃疡病的发病机制溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌 (H.pylori)NSAID 应激应激氧自由基氧自由基机械性损伤机械性损伤烟、酒烟、酒黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新前列腺素（前列腺素（PG）生长因子（生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统抗氧化系统攻攻击击因子防御因子因子防御因子 溃疡溃疡病的病的发发病机制胃酸及胃蛋白病机制胃酸及胃蛋白酶酶氧氧7 幽门螺杆幽门螺杆Hp菌菌(H.pylori,):PU 病病 人人 Hp 检出率显著高于普通人群检出率显著高于普通人群 DU90%，GU70-80%根除根除 Hp 后溃疡年复发率明显下降后溃疡年复发率明显下降(70%5%)攻攻击击因因子子8消化性消化性溃疡讲溃疡讲稿稿课课件件9致致PU发生的几种假生的几种假说：1、胃泌素胃酸学胃泌素胃酸学说 胃泌素胃泌素胃酸胃酸根治根治 胃泌素、胃酸恢复正常胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指、十二指肠胃上皮化生学胃上皮化生学说3、致十二指、致十二指肠黏膜碳酸黏膜碳酸氢盐减少减少一、致一、致PU发发生的几种假生的几种假说说：101.1.粘附作用：粘附作用：具有黏附素能具有黏附素能紧贴上皮上皮细胞，使胞，使细胞胞绒毛断毛断裂裂2.2.蛋白蛋白酶作用：作用：产生蛋白生蛋白酶分解蛋白分解蛋白质，破坏黏液屏障，破坏黏液屏障结构构3.3.尿素尿素酶作用：作用：具有尿素具有尿素酶活性，分解尿素活性，分解尿素为NH3，损伤上皮上皮细胞，保胞，保护细菌生菌生长4.4.毒素作用：毒素作用：具有具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的烈的炎症反炎症反应5.5.菌体作菌体作为抗原抗原产生免疫反生免疫反应的作用机制粘附作用：的作用机制粘附作用：具有黏附素能具有黏附素能紧贴紧贴上皮上皮细细胞，使胞，使细细胞胞绒绒毛断毛断11直接直接损伤胃黏膜胃黏膜抑制抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜致前列腺素的合成，削弱黏膜的保的保护作用作用二、非甾体抗炎二、非甾体抗炎药药直接直接损伤损伤胃黏膜胃黏膜12Gastric ulcer多于多于Duodenal ulcer 溃疡较大、多大、多发，多，多见于胃体大弯于胃体大弯侧和胃和胃窦部部常常为无痛性，多以无痛性，多以严重出血、穿孔首重出血、穿孔首发（50%80%）无痛与）无痛与NSAID的的镇痛有关痛有关NSAID-induced ulcerGastric ulc13有有溃疡易感因素的人（高酸分泌、易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、病史、H.pylori感感染等）染等）年年龄Arains多多变量分析，量分析，每增加每增加1岁，并，并发症增加症增加 4%。75岁属最高危人群属最高危人群NSAID溃疡溃疡的高危因素有的高危因素有溃疡溃疡易感因素的人（高酸分泌、易感因素的人（高酸分泌、溃疡溃疡病病14修复愈合，一般需48周Omeprazole 20mg qd壁细胞对刺激物的敏感性增强NSAID溃疡的治疗和预防发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染的主要临床表现及特点。剂量、量、疗程、品种程、品种aspirin 75mg/d 增至增至1 200mg/d 相相对危危险度增加度增加2.3 6.4 疗程程 3个月个月倍倍 联合用合用药两种以上危两种以上危险性增加性增加与与 类固醇激素、抗凝固醇激素、抗凝剂合用危合用危险度明度明显增加增加修复愈合，一般需修复愈合，一般需48周周NSAIDs溃疡溃疡的高危因素的高危因素剂剂量、量、疗疗程程15 PU是由于胃酸胃蛋白是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，自身消化所致，这一概念一概念在在“HP时代代”仍未改仍未改变 胃蛋白胃蛋白酶胃壁主胃壁主细胞分泌胃蛋白胞分泌胃蛋白酶原原pH4，失活，失活降解蛋白降解蛋白质分子分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H+三、胃酸和胃蛋白三、胃酸和胃蛋白酶酶 PU是由于胃酸胃蛋白是由于胃酸胃蛋白酶酶自身消化所致，自身消化所致，16DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.1.壁壁细胞胞总数增多数增多2.2.壁壁细胞胞对刺激物的敏感性增刺激物的敏感性增强3.3.胃酸分泌的正常反胃酸分泌的正常反馈抑制机制抑制机制发生缺陷生缺陷遗传、感染、感染4.4.迷走神迷走神经的的张力增高力增高刺激壁刺激壁细胞分泌胞分泌盐酸、刺激酸、刺激G细胞分泌促胃液素胞分泌促胃液素DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：17PU有家族史：有家族史：发病率是一般人群的病率是一般人群的3倍倍“O”型血人群型血人群发病率可高出病率可高出40%现“遗传因素因素”受到挑受到挑战，“家族史家族史”可能可能为HP感感染的染的“家庭聚集家庭聚集”现象象四、四、遗传遗传因素因素PU有家族史：有家族史：发发病率是一般人群的病率是一般人群的3倍倍18DU患者胃排空快患者胃排空快十二指十二指肠酸的酸的负荷加大荷加大黏膜黏膜损伤GU患者胃排空延患者胃排空延缓胃胃窦张力力G细胞分泌促胃胞分泌促胃液素液素胃酸分泌胃酸分泌同同时存在十二指存在十二指肠-胃反流，胃反流，损伤胃黏膜，加重胃黏膜，加重HP感染感染五、胃十二指五、胃十二指肠肠运运动动异常异常DU患者胃排空快患者胃排空快 十二指十二指肠肠酸的酸的负负荷加荷加19紧张、忧伤、焦、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃胃肠运运动、黏膜血流、黏膜血流调控引起控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽，降低幽门括括约肌肌张力力饮食因素：黏膜食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多，胃酸分泌增多病毒感染：病毒感染：型型单纯疱疹病毒疱疹病毒六、六、应应激与心理因素激与心理因素紧张紧张、忧伤忧伤、焦、焦虑虑、强强烈的精神刺激，可影响胃烈的精神刺激，可影响胃20部位部位：DU 95%在球部，少数在球部，少数发生于球后部（球后生于球后部（球后溃疡）；）；GU 85%发生于胃生于胃窦小弯、胃角小弯、胃角同一部位有同一部位有2个以上的个以上的溃疡称称多多发性性溃疡胃、十二指胃、十二指肠同同时有有溃疡称称复合性复合性溃疡直径大于直径大于2cm称称巨大巨大溃疡病病 理部位：理部位：DU 95%在球部，少数在球部，少数发发生于球后部（球后生于球后部（球后溃疡溃疡21消化性消化性溃疡讲溃疡讲稿稿课课件件22形形态：溃疡多呈多呈圆形或形或椭圆形，多数直径，深形，多数直径，深度，累及黏膜肌度，累及黏膜肌层，少数可深及肌，少数可深及肌层甚至甚至浆膜膜层，边缘整整齐，规则，底部平整，干，底部平整，干净或有灰白或有灰白色渗出物色渗出物形形态态：溃疡溃疡多呈多呈圆圆形或形或椭圆椭圆形，多数直径，深度，累及黏膜肌形，多数直径，深度，累及黏膜肌层层23消化性消化性溃疡讲溃疡讲稿稿课课件件24修复愈合，一般需修复愈合，一般需48周周溃疡发展展损伤血管血管上消化道出血上消化道出血穿孔穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘粘连称称为穿透性穿透性溃疡幽幽门狭窄狭窄幽幽门梗阻梗阻恶变（1%以下）以下）演演变变与与转归转归修复愈合，一般需修复愈合，一般需48周周25消化性消化性溃疡的的临床特点：床特点：慢性慢性过程（数年至数十年）程（数年至数十年）周期性周期性发作，作，发作期与作期与缓解期交替，常有季解期交替，常有季节性性发作作时上腹痛呈上腹痛呈节律性律性临床表现消化性消化性溃疡溃疡的的临临床特点：床特点：临临床表床表现现26疼痛原因：疼痛原因：溃疡与周与周围组织的炎性病的炎性病变，对胃酸的痛胃酸的痛阈降低降低局部肌局部肌张力的增高或力的增高或痉挛胃酸刺激胃酸刺激溃疡面的神面的神经末梢末梢疼痛性疼痛性质：饥饿样不适感、不适感、钝痛、痛、胀痛、灼痛（痛、灼痛（烧心）或心）或剧痛痛疼痛部位疼痛部位：GU剑突下正中或偏左突下正中或偏左DU上腹正中或偏右上腹正中或偏右一、慢性一、慢性节节律性上腹痛疼痛原因：疼痛性律性上腹痛疼痛原因：疼痛性质质：27疼痛的疼痛的节律性：律性：DU：进食食疼痛疼痛缓解解疼痛疼痛（多（多为空腹痛、可伴有夜空腹痛、可伴有夜间疼痛）疼痛）GU：进食食疼痛疼痛缓解解（多（多为餐后痛，一小餐后痛，一小时左右左右发作）作）疼痛的疼痛的节节律性：律性：28伴随症状伴随症状：上腹膨上腹膨胀、嗳气、反酸气、反酸并并发症症状：症症状：后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔急性穿孔急性穿孔出血出血幽幽门梗阻梗阻二、其它症状伴随症状：二、其它症状伴随症状：29缓解期：无明解期：无明显体征体征发作期：上腹部有作期：上腹部有稳定而局限的定而局限的压痛点痛点三、体征三、体征缓缓解期：无明解期：无明显显体征体征30无症状性无症状性溃疡：约15%35%，老年人多，老年人多见老年消化性老年消化性溃疡：临床表床表现多不典型，无症状者多多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，多位于胃体上部或胃底部，溃疡常常较大大复合性复合性溃疡：幽：幽门梗阻梗阻发生率生率较高高球后球后溃疡：夜：夜间痛及背部放射痛多痛及背部放射痛多见、疗效差、易并效差、易并发出出血血幽幽门管管溃疡：症状常不典型，餐后痛多：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸抗酸药反反应差，易出差，易出现呕吐、幽呕吐、幽门梗阻及并梗阻及并发出血、穿孔出血、穿孔四、特殊四、特殊类类型的消化性型的消化性溃疡溃疡无症状性无症状性溃疡溃疡：约约15%35%，老年，老年31 1.内内镜检查和黏膜活和黏膜活检首首选检查内内镜下下溃疡多呈多呈圆形或形或椭圆形，底部平整，形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整整齐，周，周围黏膜充血，水黏膜充血，水肿，分活，分活动期（期（A1、A2）、愈）、愈合期（合期（H1、H2）和疤痕期（）和疤痕期（S1、S2）病理区病理区别良、良、恶性性溃疡送送HP检测实验实验室和其他室和其他检查检查 1.内内镜检查镜检查和黏膜活和黏膜活检检首首选检查选检查32胃角胃角溃疡溃疡33十二指十二指肠溃疡肠溃疡34（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）溃疡发生于不典型部位，难治暂停或减少NSAID剂量DU男：女 3：1-10：14 bidPU 病 人 Hp 检出率显著高于普通人群熟悉本病的主要治疗方法和药物上消化道大出血经内科紧急处理无效者胃溃疡X线修复愈合，一般需48周溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低BAO/MAO60%发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起五、胃十二指肠运动异常既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药未能终止NSAID者，选择PPI治疗Omeprazole 20mg qd直接征象：直接征象：溃疡龛影影可确可确诊间接征象：激惹、局部接征象：激惹、局部压痛、痛、变形、胃大弯形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作性切迹不能作为确确诊依据依据（多（多为为空腹痛、可伴有夜空腹痛、可伴有夜间间疼痛）疼痛）2.X线钡线钡餐餐检查检查35胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。部光整，并出现项圈征。胃胃溃疡X线胃体小弯胃体小弯溃疡溃疡 胃胃溃疡溃疡X线线36胃体后壁溃疡：胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观钡餐造影正面观示龛影周围粘膜示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。胃胃溃疡X线胃体后壁胃体后壁溃疡溃疡：胃胃溃疡溃疡X线线373.幽幽门螺杆菌（螺杆菌（HP）检测：侵入性侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验3.幽幽门门螺杆菌（螺杆菌（HP）检测检测：38菌落形态：透明针尖样菌落形态：透明针尖样显微镜下观察显微镜下观察生化反应生化反应尿素酶尿素酶触酶（触酶（3%H2O2）氧化酶氧化酶细细菌菌鉴鉴定菌落形定菌落形态态：透明：透明针针尖尖样样39 快速尿素快速尿素酶酶试验试验40组织学检查组织组织学学检查检查41GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析胃液分析GU：胃酸分泌正常或低于正常：胃酸分泌正常或低于正常4.胃液分析胃液分析42血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤胃泌素瘤时,两者同两者同时升高升高,胃泌素胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无血清胃泌素稍高，无诊断意断意义5.血清胃泌素血清胃泌素测定定血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃431.1.病史与主要症状可作出初步病史与主要症状可作出初步诊断断2.X线钡餐餐检查：发现溃疡龛影可确影可确诊，80%90%有阳性有阳性发现。直接征象：直接征象：溃疡龛影影可确可确诊间接征象：激惹、局部接征象：激惹、局部压痛、痛、变形、胃大弯形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作性切迹不能作为确确诊依据依据3.3.内内镜检查和黏膜活和黏膜活检可以确可以确诊诊诊 断病史与主要症状可作出初步断病史与主要症状可作出初步诊诊断断44十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡45十二指十二指肠肠球部球部线样溃疡线样溃疡46 胃角胃角溃疡溃疡 47胃体胃体溃疡溃疡48幽幽门门管管溃疡溃疡491.上消化道出血上消化道出血急急诊内内镜检查可明确出血原因、部位可明确出血原因、部位并并发发症症1.上消化道出血上消化道出血50胃胃窦溃疡窦溃疡伴活伴活动动性出血性出血51胃角胃角溃疡溃疡伴出血伴出血52十二指肠球部溃疡伴出血十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡伴出血伴出血532.穿孔穿孔发生率生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：三种后果：溃破入腹腔引起破入腹腔引起弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（游离穿孔）（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等性器官如肝、胰、脾等（穿透性穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成穿孔入空腔器官形成瘘管瘘管2.穿孔穿孔543.幽幽门梗阻梗阻发生率生率2%4%，由，由DU或幽或幽门管管溃疡引起引起表表现为上腹上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，食物，营养不良和体重减养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器器质性梗阻：疤痕、粘性梗阻：疤痕、粘连3.幽幽门门梗阻梗阻554.癌癌变GU癌癌变率率1%注意癌注意癌变可能：可能：长期慢性期慢性GU病史、年病史、年龄45岁以上以上无并无并发症而疼痛的症而疼痛的节律性律性丧失，失，疗效差效差GI检查示胃癌示胃癌粪OB试验持持续阳性阳性经一个一个疗程（程（68周）的周）的严格内科治格内科治疗，症状无好，症状无好转者者4.癌癌变变 56胃角胃角溃疡溃疡癌癌变变571.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果鉴别诊鉴别诊断断1.功能性消化不良：功能性消化不良：582.慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与疼痛与进食油食油腻食物有关食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有可伴有发热、黄疸、黄疸 B超、内超、内镜或或ERCP检查有助有助鉴别2.慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与疼痛与进进食油食油腻腻食物有关食物有关59病情呈病情呈进行性、持行性、持续性性发展，上腹部包展，上腹部包块，体重下，体重下降，内科降，内科药物物疗效不佳，借助内效不佳，借助内镜加活加活检或或GI区区别怀疑疑恶性性溃疡一次活一次活检阴性者，短期内复阴性者，短期内复查胃胃镜并并再次活再次活检强力抑酸力抑酸剂治治疗后，后，溃疡缩小或愈合不能排除小或愈合不能排除恶性性溃疡3.胃癌：胃癌：3.胃癌：胃癌：60右右侧为恶性性溃疡：溃疡形状不形状不规则，底凹凸不平，底凹凸不平，边缘呈呈结节状隆起，周状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱减弱。右右侧为恶侧为恶性性溃疡溃疡：溃疡溃疡形状不形状不规则规则，底凹凸不平，底凹凸不平，边缘边缘呈呈结节结节状隆起状隆起61胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量胞瘤分泌大量胃泌素所致，胃泌素所致，肿瘤一般很小瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：合征）：4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综综合征）：合征）：62 治疗目的治疗目的促进愈合促进愈合缓解疼痛缓解疼痛防止复发防止复发预防并发症预防并发症 治疗策略治疗策略抑酸抑酸保护胃粘膜保护胃粘膜根除根除Hp 治治疗疗 治治疗疗目的目的 治治疗疗策略策略63生活生活规律，工作律，工作劳逸逸结合，避免合，避免过劳和精神和精神紧张，改，改变不良的生活不良的生活习惯合理合理饮食，避免食，避免对胃有刺激的食物和胃有刺激的食物和药物物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAID1.一般治一般治疗疗生活生活规规律，工作律，工作劳劳逸逸结结合，避免合，避免过劳过劳和精神和精神紧张紧张，改，改6470年代以前：抗酸年代以前：抗酸药、抗胆碱、抗胆碱药第一次第一次变革：革：H2RA第二次第二次变革：根除革：根除2.药药物治物治疗疗70年代以前：抗酸年代以前：抗酸药药、抗胆碱、抗胆碱药药65药物：物：铋剂：枸枸橼酸酸铋钾220240mg bid果胶果胶铋200mg bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林1.0 bid甲硝甲硝唑0.4 bid替硝替硝唑0.5 bid克拉霉素克拉霉素0.5 bid左氧氟沙星左氧氟沙星0.5 qd(1)根除治根除治疗药疗药物：物：66三三联疗法：法：质子子泵抑制抑制剂+二种抗生素二种抗生素铋剂+二种抗生素二种抗生素如如Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/d+甲硝甲硝唑800mg/d枸枸橼酸酸铋钾480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+甲硝甲硝唑800mg/d疗程程为12周周四四联疗法：法：PPI+铋剂+二种抗生素二种抗生素用于初次治用于初次治疗失失败者者方方 案三案三联疗联疗法：法：质质子子泵泵抑制抑制剂剂+二种抗生素二种抗生素67H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI：Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd（2）抑制胃酸分泌的常用）抑制胃酸分泌的常用药药物物H2RA：68硫糖硫糖铝：不被胃：不被胃肠吸收，极易粘附在吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗基底部，形成抗酸、抗蛋白酸、抗蛋白酶的屏障，防止的屏障，防止H+逆弥散逆弥散用法：用法：1.0 34次次/d，疗程程48周周枸枸橼酸酸铋钾：沉淀于胃黏膜和：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保基底部，保护黏膜黏膜用法：用法：110mg 3-4次次/d，疗程程4-6周周前列腺素前列腺素类（3）保）保护护胃黏膜治胃黏膜治疗疗硫糖硫糖铝铝：不被胃：不被胃肠肠吸收，极易粘附在吸收，极易粘附在溃疡溃疡基底基底69除去危除去危险因素：因素：HP感染、服用感染、服用NSAID、吸烟等，、吸烟等，溃疡复复发频繁，繁，应排除胃泌素瘤排除胃泌素瘤预防重点防重点对象：有并象：有并发症的症的溃疡或或难治性治性溃疡、高、高龄或或伴有伴有严重疾病者重疾病者预防防溃疡复复发的措施：一个的措施：一个疗程后，用程后，用H2RA或奥美拉或奥美拉唑10mg/d，每周，每周23次次维持治持治疗，采用自我，采用自我调节方式，方式，间歇歇给药，以减少复，以减少复发，预防并防并发症。症。维持治持治疗36个个月或更月或更长3.溃疡溃疡复复发发的的预预防除去危防除去危险险因素：因素：HP感染、服用感染、服用NSAID、70区分区分HP(+)(-)如如HP(+)，抗，抗HP治治疗+抑酸治抑酸治疗（H2RA或或PPI）如如HP(-)，常，常规抑酸治抑酸治疗或加黏膜保或加黏膜保护治治疗疗程：抗程：抗HP治治疗1-2周周抑酸治抑酸治疗：DU 46周；周；GU 68周周维持治持治疗：根据：根据溃疡复复发频率、年率、年龄、服用、服用NSAID、吸烟、吸烟、合并其他合并其他严重疾病、重疾病、溃疡并并发症等决定症等决定4.PU治治疗疗的策略区分的策略区分HP(+)(-)71暂停或减少停或减少NSAID剂量量检测感染并行根除治感染并行根除治疗未能未能终止止NSAID者，者，选择PPI治治疗既往有既往有PU病史或病史或溃疡高危人群，必高危人群，必须用用NSAID治治疗者，者，同同时服用抗服用抗PU药PPI或米索前列醇，或米索前列醇，H2RA无无预防作用防作用5.NSAID溃疡溃疡的治的治疗疗和和预预防防暂暂停或减少停或减少NSAID剂剂量量72上消化道大出血上消化道大出血经内科内科紧急急处理无效者理无效者急性穿孔急性穿孔疤痕性幽疤痕性幽门梗阻梗阻内科治内科治疗无效的无效的顽固性固性溃疡胃胃溃疡疑有癌疑有癌变手手术术治治疗疗适适应证应证上消化道大出血上消化道大出血经经内科内科紧紧急急处处理无效者理无效者731.胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶在十二指在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指致病中的作用，十二指肠溃疡和胃和胃溃疡二者二者发病机制有何异同？在本病致病中的病机制有何异同？在本病致病中的地位。地位。的主要的主要临床表床表现及特点。及特点。的主要的主要诊断方法。断方法。常常见并并发症，其中最多症，其中最多见的是哪种并的是哪种并发症，如何症，如何诊断和断和处理？理？治治疗原原则？6.目前目前临床常用的抑酸制床常用的抑酸制剂和胃黏膜保和胃黏膜保护剂有哪些？有哪些？复复习习思考思考题题1.胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶酶在十二指在十二指肠溃疡肠溃疡致病中的作用，十二致病中的作用，十二74谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看75谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看76