消化性溃疡的内科治疗课件

消化性溃疡的内科治疗消化性溃疡的内科治疗消化性溃疡的内科治疗消化性溃疡的内科治疗1消化性溃疡内科治疗的目的1、缓解症状2、促进溃疡的愈合3、预防并发症4、预防复发消化性溃疡内科治疗的目的1、缓解症状2 2消化性溃疡内科治疗的内容1、药物治疗 包括应用根治幽门螺杆菌的药物、降低 胃酸、增强胃粘膜抵抗力。2、消除有害的环境因素3、减少精神应激4、休息消化性溃疡内科治疗的内容1、药物治疗3 3消化性溃疡治疗时，医生主要关心药物的哪些方面？是否能够高效根除Hp？能否有效愈合溃疡？溃疡愈合后能否维持低的复发？治疗方案操作是否方便？能否有效预防溃疡的发生？消化性溃疡治疗时，医生主要关心药物的哪些方面？是否能够高效根4 4防御系统防御系统防御系统防御系统攻击系统攻击系统攻击系统攻击系统防御系统攻击系统5 52005年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖 瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生物学家罗宾沃伦（Robin Warren）和巴里马歇尔（Barry Marshall），以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌幽门螺杆菌。2005年诺贝尔生理学或医学奖 瑞典卡罗林斯卡医学院10月36 6H.pylor感染的诊断H.pylori感染的诊断标准原则上要求可靠、简单，具有敏感性、特异性高的方法进行检测，特设立如下科研和临床诊断标准。H.pylor感染的诊断H.pylori感染的诊断标准原7 7H.pylori感染的科研诊断标准1.H.pylori的形态学（涂片、组织学染色或免疫组化染色）2.尿素酶依赖性试验（13C或14 C呼吸试验）3.血清学试验（ELISA或免疫印迹试验等）4.特异性的PCR检测 H.pylori感染的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选一项或二项。H.pylori感染的科研诊断标准1.H.pylori8 8H.pylori感染的临床诊断标准在下列二项中任一项阳性者，诊断H.pylori感染1 H.pylori的形态学（涂片、组织学染色）2 尿素酶依赖性试验（13C或14 C呼吸试验）H.pylori感染的临床诊断标准在下列二项中任一项阳性者9 9 药物治疗随着H.pylori感染是消化性溃疡主要病因的事实日益被接受，DU和GU的处理已从单一酸控制转向H.Pylori根除治疗。H.Pylori的根除首次使与感染有关的消化性溃疡得以彻底痊愈，从而极大地改变了消化性溃疡的预后。药物治疗随着H.pylori感染是消化性溃疡主要病1010一、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的治疗 H.pylori H.pylori H.pylori H.pylori 感染现状感染现状感染现状感染现状 世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染.pylori.pylori.pylori.pylori发达国家发达国家发达国家发达国家HpHpHpHp感染率：成人为感染率：成人为感染率：成人为感染率：成人为30%30%30%30%50%50%50%50%儿童为儿童为儿童为儿童为5%5%5%5%15%15%15%15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%1%1%1%2%2%2%2%多项流行病学研究资料表明多项流行病学研究资料表明多项流行病学研究资料表明多项流行病学研究资料表明,Hp,Hp,Hp,Hp感染可使消化性溃疡发感染可使消化性溃疡发感染可使消化性溃疡发感染可使消化性溃疡发生的风险增加生的风险增加生的风险增加生的风险增加6 6 6 68 8 8 8倍倍倍倍 步晓华步晓华步晓华步晓华.中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.1999,16(5):298.1999,16(5):298.1999,16(5):298.沈清燕沈清燕沈清燕沈清燕.中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.1999,16(1):44-45.1999,16(1):44-45.1999,16(1):44-45.任宏宇任宏宇任宏宇任宏宇.中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.2001,17(6):362-363.2001,17(6):362-363.2001,17(6):362-363.姚永莉姚永莉姚永莉姚永莉,张万岱张万岱张万岱张万岱.世界华人消化杂志世界华人消化杂志世界华人消化杂志世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-.2001,9(9):1045-.2001,9(9):1045-.2001,9(9):1045-1049.1049.1049.1049.一、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的治疗 H.pylori 1111近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群然人群HpHp感染率，涉及全国感染率，涉及全国1919个省、个省、1010个城市、个城市、3939个中心。个中心。结果显示：结果显示：我国我国HpHp感染率为感染率为40%-90%40%-90%，平均为，平均为59%59%Hp Hp感染率最低的地区是广东省，为感染率最低的地区是广东省，为42%42%Hp Hp感染率最高的地区是西藏，为感染率最高的地区是西藏，为90%90%。胡品津，中华消化杂志胡品津，中华消化杂志 2005 2005，2525（1111）：）：698-9698-9近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率，1212H.pylori 治疗现状治疗现状 2020年来的根除经验总结：年来的根除经验总结：单用一种抗生素无效单用一种抗生素无效联合二种抗生素治疗效果也不理想联合二种抗生素治疗效果也不理想 国内外的经验及实践都主张三联疗法国内外的经验及实践都主张三联疗法:PPI+PPI+两种抗生素铋剂两种抗生素铋剂+两种抗生素两种抗生素H.pylori 治疗现状 20年来的根除经验总结：1313幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化性溃疡消化性溃疡抗生素耐药抗生素耐药和方案选择和方案选择溃疡复发溃疡复发根除率根除率越来越低越来越低初治失败初治失败GI DoctorPUDPUD及及HpHp根除治疗存在的问题根除治疗存在的问题幽门螺杆菌消化性溃疡抗生素耐药溃疡复发根除率初治失败GI D1414H.pylori根除治疗失败的原因及对策根除治疗失败的原因及对策H.pylori根除治疗失败的原因及对策1515Hp根除失败的可能原因根除失败的可能原因病人依从性欠佳病人依从性欠佳抗生素耐药抗生素耐药胃内酸度过高胃内酸度过高细菌密度过高细菌密度过高其他因素其他因素Hp异位寄生（异位寄生（Existence of sanctuaries）Hp休眠状态（休眠状态（Bacteria in dormant forms）宿主免疫功能低下宿主免疫功能低下Hp根除失败的可能原因病人依从性欠佳1616耐药与基因突变有关耐药与基因突变有关抗生素抗生素影响基因影响基因 耐药率耐药率(%)(%)MacrolidesMacrolidesMetronidazoleMetronidazoleQuinolonesQuinolonesRifamycinsRifamycinsAmoxicillinAmoxicillinTetracyclineTetracycline23S rRNA23S rRNArdxA,frxArdxA,frxAgyrAgyrArpoBrpoBPBP-1APBP-1A16S rRNA16S rRNA 0-20 0-20 10-90 10-90 0-10 0-10 0-5 0-5 few few few fewAdapted from:Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1333-43 耐药与基因突变有关抗生素影响基因 耐药率(%)Macroli1717Hp对抗生素的耐药情况对抗生素的耐药情况国外抗生素耐药情况：药物 原发耐药率(%)研究年份克拉霉素3.0-19.3 19952000甲硝唑 15.6-50.0 19952000四环素 0-3.1 19952001阿莫西林0-0.9 19952000 张万岱中华消化杂志2003年9月第23卷第9期Hp对抗生素的耐药情况国外抗生素耐药情况：1818中国中国Hp抗生素耐药发生率抗生素耐药发生率（北京市）（北京市）成虹,胡伏莲.中华医学杂志 2005;85:2754-7中国Hp抗生素耐药发生率（北京市）成虹,胡伏莲.中华医1919Hp对甲硝唑的耐药机制对甲硝唑的耐药机制机制复杂，目前不完全清楚机制复杂，目前不完全清楚机制复杂，目前不完全清楚机制复杂，目前不完全清楚硝基还原酶基因突变失活是主要原因硝基还原酶基因突变失活是主要原因硝基还原酶基因突变失活是主要原因硝基还原酶基因突变失活是主要原因其他可能的机制：其他可能的机制：其他可能的机制：其他可能的机制：调节调节调节调节rdxArdxA表达基因的突变表达基因的突变表达基因的突变表达基因的突变 细菌代谢状态及酶系统的变化细菌代谢状态及酶系统的变化细菌代谢状态及酶系统的变化细菌代谢状态及酶系统的变化 DNA DNA修复增强修复增强修复增强修复增强 过氧化氢酶和过氧化物歧化酶活性增加过氧化氢酶和过氧化物歧化酶活性增加过氧化氢酶和过氧化物歧化酶活性增加过氧化氢酶和过氧化物歧化酶活性增加Hp对甲硝唑的耐药机制机制复杂，目前不完全清楚2020Hp对克拉霉素的耐药机制23SrRNA突变突变多肽转移酶环构象的局限破坏多肽转移酶环构象的局限破坏核糖体与大环内酯物结合位点的构象改变核糖体与大环内酯物结合位点的构象改变影响药物与细菌核糖体结合影响药物与细菌核糖体结合减少药物结合减少药物结合Hp对克拉霉素的耐药机制23SrRNA突变2121Hp对阿莫西林的耐药机制对阿莫西林的耐药机制青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBP)突变突变是主要原因是主要原因Hp对阿莫西林的耐药机制青霉素结合蛋白(PBP)突变是主要原2222Hp Hp 抗生素耐药率逐年上升抗生素耐药率逐年上升甲硝唑耐药率在大多数地方超过甲硝唑耐药率在大多数地方超过50%50%克拉霉素耐药也有上升趋势（克拉霉素耐药也有上升趋势（6%-25%6%-25%）耐药导致根除率下降耐药导致根除率下降中国中国Hp抗生素耐药发生率小结抗生素耐药发生率小结Hp 抗生素耐药率逐年上升中国Hp抗生素耐药发生率小结2323幽门螺杆菌根除相关因素荟萃分析幽门螺杆菌根除相关因素荟萃分析不含替硝唑的方案根除成功率较高不含替硝唑的方案根除成功率较高含替硝唑的方案根除率低，根除率低与儿含替硝唑的方案根除率低，根除率低与儿童高感染率及甲硝唑耐药有关童高感染率及甲硝唑耐药有关疗程较长，根除成功率较高疗程较长，根除成功率较高疗程短及二联疗法根除率低疗程短及二联疗法根除率低幽门螺杆菌根除相关因素荟萃分析不含替硝唑的方案根除成功率较高2424中国中国Hp感染诊治的现实感染诊治的现实临床一线医生处理不规范临床一线医生处理不规范临床一线医生处理不规范临床一线医生处理不规范根除的适应症根除的适应症根除的适应症根除的适应症:滥用滥用滥用滥用组方不合理组方不合理组方不合理组方不合理:二联二联二联二联剂量不足剂量不足剂量不足剂量不足:PPI,A:PPI,A疗程不足疗程不足疗程不足疗程不足:铋剂三联铋剂三联铋剂三联铋剂三联 x 7 x 7天天天天 中国Hp感染诊治的现实临床一线医生处理不规范2525Hp根除治疗失败的原因根除治疗失败的原因 中国社区人群中国社区人群Hp感染率依然很高感染率依然很高(50%)Hp抗生素耐药率逐年上升抗生素耐药率逐年上升耐药是根除治疗失败的最重要原因耐药是根除治疗失败的最重要原因其他社会因素也影响其他社会因素也影响Hp根除的成功率根除的成功率Hp根除治疗失败的原因 中国社区人群Hp感染率依然很高(2626解决初次根除解决初次根除Hp失败的要点失败的要点联合更有效的抑酸剂联合更有效的抑酸剂更换敏感、安全的抗生素更换敏感、安全的抗生素规范规范Hp检测方法和根除方案，降低继发耐检测方法和根除方案，降低继发耐药药解决初次根除Hp失败的要点联合更有效的抑酸剂2727中国共识意见推荐的治疗策略中国共识意见推荐的治疗策略一线方案：一线方案：PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):每天每天2次次 X 7天天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):每天每天2次次 X 7天天 PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):每天每天2次次 X 7天天 RBC:枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁300或或400mg；B:铋剂；铋剂；F:呋喃唑酮；呋喃唑酮；A:阿莫西林；阿莫西林；C:克拉霉素；克拉霉素；M:甲硝唑；甲硝唑；T:四环素四环素中华内科杂志.2004;43(4):316-7.中国共识意见推荐的治疗策略一线方案：RBC:枸橼酸铋雷尼替2828PPI对对H.pylori的作用的作用The “pH”破坏细菌生存环境破坏细菌生存环境 提高胃内抗生素浓度提高胃内抗生素浓度The “Urease”抑制细菌产生尿素酶抑制细菌产生尿素酶 The “ATPase”破坏细菌胞壁破坏细菌胞壁 The“Azole”抑制细菌抑制细菌 PPI对H.pylori的作用The “pH”2929减少酸对药物的降解（特别对克拉霉素）减少酸对药物的降解（特别对克拉霉素）减慢胃内药物排空减慢胃内药物排空通过减少胃液量增加药物浓度（特别对阿通过减少胃液量增加药物浓度（特别对阿莫西林）莫西林）促进药物向粘液层的转移促进药物向粘液层的转移 Pedrazzoli J Jr,et al.Scand J Gastroenterol.2001;36:1248-53PPIPPI对胃内药物的影响对胃内药物的影响减少酸对药物的降解（特别对克拉霉素）PPI对胃内药物的影响3030规范化治疗是提高规范化治疗是提高H.pylori根除率根除率 预防抗生预防抗生素耐药的关键素耐药的关键规范化治疗是提高H.pylori根除率 预防抗生素耐药的关键3131中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征HpHp阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病必须必须必须必须支持支持支持支持不明确不明确不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用计划长期使用计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID 部分部分部分部分FDFD GERDGERD 胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病胃肠道外疾病胃肠道外疾病 中华内科杂志.2004;43(4):316-7.中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征Hp阳性的下列疾病必须支持不3232目前尚无一个完全理想的治疗方案，疗效、不良目前尚无一个完全理想的治疗方案，疗效、不良反应、费用是决定选择治疗方案的主要因素。增反应、费用是决定选择治疗方案的主要因素。增加药物剂量、增加抗生素种类和延长疗程，可提加药物剂量、增加抗生素种类和延长疗程，可提高高HpHp根除率，但不良反应和费用也相应增加。根除率，但不良反应和费用也相应增加。国际上按治疗意图（国际上按治疗意图（ITT,intention-to-treatITT,intention-to-treat），它），它不同于按试验方案（不同于按试验方案（per protocol,PPper protocol,PP）分析，前）分析，前者计算根除率时分母为所有接受过治疗的人数，者计算根除率时分母为所有接受过治疗的人数，而后者分母仅为治疗后复查的人数，而后者分母仅为治疗后复查的人数，ITT80%ITT80%和和PP90%PP90%被推荐为可接受的被推荐为可接受的HpHp根除率。根除率。目前尚无一个完全理想的治疗方案，疗效、不良反应、费用是决定选3333H.pylori根除后复查的问题（一）、H.pylori根除的标准抗H.Pylori治疗停药至少4周后复查1H.pylori的形态学阴性2尿素酶依赖性试验（13C或14 C呼吸试验）阴性应注意：需要活组织检查者，用于临床目的，取胃窦粘膜；用于科研目的，取胃窦和胃体粘膜。）H.pylori根除后复查的问题（一）、H.pylori3434（二）、H.pylori根除后复查的指征难治性溃疡或有并发症的球部溃疡因胃溃疡有潜在恶变的可能，应确立H.pylori根除对经适当治疗后仍有顽固性消化不良症状的患者，应确立H.pylori根除接受高效抗H.Pylori治疗的球部溃疡，并无必要确立H.pylori根除（二）、H.pylori根除后复查的指征3535抗H.Pylori治疗结束后是否要继续抗溃疡治疗活动性溃疡经12周抗H.Pylori治疗是否要继续要抗分泌治疗46周的问题，目前尚未统一。由于根除H.Pylori治疗可促进溃疡愈合，而溃疡愈合速度与溃疡面积大小有关。故应用疗效高的H.Pylori根除方案进行治疗而溃疡面积又不很大时，单一H.Pylori根除治疗12周可使溃疡有效的愈合。抗H.Pylori治疗结束后是否要继续抗溃疡治疗活动性溃疡3636若H.Pylori根除治疗疗效稍低、溃疡面积较大、抗H.Pylori治疗结束后患者症状未缓解或近期有并发症，应在抗H.Pylori治疗结束后继续抗分泌治疗46周若H.Pylori根除治疗疗效稍低、溃疡面积较大、抗H.3737二、NSAIDs相关的溃疡1977年西米替丁的引进药物治疗的新革命。80年代幽门螺杆菌的发现使消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的治疗上升到一个新的水平。然而，并非所有的溃疡都是消化性溃疡，NSAIDs是导致消化性溃疡的主要原因之一（特别是在西方国家）。二、NSAIDs相关的溃疡1977年西米替丁的引进药物治疗的3838NSAID相关性胃肠道粘膜损伤流行病学NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs可能诱发严重、甚至致命的胃肠伤，如穿可能诱发严重、甚至致命的胃肠伤，如穿可能诱发严重、甚至致命的胃肠伤，如穿可能诱发严重、甚至致命的胃肠伤，如穿孔、狭窄、出血孔、狭窄、出血孔、狭窄、出血孔、狭窄、出血美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA估计每年有估计每年有估计每年有估计每年有2%2%2%2%4%4%4%4%长期服用长期服用长期服用长期服用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的病人的病人的病人的病人出现严重胃肠损伤，其中约出现严重胃肠损伤，其中约出现严重胃肠损伤，其中约出现严重胃肠损伤，其中约10%10%10%10%会因而死亡会因而死亡会因而死亡会因而死亡美国因美国因美国因美国因NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数达诱发胃肠损伤而死亡人数达诱发胃肠损伤而死亡人数达诱发胃肠损伤而死亡人数达16,50016,50016,50016,500NSAID相关性胃肠道粘膜损伤流行病学NSAIDs可能诱3939长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率溃疡形成溃疡形成临床明显损害临床明显损害病人数（病人数（n）长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率溃疡形成临床明4040NSAIDs相关的溃疡日益受到重视随着随着HpHp根除治疗的逐渐增加，根除治疗的逐渐增加，NSAIDsNSAIDs成为消化性成为消化性溃疡的重要致病因素溃疡的重要致病因素NSAIDsNSAIDs可以使消化性溃疡的发病率升高可以使消化性溃疡的发病率升高3 34 4倍，倍，其中胃溃疡比十二指肠溃疡高其中胃溃疡比十二指肠溃疡高2 23 3倍倍据统计：使用据统计：使用NSAIDsNSAIDs的患者的溃疡的发病率约为的患者的溃疡的发病率约为10-30%10-30%NSAIDs相关的溃疡日益受到重视随着Hp根除治疗的逐渐增加4141NSAIDNSAID应用相关并发症高危因素应用相关并发症高危因素（1 1 1 1）有消化性溃疡病史者）有消化性溃疡病史者）有消化性溃疡病史者）有消化性溃疡病史者（2 2 2 2）高龄患者（）高龄患者（）高龄患者（）高龄患者（65656565岁）岁）岁）岁）（3 3 3 3）NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs与皮质类固醇或抗凝剂同服与皮质类固醇或抗凝剂同服与皮质类固醇或抗凝剂同服与皮质类固醇或抗凝剂同服（4 4 4 4）NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs与阿司匹林同用与阿司匹林同用与阿司匹林同用与阿司匹林同用（5 5 5 5）有严重伴随病虽然并不一定增加发生）有严重伴随病虽然并不一定增加发生）有严重伴随病虽然并不一定增加发生）有严重伴随病虽然并不一定增加发生NSAIDNSAIDNSAIDNSAID溃溃溃溃疡的危险性，但对溃疡并发症的耐受显著下降，疡的危险性，但对溃疡并发症的耐受显著下降，疡的危险性，但对溃疡并发症的耐受显著下降，疡的危险性，但对溃疡并发症的耐受显著下降，亦归为高危因素之一亦归为高危因素之一亦归为高危因素之一亦归为高危因素之一NSAID应用相关并发症高危因素（1）有消化性溃疡病史者4242NSAID胃肠道损伤美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事件史曾有胃肠道不良事件史曾有胃肠道不良事件史曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血溃疡、出血溃疡、出血溃疡、出血)4-54-5倍倍倍倍年龄超过年龄超过年龄超过年龄超过6060岁岁岁岁 5-6 5-6倍倍倍倍大剂量大剂量大剂量大剂量(超过常规剂量超过常规剂量超过常规剂量超过常规剂量2 2倍倍倍倍)1010倍倍倍倍同时使用糖皮质激素同时使用糖皮质激素同时使用糖皮质激素同时使用糖皮质激素 4-5 4-5倍倍倍倍同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂 10-15 10-15倍倍倍倍同时存在以上两种因素同时存在以上两种因素同时存在以上两种因素同时存在以上两种因素,GI,GI毒性明显增加毒性明显增加毒性明显增加毒性明显增加NSAID胃肠道损伤美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事4343幽门螺杆菌与NSAIDs在溃疡发病中作用独立的致溃疡因素独立的致溃疡因素共同存在是否有协同致病作用共同存在是否有协同致病作用?NSAIDNSAID使用者使用者HPHP阳性是否需要根除阳性是否需要根除?幽门螺杆菌与NSAIDs在溃疡发病中作用独立的致溃疡因素4444Hp与与NSAID是引起溃疡的两个独立因素是引起溃疡的两个独立因素 计划长期使用计划长期使用NSAID者，应根除者，应根除Hp 有溃疡病史者，必须根除有溃疡病史者，必须根除Hp，然后给予抑酸，然后给予抑酸剂预防用药剂预防用药 Hp阳性的阳性的NSAID溃疡，必须根除溃疡，必须根除HpHp与NSAID是引起溃疡的两个独立因素4545NSAIDNSAID相关并发症防治原则相关并发症防治原则 1 Hp 1 Hp 1 Hp 1 Hp和和和和NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs是引起胃肠粘膜损害的两个独立因素，但两是引起胃肠粘膜损害的两个独立因素，但两是引起胃肠粘膜损害的两个独立因素，但两是引起胃肠粘膜损害的两个独立因素，但两 者作用相加长期服用者作用相加长期服用者作用相加长期服用者作用相加长期服用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs者或并发溃疡患者均应检测者或并发溃疡患者均应检测者或并发溃疡患者均应检测者或并发溃疡患者均应检测 Hp Hp Hp Hp并予以根除治疗并予以根除治疗并予以根除治疗并予以根除治疗 2 NSAIDs 2 NSAIDs 2 NSAIDs 2 NSAIDs溃疡高危患者应常规给予抗溃疡药预防治疗溃疡高危患者应常规给予抗溃疡药预防治疗溃疡高危患者应常规给予抗溃疡药预防治疗溃疡高危患者应常规给予抗溃疡药预防治疗,发发发发 现现现现NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs溃疡，可以停药者同时予常规剂量溃疡，可以停药者同时予常规剂量溃疡，可以停药者同时予常规剂量溃疡，可以停药者同时予常规剂量PPIPPIPPIPPI 3 3 3 3 需继续服用需继续服用需继续服用需继续服用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs时，需用常规剂量或加倍剂量时，需用常规剂量或加倍剂量时，需用常规剂量或加倍剂量时，需用常规剂量或加倍剂量PPIPPIPPIPPINSAID相关并发症防治原则 1 Hp和NSAIDs是引起4646NSAID新动态 NSAIDs NSAIDs抑制抑制COX-1COX-1引起胃肠道黏膜损害引起胃肠道黏膜损害,目前推出目前推出COX-2COX-2抑制剂最近发现其有心脏抑制剂最近发现其有心脏 不良反应，应慎用不良反应，应慎用.低剂量阿司匹林也能损伤胃肠道，应引起低剂量阿司匹林也能损伤胃肠道，应引起 足够重视足够重视 NSAID新动态 NSAIDs抑制COX-1引起胃肠道黏4747在目前无溃疡发生的病人中预防NSAIDs溃疡的对策(1).选择损害较小NSAIDs并使用其最小有效剂量，可降低NSAIDs溃疡的危险性。(2).H2受体阻断剂可作为能降低NSAIDs溃疡的危险性而使用，H2受体阻断剂能防止十二指肠球部溃疡而非胃溃疡，在服用NSAIDs病人中，胃溃疡是很常见。因而PPI为首选药物。在目前无溃疡发生的病人中预防NSAIDs溃疡的对策(1).选4848PPI与与H2RA对对NSAID相关溃疡的疗效比较相关溃疡的疗效比较PPI与H2RA对NSAID相关溃疡的疗效比较4949PPIPPI的优势的优势有效愈合消化性溃疡，长期保持低复发有效降低NSAIDs相关的溃疡发生有效愈合NSAIDs相关的溃疡具有良好的安全性和耐受性PPI的优势有效愈合消化性溃疡，长期保持低复发5050小结NSAIDNSAID胃肠道损伤的概况及机理胃肠道损伤的概况及机理胃肠道损伤的概况及机理胃肠道损伤的概况及机理低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂可减轻胃肠道黏膜损伤抑制剂可减轻胃肠道黏膜损伤抑制剂可减轻胃肠道黏膜损伤抑制剂可减轻胃肠道黏膜损伤HPHP与与与与NSAIDNSAID在胃肠道损伤的相互影响在胃肠道损伤的相互影响在胃肠道损伤的相互影响在胃肠道损伤的相互影响NSAIDNSAID胃肠道损伤的治疗与预防胃肠道损伤的治疗与预防胃肠道损伤的治疗与预防胃肠道损伤的治疗与预防PPIPPI应用应用应用应用HPHP与与与与NSAIDNSAID溃疡的关系溃疡的关系溃疡的关系溃疡的关系小结NSAID胃肠道损伤的概况及机理5151三、非幽门螺杆菌非三、非幽门螺杆菌非NSAIDsNSAIDs溃疡的治疗溃疡的治疗一、降低胃内酸度的药物（包括抗酸药 和抗分泌药）（1）抗酸药：碳酸氢钠、氢氧化铝等（2）组胺H2受体阻断药三、非幽门螺杆菌非NSAIDs溃疡的治疗一、降低胃内酸度的药5252西米替丁西米替丁cimetidine：是第一个大规模应用的是第一个大规模应用的H2受体阻断药，其受体阻断药，其结构与组胺相似，含有一个咪唑环。标准结构与组胺相似，含有一个咪唑环。标准的治疗方案的治疗方案0.2tid、0.4qn，4周可使周可使80%的的DU愈合。愈合。西米替丁cimetidine：5353长期服用可产生副作用长期服用可产生副作用（1 1）对雄激素受体有亲合力，可使男性乳房发育）对雄激素受体有亲合力，可使男性乳房发育 和阳萎，精子数量减小。和阳萎，精子数量减小。（2 2）抑制肝脏微粒体氧化酶（细胞色素）抑制肝脏微粒体氧化酶（细胞色素P-450P-450）的活性，延缓一些药物的清除。的活性，延缓一些药物的清除。（3 3）一过性）一过性GPTGPT升高，但很难导致药物性肝炎。升高，但很难导致药物性肝炎。（4 4）有血小板减少性紫癫、粒细胞减少、致命性）有血小板减少性紫癫、粒细胞减少、致命性 骨髓增生低下的报道。骨髓增生低下的报道。长期服用可产生副作用5454雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁rantidine:rantidine:第第第第二二二二代代代代H2H2受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断药药药药，其其其其结结结结构构构构与与与与西西西西米米米米替替替替丁丁丁丁主主主主要要要要区区区区别别别别是是是是不不不不再再再再含含含含咪咪咪咪唑唑唑唑环环环环，而而而而含含含含呋呋呋呋喃喃喃喃环环环环。抑抑抑抑酸酸酸酸效效效效果果果果是是是是西西西西米替丁米替丁米替丁米替丁510510倍，标准的治疗方案倍，标准的治疗方案倍，标准的治疗方案倍，标准的治疗方案150mg bid150mg bid。副副副副作作作作用用用用少少少少，不不不不具具具具有有有有抗抗抗抗雄雄雄雄激激激激素素素素的的的的能能能能力力力力，通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障少少少少，不不不不导导导导致致致致精精精精神神神神错错错错乱乱乱乱。对对对对肝肝肝肝脏脏脏脏微微微微粒粒粒粒体体体体氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶影影影影响少。治疗效果与西米替丁相似。响少。治疗效果与西米替丁相似。响少。治疗效果与西米替丁相似。响少。治疗效果与西米替丁相似。雷尼替丁rantidine:5555法莫替丁法莫替丁famotidine:是是第第三三应应用用的的H2受受体体阻阻断断药药，其其结结构构上上含含噻噻唑唑环环而而有有别别于于西西米米替替丁丁和和雷雷尼尼替替丁丁，抑抑酸酸效效果果是是雷雷尼尼替替丁丁的的7倍倍多多，是是西西米米替替丁丁30倍倍。用用量量小小，标标准准的的治治疗疗方方案案20mg bid，副作用少，不抑制副作用少，不抑制P-450系统。系统。尼扎替丁、罗沙替丁尼扎替丁、罗沙替丁法莫替丁famotidine:5656（3）质子泵抑制剂：抑制壁细胞上的H+K+ATP酶。奥美拉唑雷贝拉唑（波利特）兰索拉唑潘托拉唑埃索美拉唑（耐信）（3）质子泵抑制剂：5757胃壁细胞的质子泵（即H-KATP酶）上，10001300个半胱氨酸残基构成了10个酸分泌的通道。通过对不同的PPI进行放射性核素标记，发现PPI类药物只能作用于其中的4条通道（813、822、321和892），而对其余6条通道则不起作用，这6条通道起着维持基础胃酸分泌，尤其是夜间分泌的作用胃壁细胞的质子泵（即H-KATP酶）上，10001305858二、增强胃粘膜抵抗力的药物二、增强胃粘膜抵抗力的药物（1）铋铋剂剂；在在酸酸性性环环境境下下与与蛋蛋白白质质螯螯合合，重重而而构构成成一一层层防防止止酸酸和和胃胃蛋蛋白白侵侵袭袭的的保保护护膜。膜。（2）硫糖铝）硫糖铝二、增强胃粘膜抵抗力的药物5959溃疡的维持治疗维持治疗是减少和预防复发的有效措施1、维持治疗的必要性：2、用于维持治疗的药物3、用于维持治疗的药物剂量：治疗剂量的一半4、维持治疗的适应症溃疡的维持治疗维持治疗是减少和预防复发的有效措施6060（1 1）每日吸烟大于）每日吸烟大于1010支支（2 2）男性）男性（3 3）有频繁复发史）有频繁复发史（4 4）既往发生溃疡并发症）既往发生溃疡并发症（5 5）疾病迁延持久）疾病迁延持久（6 6）老年人）老年人（7 7）有严重伴随疾病）有严重伴随疾病（8 8）发生溃疡并发症时死亡率高）发生溃疡并发症时死亡率高（1）每日吸烟大于10支6161维持治疗的注意事项 安全性维持治疗的注意事项 6262谢谢！谢谢！63