肝功能衰竭的诊断和处理课件

定义：肝功能衰竭定义：肝功能衰竭v肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死v出现严重肝功能障碍和肝性脑病出现严重肝功能障碍和肝性脑病v一组临床综合征一组临床综合征定义：肝功能衰竭肝细胞大量坏死1肝衰竭的分类肝衰竭的分类v急性肝衰竭急性肝衰竭v亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭v慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝衰竭慢性肝衰竭肝衰竭的分类急性肝衰竭2急性肝衰竭急性肝衰竭v急性起病，无肝病基础急性起病，无肝病基础v起病起病2周内出现肝衰竭症状周内出现肝衰竭症状v以肝性脑病为主要特征以肝性脑病为主要特征急性肝衰竭急性起病，无肝病基础3亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭v起病较急，无基础肝病基础起病较急，无基础肝病基础v起病起病2周周-26周出现肝衰竭周出现肝衰竭v以腹水或肝性脑病为主要特征以腹水或肝性脑病为主要特征亚急性肝衰竭起病较急，无基础肝病基础4慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝病基础上慢性肝病基础上v4周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现慢加急性肝衰竭慢性肝病基础上5慢性肝衰竭慢性肝衰竭v肝硬化基础上肝硬化基础上v腹水、肝性脑病为主要表现腹水、肝性脑病为主要表现v慢性肝功能失代偿的表现慢性肝功能失代偿的表现慢性肝衰竭肝硬化基础上6病病 因因v我国我国v病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV）；药物、肝毒性物质（乙）；药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）醇、化学制剂等）v欧美欧美v药物药物急性、亚急性肝功能衰竭急性、亚急性肝功能衰竭v酒精酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭慢性、慢加急性肝功能衰竭v儿童儿童v遗传代谢性疾病等遗传代谢性疾病等病 因我国7肝衰竭的病因肝衰竭的病因 类型类型 病因病因肝炎病毒肝炎病毒 甲、乙、丙、丁、戊甲、乙、丙、丁、戊其他病毒其他病毒 巨细胞病毒、巨细胞病毒、EBEB病毒、疱疹病毒等病毒、疱疹病毒等药物性肝炎药物性肝炎 对乙酰氨基酚、抗结核药物（对乙酰氨基酚、抗结核药物（INHINH、RFPRFP）、化疗药、中草药（如土三七）等、化疗药、中草药（如土三七）等中毒性肝炎中毒性肝炎 四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、DMFDMF缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死 肝静脉阻塞、（肝静脉阻塞、（Budd-ChiarBudd-Chiar）综合征）综合征恶性肿瘤恶性肿瘤 急性白血病、恶性组织细胞增多症等急性白血病、恶性组织细胞增多症等代谢异常代谢异常 急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝遗传性疾病遗传性疾病 肝豆状核变性、肝豆状核变性、1-1-胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等其它其它 ReyeReye综合征、自身免疫性肝炎综合征、自身免疫性肝炎肝衰竭的病因 类型 8肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制v宿主因素宿主因素v病毒因素病毒因素v毒素因素毒素因素v代谢因素代谢因素肝衰竭的发病机制宿主因素9宿主因素宿主因素v遗传背景遗传背景v宿主免疫宿主免疫 爆发性肝炎时，肝内浸润大量的爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞细胞（细胞毒性（细胞毒性T细胞），能表达大量的细胞），能表达大量的Fas配体，配体，与肝细胞膜上的与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。的发生。宿主因素遗传背景10v肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因v凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件vCTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要因素因素肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因11病毒因素病毒因素v病毒对肝脏的直接作用病毒对肝脏的直接作用 过度表达过度表达HBsAg导致肝细胞损害导致肝细胞损害 HBV的的X蛋白引起肝细胞损害蛋白引起肝细胞损害vHBV基因变异可引起肝细胞坏死基因变异可引起肝细胞坏死 病毒因素病毒对肝脏的直接作用12vKupffer细胞功能严重受损细胞功能严重受损v肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。v易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。导致机体全面的炎症应答反应。毒素因素毒素因素Kupffer细胞功能严重受损毒素因素13v内毒素吸收异常与下列因素有关内毒素吸收异常与下列因素有关v（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。以及内毒素均可易位，即微生物易位。v（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。群失调。内毒素吸收异常与下列因素有关14v内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）程）v1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。v2.肝细胞毒性作用。肝细胞毒性作用。v3.肝实质细胞及其介质作用。肝实质细胞及其介质作用。内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）15v肝脏微循环障碍肝脏微循环障碍v肝细胞营养不良肝细胞营养不良v机体营养消化不良机体营养消化不良v药物难以进入肝脏药物难以进入肝脏v代谢废物难以排出肝脏代谢废物难以排出肝脏代谢因素代谢因素肝脏微循环障碍代谢因素16v早早 期期v极度乏力，伴有严重消化道症状极度乏力，伴有严重消化道症状v黄疸进行性加深黄疸进行性加深v有出血倾向有出血倾向 30%PTA40%v未出现肝性脑病、腹水未出现肝性脑病、腹水分分 期期早 期分 期17v中中 期期v出现出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染度以下肝性脑病、明显腹水、感染v出血倾向明显（出血点、瘀斑）出血倾向明显（出血点、瘀斑）20%PTA30%分分 期期中 期分 期18v晚晚 期期v出现严重并发症（任一）：出现严重并发症（任一）：度以上肝性脑病、度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征消化道大出血、严重感染、肝肾综合征v严重出血倾向（注射部位瘀斑）严重出血倾向（注射部位瘀斑）PTA20%分分 期期晚 期分 期19肝衰竭的诊断格式肝衰竭的诊断格式v病因、临床类型、分期病因、临床类型、分期v药物性肝炎药物性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭v病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭慢加急性肝功能衰竭 早期早期v乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 失代偿期失代偿期 慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭肝衰竭的诊断格式病因、临床类型、分期20主要并发症主要并发症v肝性脑病肝性脑病v脑水肿脑水肿v凝血功能障碍凝血功能障碍v电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v肝肾综合症肝肾综合症v感染感染v肝肺综合症肝肺综合症主要并发症肝性脑病21肝性脑病肝性脑病v严重的肝功能失调或障碍所致严重的肝功能失调或障碍所致v以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调v临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病22肝性脑病多因素发病机制肝性脑病多因素发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质假性神经递质-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体苯二氮卓复合体色氨酸色氨酸锰锰肝性脑病多因素发病机制氨中毒学说23氨中毒学说氨中毒学说v氨的形成氨的形成v肠道产氨肠道产氨v氨的代谢氨的代谢v肝脏尿素合成肝脏尿素合成v脑、肾脑、肾v肾脏尿素排出肾脏尿素排出v肺部氨的呼出肺部氨的呼出氨中毒学说氨的形成24氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用v氨对脑的能量代谢的影响氨对脑的能量代谢的影响v-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸v谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺氨对脑的毒性作用氨对脑的能量代谢的影响25引起血氨升高的常见诱因引起血氨升高的常见诱因v高蛋白饮食、上消化道出血高蛋白饮食、上消化道出血v低钾性碱中毒低钾性碱中毒v低血容量和缺氧低血容量和缺氧 v感染感染v便秘便秘v低血糖低血糖v镇静、催眠药物；麻醉、手术。镇静、催眠药物；麻醉、手术。引起血氨升高的常见诱因高蛋白饮食、上消化道出血26肝性脑病的分期肝性脑病的分期前驱期前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；症状不明显症状不明显昏迷前期昏迷前期 意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特征性改变征性改变昏睡期昏睡期 可唤醒、精神错乱可唤醒、精神错乱昏迷期昏迷期 意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤肝性脑病的分期前驱期27轻微肝性脑病轻微肝性脑病v无明显的临床上脑功能不全表现无明显的临床上脑功能不全表现v心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷v注意力不集中和运动异常是常见的表现注意力不集中和运动异常是常见的表现v睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现v较强烈的活动：如驾车可受影响较强烈的活动：如驾车可受影响轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现28诊断轻微肝性脑病的必要性诊断轻微肝性脑病的必要性v对病人的生活有重要意义对病人的生活有重要意义v是做出治疗决定的基础是做出治疗决定的基础v可判断预后可判断预后v安全性，特别是关于驾车、高空作业等安全性，特别是关于驾车、高空作业等诊断轻微肝性脑病的必要性对病人的生活有重要意义29肝性脑病的诊断肝性脑病的诊断v严重肝病或广泛门体侧枝循环严重肝病或广泛门体侧枝循环v精神紊乱、昏睡、昏迷精神紊乱、昏睡、昏迷v诱因诱因v血氨升高血氨升高v扑翼样震颤、脑电图扑翼样震颤、脑电图肝性脑病的诊断严重肝病或广泛门体侧枝循环30肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案v治疗目的治疗目的v确定和去除诱因确定和去除诱因-药物治疗的基础药物治疗的基础v慎用镇静药物慎用镇静药物v纠正电解质和酸碱紊乱纠正电解质和酸碱紊乱v止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血v其他：吸氧、补充葡萄糖其他：吸氧、补充葡萄糖肝性脑病的治疗方案治疗目的31肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗v减少肠道氨的生成和吸收减少肠道氨的生成和吸收v乳果糖乳果糖v口服抗生素口服抗生素v肠道益生菌肠道益生菌v促进氨的代谢促进氨的代谢v门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸v精氨酸精氨酸肝性脑病的药物治疗减少肠道氨的生成和吸收32肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗v减少或拮抗假性神经递质减少或拮抗假性神经递质v补充支链氨基酸补充支链氨基酸肝性脑病的药物治疗减少或拮抗假性神经递质33脑水肿脑水肿v缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿等都可引起脑水肿v谷氨酰胺谷氨酰胺细胞内渗透剂细胞内渗透剂v产生脑水肿则易导致脑疝产生脑水肿则易导致脑疝脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水34脑水肿的治疗脑水肿的治疗v脱水剂：脱水剂：25%山梨醇山梨醇 20%甘露醇甘露醇 每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次。次。v袢利尿剂：速尿袢利尿剂：速尿v人工肝人工肝v低温低温脑水肿的治疗脱水剂：25%山梨醇35凝血障碍凝血障碍v凝血因子合成减少凝血因子合成减少v纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子）v维生素维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子依赖性凝血因子合成减少：因子、因子因子、因子、因子、和、和。v抗凝血物质合成减少抗凝血物质合成减少v抗凝血酶抗凝血酶（AT）v蛋白蛋白C等等凝血障碍凝血因子合成减少36凝血障碍凝血障碍v凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）v原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进v继发性纤溶继发性纤溶v血小板数量和功能的异常血小板数量和功能的异常v血小板数量减少血小板数量减少v血小板功能异常血小板功能异常凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）37出血的防治出血的防治v肝功能的改善是防治出血的基本措施肝功能的改善是防治出血的基本措施v推荐预防性使用质子泵抑制剂或推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂受体阻滞剂v凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物v补充血小板补充血小板v补充维生素补充维生素Kv禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物v慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素出血的防治肝功能的改善是防治出血的基本措施38电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v低钠血症低钠血症 摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导致水钠潴留致水钠潴留v低钠血症低钠血症-顽固腹水顽固腹水-肝肾综合征肝肾综合征v托伐普坦托伐普坦电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症39电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v低钾低氯血症和代谢性碱中毒低钾低氯血症和代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多性醛固酮增多v诱发肝性脑病诱发肝性脑病电解质和酸碱平衡紊乱低钾低氯血症和代谢性碱中毒40肾脏并发症肾脏并发症v肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变）病理改变）v大量腹水大量腹水有效循环不足有效循环不足肾内血流重发布肾内血流重发布v少尿：少尿：24小时尿量小时尿量400-500mlv无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml肾脏并发症肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变）41肝肾综合症的处理肝肾综合症的处理v严格控制补液量严格控制补液量v维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡v补充白蛋白等提高有效循环补充白蛋白等提高有效循环v重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水v不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等v停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少形成而凝血，使尿量减少v透析治疗：无效透析治疗：无效肝肾综合症的处理严格控制补液量42感染感染v原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎v肠道和胆道感染肠道和胆道感染v肺部感染肺部感染v大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症v尿路感染尿路感染v真菌感染真菌感染感染原发性细菌性腹膜炎43肝肺综合症肝肺综合症v严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张顽固低氧血症顽固低氧血症v肝脏病基础肝脏病基础v无心肺疾患、胸片无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）（动脉血氧合功能障碍）vARDS肝肺综合症严重肝病肺血管扩张顽固低氧血症44肝肝 衰衰 竭竭 治治 疗疗内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植肝 衰 竭 治 疗内科综合治疗45内科综合治疗内科综合治疗v绝对卧床休息绝对卧床休息v足够维生素足够维生素v维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡v阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生v不用对肝肾有毒性的药物不用对肝肾有毒性的药物v防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）肝肾综合症等）v补充白蛋白和新鲜血浆补充白蛋白和新鲜血浆内科综合治疗绝对卧床休息46病病 因因 治治 疗疗病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染。疱疹病毒感染。药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。病 因 治 疗病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病47其其 他他 治治 疗疗v糖皮质激素糖皮质激素v促进肝细胞生长促进肝细胞生长v微生态调节微生态调节其 他 治 疗48人工肝技术人工肝技术v血浆置换（血浆置换（PE）白蛋白与白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素的游离内毒素v连续血液净化连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达肝性脑病的存活率可达55%。人工肝技术血浆置换（PE）49p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写50Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You51