肝功能异常的诊疗和治疗培训ppt课件

肝功能异常的诊疗和治疗肝功能异常的诊疗和治疗1n n 常用的肝功能检查项目及意义肝功能异常的诊疗和治疗2 常用的肝功能检查项目及意义肝功能异常的诊疗和治疗一一 丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶 ALT GPT ALT GPT 谷氨酸丙酮酸转移酶谷氨酸丙酮酸转移酶谷氨酸丙酮酸转移酶谷氨酸丙酮酸转移酶 作用：催化丙氨酸于作用：催化丙氨酸于-酮戊二酸间氨基转化反应酮戊二酸间氨基转化反应 分布：主要分布于肝细胞浆中，其它组织含量少，属于分布：主要分布于肝细胞浆中，其它组织含量少，属于 高度血管特异性酶。以血清高度血管特异性酶。以血清ALTALT的活性计算，其它的活性计算，其它 组织中组织中ALTALT的相对活性：肝的相对活性：肝 2850 2850 肾肾 1200 1200 心心 450 450 骨骼肌骨骼肌 300 300 胰胰 130 130 脾脾 80 80 肺肺 47 47 红细胞红细胞 7 7 病机：由于肝细胞内病机：由于肝细胞内ALTALT与血清之间存在巨大浓度差，故与血清之间存在巨大浓度差，故 只要有只要有1%1%的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增 加，加，ALTALT从细胞中释放增加，血清内酶活性急骤升从细胞中释放增加，血清内酶活性急骤升 高，高，ALTALT是反应肝细胞损害最灵敏指标，活性越高是反应肝细胞损害最灵敏指标，活性越高 说明受影响的肝细胞越多。说明受影响的肝细胞越多。肝功能异常的诊疗和治疗3一 丙氨酸转移酶 ALT GPT 谷氨酸丙酮酸转移酶肝功能常见升高原因常见升高原因 1 1 肝胆疾病：传染性肝炎、肝胆疾病：传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌中毒性肝炎、肝癌 肝硬化肝硬化 肝脓疡肝脓疡 脂肪肝脂肪肝 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 胆囊炎胆囊炎 胆管炎胆管炎 2 2 心血管疾病：急性心梗心血管疾病：急性心梗 心肌炎心肌炎 左心衰左心衰 3 3 其它：骨骼肌疾病其它：骨骼肌疾病 胰腺炎胰腺炎 肾脏疾病肾脏疾病 毒物药物性肝炎毒物药物性肝炎 溶血溶血 肝功能异常的诊疗和治疗4常见升高原因肝功能异常的诊疗和治疗4天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶 AST (谷草转氨酶谷草转氨酶)作用：催化天冬氨酸与催化天冬氨酸与-酮戊二酸间氨基转移反酮戊二酸间氨基转移反 应形成谷氨酸和草酰乙酸。应形成谷氨酸和草酰乙酸。分布：心肌含量最高，其次是肝脏心肌含量最高，其次是肝脏、骨骼肌骨骼肌、肾肾 胰腺胰腺 脾脾 肺肺 红细胞少量，无红细胞少量，无 的尿液中不能检的尿液中不能检 出。出。病机：ASTAST有两型同工酶：线粒体有两型同工酶：线粒体AST(m-AST)AST(m-AST)和胞和胞 液液AST(c-AST)AST(c-AST)。两者为不同基因决定，故有。两者为不同基因决定，故有不不 同一级结构和理化特性。正常血清中主要为同一级结构和理化特性。正常血清中主要为 c-AST c-AST，但当大块肝组织发生坏死，但当大块肝组织发生坏死，m-ASTm-AST亦亦 释放入血，可使血清释放入血，可使血清ASTAST总活性明显升高。总活性明显升高。肝功能异常的诊疗和治疗5天冬氨酸氨基转移酶 AST (谷草转氨酶)肝功能异常的诊疗常见升高原因常见升高原因 1 1 心肌疾病：心肌疾病：特别是心梗，峰值与梗死灶大小、特别是心梗，峰值与梗死灶大小、成正比。成正比。2 2 各种肝病：各种肝病：随随ASTAST升高而上升。升高而上升。3 3 进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞 、胰、胰 腺炎、肌肉挫伤腺炎、肌肉挫伤 、坏疽、坏疽 、溶血。、溶血。肝功能异常的诊疗和治疗6常见升高原因肝功能异常的诊疗和治疗6乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH LDH 作用：催化乳酸生成丙酮酸作用：催化乳酸生成丙酮酸 分布：广泛存在于各脏器组织的细胞浆中骨骼肌最多，其次是肝脏、分布：广泛存在于各脏器组织的细胞浆中骨骼肌最多，其次是肝脏、心脏心脏 、肾、肾 、红细胞，大约比血清中的浓度高、红细胞，大约比血清中的浓度高1515倍。倍。LDH LDH有五种同工酶，在组织分布比率各不同。骨骼肌、肝中有五种同工酶，在组织分布比率各不同。骨骼肌、肝中 以以LDHsLDHs为主，心为主，心 肌、肾、红细胞以肌、肾、红细胞以LDHLDH1 1为主。为主。病机：各脏器病变即可引起血清中病机：各脏器病变即可引起血清中LDHLDH显著增高，比色显著增高，比色 法法PH8.8PH8.8条件下，测定正相反应的条件下，测定正相反应的LDHLDH主要是主要是LDHLDH1 1和和LDHLDH2 2，逆向反应速率法逆向反应速率法PH7.4PH7.4，测定是，测定是LDHsLDHs。故前者对心肌受损诊。故前者对心肌受损诊 断敏感断敏感 ，后者则对肝脏损害敏感。，后者则对肝脏损害敏感。肝功能异常的诊疗和治疗7乳酸脱氢酶 LDH肝功能异常的诊疗和治疗7LDHLDH常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：1 1 心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧 2 2 溶血性疾病：任何原因引起的溶血溶血性疾病：任何原因引起的溶血 3 3 肝病：肝炎肝病：肝炎 、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症 、肝硬、肝硬 化化 、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸 4 4 肾脏疾病：肾盂肾炎肾脏疾病：肾盂肾炎 肾梗死肾梗死 肾小管坏死肾小管坏死 5 5 恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病白血病影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：1 1草酸草酸EDTAEDTA对对LDHLDH有抑制：故用草酸有抑制：故用草酸EDTAEDTA做抗凝剂的做抗凝剂的 血液样本不能测定。血液样本不能测定。2 2 溶血样本不能用于血清溶血样本不能用于血清LDHLDH测定。测定。肝功能异常的诊疗和治疗8LDH常见升高原因：肝功能异常的诊疗和治疗8-谷酰转移酶谷酰转移酶-GT-GT 作用：催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的作用：催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的 受体上。受体上。分布：血清中的分布：血清中的-GT-GT主要来自肝脏，肝中此酶主要来自肝脏，肝中此酶 大部分存在于细胞线粒体上，小部分在大部分存在于细胞线粒体上，小部分在 肝细胞与毛细胆管的细胞膜上，另一小部肝细胞与毛细胆管的细胞膜上，另一小部 分在胞液。分在胞液。病机：肝脏病变时。病灶临近的肝细胞受到刺激病机：肝脏病变时。病灶临近的肝细胞受到刺激 或再生的肝细胞其肝细胞含或再生的肝细胞其肝细胞含-GT-GT亢进，有亢进，有 胆道梗阻时更易流入血。肝癌时，癌细胞逆分化胆道梗阻时更易流入血。肝癌时，癌细胞逆分化 而产生多量的而产生多量的-GT-GT，以及损伤肝细胞中，以及损伤肝细胞中-GT-GT 直接释放入血。直接释放入血。肝功能异常的诊疗和治疗9-谷酰转移酶-GT肝功能异常的诊疗和治疗9临床意义临床意义 1 1 肝炎、肝硬化时肝炎、肝硬化时-GT-GT升高。一般与转升高。一般与转 氨酶平衡，但上升时间较晚，幅度也较氨酶平衡，但上升时间较晚，幅度也较 低，恢复也慢。重症肝炎时低，恢复也慢。重症肝炎时-GT-GT持续持续 升高，而升高，而GPTGPT进行性降低呈进行性降低呈-GTGPT-GTGPT 分离现象，是预后不良标志。分离现象，是预后不良标志。-GT-GT活活 性变化与肝脏病理程度有良好的一致性。性变化与肝脏病理程度有良好的一致性。2 2 肝癌：不论原发或继发多呈中度肝癌：不论原发或继发多呈中度、重度重度 升高。升高。3 3 梗阻性黄疸时：此酶显著升高，数值与梗阻速梗阻性黄疸时：此酶显著升高，数值与梗阻速 度和程度平行，且不受年龄度和程度平行，且不受年龄、妊娠妊娠、骨病影响。骨病影响。肝功能异常的诊疗和治疗10临床意义肝功能异常的诊疗和治疗10腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶 ADA 作用：催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷。作用：催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷。分布：广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾分布：广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾 最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清。最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清。肝细胞内的肝细胞内的ADA90%ADA90%分布在细胞浆中，分布在细胞浆中，血清中血清中ADAADA实际由不同组织来源实际由不同组织来源ADAADA 病机：肝细胞炎症坏死时病机：肝细胞炎症坏死时ADAADA释放入血，急肝释放入血，急肝 时血清时血清ADAADA活性恢复较活性恢复较GDTGDT迟，阻黄时迟，阻黄时 血清血清ADAADA活性正常或轻度升高，肝细胞活性正常或轻度升高，肝细胞 性黄疸时性黄疸时ADAADA活性升高。活性升高。临床意义：肺结核病及肝病患者血清临床意义：肺结核病及肝病患者血清ADAADA显著升高显著升高 肝功能异常的诊疗和治疗11腺苷脱氨酶 ADA肝功能异常的诊疗和治疗11胆碱脂酶胆碱脂酶 作用：水解乙酰胆碱。作用：水解乙酰胆碱。分布：此酶有两类：其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆分布：此酶有两类：其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆 碱酯酶或胆碱酯酶碱酯酶或胆碱酯酶，主要存在于红细胞、肺、，主要存在于红细胞、肺、脾、神经末梢及大脑灰质。另一类，酰基胆碱脾、神经末梢及大脑灰质。另一类，酰基胆碱 酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶，存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中。存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中。通常测定的是血清中胆碱脂酶即胆碱通常测定的是血清中胆碱脂酶即胆碱 酯酶酯酶2 2。两种酶均可被新斯的明、有机。两种酶均可被新斯的明、有机 磷抑制。磷抑制。病机：主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，病机：主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降。任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降。肝功能异常的诊疗和治疗12胆碱脂酶肝功能异常的诊疗和治疗12临床意义临床意义：1 肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降。肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降。降低程度和病情一致，可估计预后。降低程度和病情一致，可估计预后。2 2 有机磷中毒时胆碱酯酶有机磷中毒时胆碱酯酶 活力明显下降。活力明显下降。3 3 胆碱酯酶测定应避免溶血，因红细胞中含量胆碱酯酶测定应避免溶血，因红细胞中含量 高。高。肝功能异常的诊疗和治疗13临床意义：肝功能异常的诊疗和治疗13血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶 ALP 分布：分布：ALPALP同工酶按基因不同分同工酶按基因不同分3 3型型 胎盘型胎盘型ALPALP 小肠型小肠型ALPALP 肝肝、骨、骨、肾型肾型ALPALP 正常成人血清中正常成人血清中ALPALP主要来源于肝及骨组织，仅主要来源于肝及骨组织，仅 1 14 4为小肠型，胎盘型极少，待恶性肿瘤时，为小肠型，胎盘型极少，待恶性肿瘤时，胎盘型显著升高。胎盘型显著升高。病机：病机：肝组织表达的肝组织表达的ALPALP正常是分泌入胆汁经胆道系统正常是分泌入胆汁经胆道系统 排出体外，肝胆疾病时，由于胆汁排泄阻塞，即排出体外，肝胆疾病时，由于胆汁排泄阻塞，即 可引起血清可引起血清ALPALP活性大量升高。活性大量升高。肝功能异常的诊疗和治疗14血清碱性磷酸酶 ALP肝功能异常的诊疗和治疗14临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：1 1 血清血清ALPALP升高常见于肝胆及骨病，在肿瘤时由于胎盘型升高常见于肝胆及骨病，在肿瘤时由于胎盘型ALPALP升高，故血清总升高，故血清总ALPALP亦显亦显著升高。不管著升高。不管 是肝外还是肝内阻塞，血清是肝外还是肝内阻塞，血清ALPALP常明显升高。肝炎、肝硬化升高不明明显，加热至常明显升高。肝炎、肝硬化升高不明明显，加热至5656，肝型，肝型ALPALP 半衰期半衰期5 5，20s20s，骨型，骨型1 1，30 30，胎盘型影响不大，胎盘型影响不大，56 56加热加热10 10，若活力仅，若活力仅 剩剩17%17%，说，说明来源于骨，明来源于骨，没影响可能是恶性肿瘤，介于中间是肝。没影响可能是恶性肿瘤，介于中间是肝。2 2 变形性骨炎、成骨细胞癌、骨软化症佝偻病。变形性骨炎、成骨细胞癌、骨软化症佝偻病。3 3 原发性和继发性甲状旁腺机能亢进。原发性和继发性甲状旁腺机能亢进。4 4 骨折愈合期，生长期儿童，高于常人骨折愈合期，生长期儿童，高于常人1.5-21.5-2倍。倍。5 5 骨质疏松时骨质疏松时ALPALP正常。正常。影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：1 1 饮食，高脂餐后或高糖饮食饮食，高脂餐后或高糖饮食,血清血清ALPALP升高，高蛋白饮食测定血清升高，高蛋白饮食测定血清ALPALP活性下降。活性下降。2 2 运动，剧烈运动后，血清运动，剧烈运动后，血清ALPALP略上升。略上升。3 3 妊娠，妊娠可使妊娠，妊娠可使ALPALP升高，升高，9 9月可高出月可高出2-32-3倍。倍。肝功能异常的诊疗和治疗15临床意义：肝功能异常的诊疗和治疗155，核苷酸酶核苷酸酶 5，NT 分布：存在于人体各种组织的细胞膜上。分布：存在于人体各种组织的细胞膜上。作用：催化作用：催化5 5，磷酸腺苷生成腺苷和无机磷酸腺苷生成腺苷和无机 磷酸。磷酸。病机：病机：5 5，NTNT由胆道排出，故在肝胆系疾病时可升高由胆道排出，故在肝胆系疾病时可升高 2-6 2-6倍。倍。临床意义：临床意义：1 51 5，NTNT骨病时正常，因此血清骨病时正常，因此血清ALPALP 和和5 5，NTNT均显著升高时，有助于肝均显著升高时，有助于肝 胆疾病的诊断。胆疾病的诊断。2 2 肝实质细胞受损时血清肝实质细胞受损时血清5 5，NTNT轻度升高或轻度升高或 正常。正常。肝功能异常的诊疗和治疗165，核苷酸酶 5，NT肝功能异常的诊疗和治疗16单胺氧化酶单胺氧化酶 MAO 作用：催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸作用：催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸 分布：分布：1 1 以肝、肾、胃、小肠含量多，存在线粒体膜外以肝、肾、胃、小肠含量多，存在线粒体膜外 表面。表面。2 2 另一类另一类MAOMAO存在于结缔组织，参与胶原蛋白存在于结缔组织，参与胶原蛋白 成熟。成熟。临床意义：临床意义：1 1 肝硬化：血清肝硬化：血清MAOMAO活高低反应纤维化程度，肝活高低反应纤维化程度，肝 硬化时硬化时MAOMAO阳性率阳性率80%80%。2 2 各型肝炎急性期各型肝炎急性期MAOMAO活性多数不增，但重度肝活性多数不增，但重度肝 炎大量炎大量 肝细胞坏死线肝细胞坏死线 粒体释放粒体释放 MAO MAO，慢性，慢性 肝炎血清肝炎血清MAOMAO活性升高。活性升高。3 3 脂肪肝，右心衰可因肝脂肪肝，右心衰可因肝 血而继发肝纤维化而致、血而继发肝纤维化而致、血中血中MAOMAO活性升高。活性升高。肝功能异常的诊疗和治疗17单胺氧化酶 MAO肝功能异常的诊疗和治疗17胆汁酸胆汁酸 作用：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是肝分泌到胆汁作用：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是肝分泌到胆汁 中最大量有机酸。包括游离和结合为初级胆汁酸。中最大量有机酸。包括游离和结合为初级胆汁酸。随胆汁分泌入肠道后，被细菌分解随胆汁分泌入肠道后，被细菌分解 次级胆汁酸次级胆汁酸 （脱氧胆酸），肠道中胆汁酸（脱氧胆酸），肠道中胆汁酸95%95%重吸收经门静脉重吸收经门静脉 入肝，并再分泌入胆汁，具有促进脂类食物，脂入肝，并再分泌入胆汁，具有促进脂类食物，脂 溶性维生素吸收，维持胆汁中胆固醇可溶状态。溶性维生素吸收，维持胆汁中胆固醇可溶状态。血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能，分泌状态，血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能，分泌状态，肝细胞损伤三个方面的指标。肝细胞损伤三个方面的指标。肝功能异常的诊疗和治疗18胆汁酸肝功能异常的诊疗和治疗18临床意义临床意义 1 1 空腹血清胆汁酸增高，是肝脏存在吸收（摄空腹血清胆汁酸增高，是肝脏存在吸收（摄 取）或分泌的病变，使胆汁酸在血中滞留，取）或分泌的病变，使胆汁酸在血中滞留，门脉分流门脉分流-使再吸收胆汁酸不能进入肝脏，使再吸收胆汁酸不能进入肝脏，存留血中。存留血中。2 2 正常人餐后胆囊收缩，胆汁酸迅速排至肠道正常人餐后胆囊收缩，胆汁酸迅速排至肠道 而被吸收，血清胆汁酸在餐后而被吸收，血清胆汁酸在餐后3030，增高。在餐增高。在餐 后后2h2h恢复正常。肝病患者空腹胆汁酸浓度可恢复正常。肝病患者空腹胆汁酸浓度可 能正常，但餐后能正常，但餐后2h2h仍持续升高，反映肝储备仍持续升高，反映肝储备 功能。功能。肝功能异常的诊疗和治疗19临床意义肝功能异常的诊疗和治疗19 3 3 胆酸胆酸CA-CA-凝胆酸：是凝胆酸：是12-12-羟化酶，催化形成鹅羟化酶，催化形成鹅 去氧胆酸，去氧胆酸，CDCA-CDCA-二羟胆酸是二羟胆酸是7-7-羟化酶催化羟化酶催化形形 成。正常比值成。正常比值0.5/1.00.5/1.0。肝实质损伤时，。肝实质损伤时，12-12-羟羟 化酶活性下降，化酶活性下降，CACA减少。减少。7-7-羟化酶降低不显羟化酶降低不显 著，故著，故CDCACDCA变化不大，比值下降，变化不大，比值下降，0.1/0.5 0.1/0.5。肝内外胆汁淤滞时，肝内外胆汁淤滞时，CACA分泌受阻，比值增高。分泌受阻，比值增高。4 4 进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断 肠道（尤其是回肠）吸收功能的指标。肠道（尤其是回肠）吸收功能的指标。5 5 甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时，胆汁酸合成代甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时，胆汁酸合成代 谢增强。使底物胆固醇（血中）降低，甲减时谢增强。使底物胆固醇（血中）降低，甲减时 相反。相反。肝功能异常的诊疗和治疗20 3 胆酸CA-凝胆酸：是12-羟化酶，催化胆红素胆红素胆红素胆红素 1 1 衰老红细胞衰老红细胞 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 血红素珠蛋白血红素珠蛋白 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 释放入血释放入血 （游离胆红素）（游离胆红素）肝细胞摄取肝细胞摄取 YZ YZ蛋白转运蛋白转运光面内质网光面内质网结合胆红素结合胆红素高尔基体高尔基体 分泌到分泌到胆管胆管胆汁一部分胆汁一部分肠道肠道细菌还原尿胆原细菌还原尿胆原 重吸收入血重吸收入血一部分被肝一部分被肝 细胞再摄细胞再摄 取氧化为结合胆红素取氧化为结合胆红素再分泌到肠道，一部分入血循环，随尿液排出。少再分泌到肠道，一部分入血循环，随尿液排出。少 量直接从肠道排出。量直接从肠道排出。2 2 病机：任何原因能引起游离血红蛋白增多，肝细胞对胆红素摄取转运发生障碍都引病机：任何原因能引起游离血红蛋白增多，肝细胞对胆红素摄取转运发生障碍都引 起游离胆红素增高。起游离胆红素增高。任何原因能造成肝细胞转化胆红素的能力下降分泌胆红素任何原因能造成肝细胞转化胆红素的能力下降分泌胆红素 障碍，胆管排泄胆障碍，胆管排泄胆 红素障碍都会引起结合胆红素升高红素障碍都会引起结合胆红素升高 肝实质细胞损害，两者都升高。肝实质细胞损害，两者都升高。临床意义临床意义临床意义临床意义 1 1 溶血，脾亢溶血，脾亢结合胆红素高结合胆红素高 2 2 肝内外胆道阻塞肝内外胆道阻塞结合胆红素结合胆红素 3 3 肝炎，肿瘤肝炎，肿瘤两者皆增高两者皆增高 肝功能异常的诊疗和治疗21胆红素肝功能异常的诊疗和治疗21前白蛋白前白蛋白 1 1 在肝脏合成，半衰期短在肝脏合成，半衰期短12h12h，属非急性时相蛋，属非急性时相蛋 白，在血中变化要快于白蛋白。白，在血中变化要快于白蛋白。2 2 肝炎：肝肿瘤引起肝合成减少肝炎：肝肿瘤引起肝合成减少前白蛋白 肾脏或内脏丢失蛋白增多前白蛋白 3 Hodkin病，可引起前白蛋白增高。肝功能异常的诊疗和治疗22前白蛋白肝功能异常的诊疗和治疗22白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 1 1 肝脏合成，半衰期肝脏合成，半衰期15-1915-19天，非急性期时相蛋白。天，非急性期时相蛋白。2 2 由于半衰期长，故肝病往往到一定时间和程度时才出现量的改变。由于半衰期长，故肝病往往到一定时间和程度时才出现量的改变。3 3 血浆白蛋白浓度增高主要见严重失水导致的血液浓缩。血浆白蛋白浓度增高主要见严重失水导致的血液浓缩。4 4 白蛋白浓度降低见于：白蛋白浓度降低见于：营养不良营养不良 消耗增加消耗增加(结核结核 甲亢甲亢 恶性肿瘤）恶性肿瘤）合成障碍合成障碍 慢性肝病慢性肝病 蛋白丢失过多蛋白丢失过多 急性大出血急性大出血 严重烧伤严重烧伤 肾病肾病 蛋白丢失肠病蛋白丢失肠病 妊娠晚期（分娩后恢复）妊娠晚期（分娩后恢复）先天性白蛋白缺乏先天性白蛋白缺乏 肝功能异常的诊疗和治疗23白蛋白肝功能异常的诊疗和治疗23球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 1 1 包括包括:免疫球蛋白补体各种糖蛋白多种免疫球蛋白补体各种糖蛋白多种 脂蛋白金属结合蛋白。主要为免疫球蛋白，脂蛋白金属结合蛋白。主要为免疫球蛋白，浆细胞。它的升高主要是浆细胞。它的升高主要是球蛋白增高为主。球蛋白增高为主。2 2 增高增高 炎症或感染反应炎症或感染反应 自然免疫性疾病自然免疫性疾病 骨髓瘤骨髓瘤 淋巴瘤淋巴瘤 3 3 降低降低 生理性减少（出生后生理性减少（出生后33岁）岁）免疫功能抑制，用激素，免疫抑制剂免疫功能抑制，用激素，免疫抑制剂 低低球蛋白血症球蛋白血症肝功能异常的诊疗和治疗24球蛋白肝功能异常的诊疗和治疗24总蛋白总蛋白 包括白蛋白和球蛋白，存在于血管内，细胞外包括白蛋白和球蛋白，存在于血管内，细胞外 1 1 增多：血清水分减少增多：血清水分减少-浓缩浓缩 合成增加，主要是球蛋白增加合成增加，主要是球蛋白增加 2 2 降低：血清水分增加降低：血清水分增加-稀释稀释 营养不良营养不良 白蛋白减少为主白蛋白减少为主 合成障碍合成障碍 肝病肝病 白蛋白下降为主白蛋白下降为主 丢失过多丢失过多 肾病、大出血、烧伤，白蛋白为主肾病、大出血、烧伤，白蛋白为主肝功能异常的诊疗和治疗25总蛋白肝功能异常的诊疗和治疗25总胆固醇总胆固醇 总胆固醇包括胆固醇脂、脂蛋白总胆固醇包括胆固醇脂、脂蛋白、游离胆固醇，游离胆固醇，其他其他3/43/4以上胆固醇在体内合成：肝脏微粒体是合成以上胆固醇在体内合成：肝脏微粒体是合成贮存供给的主要血管。每日胆固醇脂的贮存供给的主要血管。每日胆固醇脂的80-85%80-85%转化转化为胆汁酸并由胆道进入肠道。为胆汁酸并由胆道进入肠道。当肝细胞严重受损时，血清胆固醇的合成和分解当肝细胞严重受损时，血清胆固醇的合成和分解都发生障碍，故量可减少或增加。重肝以减少为主。都发生障碍，故量可减少或增加。重肝以减少为主。当胆道梗阻时，胆固醇排泄受阻，造成升高。当胆道梗阻时，胆固醇排泄受阻，造成升高。肝功能异常的诊疗和治疗26总胆固醇肝功能异常的诊疗和治疗26甘油三酯甘油三酯 主要在肝脏和脂肪组织合成。主要在肝脏和脂肪组织合成。是乳糜微粒，极低密度脂蛋白的主要成分。是乳糜微粒，极低密度脂蛋白的主要成分。严重肝病，使其合成障碍，血清含量下降。严重肝病，使其合成障碍，血清含量下降。肝胆疾病（脂肪肝、胆汁淤积）升高。肝胆疾病（脂肪肝、胆汁淤积）升高。肝功能异常的诊疗和治疗27甘油三酯肝功能异常的诊疗和治疗27从应用角度可将以上酶分从应用角度可将以上酶分4类类：1 1 主要用于肝实质损害判断的酶类。主要用于肝实质损害判断的酶类。2 2 反映胆道梗阻的酶类。反映胆道梗阻的酶类。3 3 诊断肝纤维化的酶类。诊断肝纤维化的酶类。4 4 主要用于诊断肿瘤的酶类。主要用于诊断肿瘤的酶类。肝功能异常的诊疗和治疗28从应用角度可将以上酶分4类：肝功能异常的诊疗和治疗28一一 主要用于判断肝实质损伤的酶主要用于判断肝实质损伤的酶 肝细损伤后，可能膜通透性增加，细胞膜破坏，细胞的破坏，合成功能减退。故下列项目将出现异常：ALT AST LDH ADA ALT AST LDH ADA-GT-GT 胆碱酯酶胆碱酯酶 胆汁酸胆汁酸 胆红素胆红素 前白蛋白前白蛋白 白蛋白白蛋白 总胆固醇总胆固醇 甘油三酯甘油三酯肝功能异常的诊疗和治疗29一 主要用于判断肝实质损伤的酶肝功能异常的诊疗和治疗29二二 反映肝胆系统梗阻的生化指标反映肝胆系统梗阻的生化指标 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶 5 5，核苷酸酶核苷酸酶 -GT-GT 胆汁酸胆汁酸 胆红素（结合）胆红素（结合）总胆固醇总胆固醇 甘油三酯甘油三酯 肝功能异常的诊疗和治疗30二 反映肝胆系统梗阻的生化指标肝功能异常的诊疗和治疗30三三 反映肝纤维化的指标反映肝纤维化的指标 单胺氧化酶 血清胆碱酯酶同工酶四四 肿瘤相关肿瘤相关 ALP-GT-GT 肝功能异常的诊疗和治疗31三 反映肝纤维化的指标肝功能异常的诊疗和治疗31诊断步骤诊断步骤 一 肝实质细胞损害者 1 1 先查所有病毒标志先查所有病毒标志 2 2 询问有否酗酒，服药情况询问有否酗酒，服药情况 3 3 相关食物，毒物相关食物，毒物 4 4 有否合并症及相关性分析有否合并症及相关性分析肝功能异常的诊疗和治疗32诊断步骤肝功能异常的诊疗和治疗32二二 若单纯反映肝胆阻塞的指标异常若单纯反映肝胆阻塞的指标异常 1 先排除肝外阻塞 2 肝内阻塞 3 肝内胆汁淤积：查病毒标志 询问服药，饮酒情况 肝功能异常的诊疗和治疗33二 若单纯反映肝胆阻塞的指标异常肝功能异常的诊疗和治疗33三三 若单肝纤维化指标异常若单肝纤维化指标异常 提示有可能发生肝硬化提示有可能发生肝硬化 1 查肝硬化原因 2 查肝硬化的证据肝功能异常的诊疗和治疗34三 若单肝纤维化指标异常肝功能异常的诊疗和治疗34肝功能异常的诊疗和治疗培训ppt课件35重肝生化指标：三高一低现象 低低低低凝血酶原活动度凝血酶原活动度 PTA PTA 低低低低血浆胆固醇血浆胆固醇 低低低低 ALT ALT 高高高高血清胆红素血清胆红素 是晚期重肝和预后不良的表现是晚期重肝和预后不良的表现 肝功能异常的诊疗和治疗36重肝生化指标：三高一低现象肝功能异常的诊疗和治疗36肝功能异常的药物治疗肝功能异常的药物治疗一一 抗氧自由基、肝损伤类药抗氧自由基、肝损伤类药 氧自由基是很多病因引起肝损伤的直接致病因氧自由基是很多病因引起肝损伤的直接致病因子，参与肝细胞损伤的复杂病理过程，导致肝细子，参与肝细胞损伤的复杂病理过程，导致肝细胞调亡坏死和炎症反应。胞调亡坏死和炎症反应。还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 维生素维生素E E 维生素维生素C C 已酰半胱氨酸已酰半胱氨酸 思美泰（转巯基作用思美泰（转巯基作用)肝功能异常的诊疗和治疗37肝功能异常的药物治疗一 抗氧自由基、肝损伤类药肝功能异常的诊二二 以抗炎作用为主的药以抗炎作用为主的药 此类药作用机理不清，但能减轻肝细 胞的炎症反应，达到降酶作用。联苯双脂联苯双脂 双环醇双环醇 齐墩果齐墩果 山山 根注射液根注射液 苦黄注射液苦黄注射液 甘草酸制剂甘草酸制剂 强力宁强力宁(甘草酸单胺甘草酸单胺 体）体）甘利欣（甘草酸二胺甘利欣（甘草酸二胺 体）体）美能（复方美能（复方 体体2%甘草酸 0.1%半胱氨酸）肝功能异常的诊疗和治疗38二 以抗炎作用为主的药肝功能异常的诊疗和治疗38三三 保护肝细胞生物膜类药保护肝细胞生物膜类药 任何原因引起的肝损伤，首先是引起任何原因引起的肝损伤，首先是引起 生物膜的损伤（包括肝细胞膜生物膜的损伤（包括肝细胞膜、细胞内膜、细胞内膜、核膜核膜 ），损伤越重，病情越重。生物膜的），损伤越重，病情越重。生物膜的 恢复，标志着病情好转，是肝损伤最基本恢复，标志着病情好转，是肝损伤最基本 的治疗。的治疗。易善复（肝得健）成分：多烯磷脂胆碱易善复（肝得健）成分：多烯磷脂胆碱 熊去氧胆酸，降低膜通透性，阻止类脂膜溶解熊去氧胆酸，降低膜通透性，阻止类脂膜溶解 水飞蓟宾（水林佳水飞蓟宾（水林佳 复方益肝灵）复方益肝灵）思美泰（转甲基作用思美泰（转甲基作用)肝功能异常的诊疗和治疗39三 保护肝细胞生物膜类药肝功能异常的诊疗和治疗39四四 促进肝代谢解毒的药促进肝代谢解毒的药 腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）硫普罗宁（凯西莱硫普罗宁（凯西莱 辰吉格）辰吉格）门冬氨酸钾酶门冬氨酸钾酶 肝泰乐肝泰乐 肌苷肌苷 ATP ATP 通过转甲基作用，保护生物膜正常状态通过转甲基作用，保护生物膜正常状态 增加胆汁流速增加胆汁流速 通过转巯基作用，促进抗自由基通过转巯基作用，促进抗自由基 谷胱甘肽谷胱甘肽辅酶辅酶Q Q的合成，达到解毒功能的合成，达到解毒功能 思美泰肝功能异常的诊疗和治疗40四 促进肝代谢解毒的药思美泰肝功能异常的诊疗和治疗40五五 促进细胞修复再生的药促进细胞修复再生的药 促肝细胞生长素 N乙酰半胱氨酸(痰易净）胰高血糖素胰岛素 前列腺素E1 肝功能异常的诊疗和治疗41五 促进细胞修复再生的药肝功能异常的诊疗和治疗41六六六六 抗肝纤维化的药抗肝纤维化的药抗肝纤维化的药抗肝纤维化的药 是不同致病因子所致慢性肝脏损伤的修复反应，是慢性肝病进展为肝硬是不同致病因子所致慢性肝脏损伤的修复反应，是慢性肝病进展为肝硬化共有病理改变及必经之路，本质是以胶原为主的细胞外基质格成分合成增化共有病理改变及必经之路，本质是以胶原为主的细胞外基质格成分合成增多，而降解相对不足，致使肝内结缔组织过多增生和沉积。多，而降解相对不足，致使肝内结缔组织过多增生和沉积。-干扰素（克隆伽马）干扰素（克隆伽马）秋水仙碱秋水仙碱 钙拮抗剂钙拮抗剂 美能美能 复方甘草甜素复方甘草甜素 易善复易善复七七 免疫调节药免疫调节药 熊去氧胆酸熊去氧胆酸 甘草酸类甘草酸类肝功能异常的诊疗和治疗42六 抗肝纤维化的药肝功能异常的诊疗和治疗42保肝药选用原则保肝药选用原则 根据不同的致病因素根据不同的致病因素 如药物性肝病如药物性肝病 根据不同的临床状态根据不同的临床状态 以酶升高为主以酶升高为主 以黄疸为主以黄疸为主 根据不同的发病阶段根据不同的发病阶段 恢复期：促再生恢复期：促再生 抗纤维化抗纤维化 根据用药者的目的根据用药者的目的 想进行免疫调节想进行免疫调节肝功能异常的诊疗和治疗43保肝药选用原则肝功能异常的诊疗和治疗43模糊状态下的选用原则模糊状态下的选用原则 1 生物膜保护剂 2 抗氧自由基肝损伤类 3 抗炎类肝功能异常的诊疗和治疗44模糊状态下的选用原则肝功能异常的诊疗和治疗44美能美能（复方（复方 体体2%甘草酸 0.1%半胱氨酸）作用：作用：1 1 类糖皮质激素样作用，抗炎作用类糖皮质激素样作用，抗炎作用 2 2 保护残存肝细胞，促肝细胞再生保护残存肝细胞，促肝细胞再生 3 3 抗变态反应作用抗变态反应作用 4 抗肝纤维化作用抗肝纤维化作用 5 5 免疫调节作用免疫调节作用肝功能异常的诊疗和治疗45美能（复方 体2%甘草酸 0.1%半胱氨酸）肝功能异特点：特点：1 1 美能美能具有高度靶向性：易于靶细胞的类固醇具有高度靶向性：易于靶细胞的类固醇激素受体结合，而强力宁不能，故作用比他强。激素受体结合，而强力宁不能，故作用比他强。2 2 复方制剂复方制剂 ：加入：加入半胱氨酸后半胱氨酸后明显减轻甘草酸明显减轻甘草酸苷水钠潴留副作用，明显增强解毒、保护肝细胞苷水钠潴留副作用，明显增强解毒、保护肝细胞作用，和作用，和抗肝纤维化作用抗肝纤维化作用肝功能异常的诊疗和治疗46特点：肝功能异常的诊疗和治疗46抗肝纤维化作用机制抗肝纤维化作用机制 下调下调、前胶原前胶原mRNAmRNA的表达的表达 抑制肝星状细胞的增殖抑制肝星状细胞的增殖 直接抑制直接抑制TIMP-1TIMP-1的表达，的表达，促进胶原降解促进胶原降解 抗肝纤维化抗肝纤维化作用作用肝功能异常的诊疗和治疗47抗肝纤维化作用机制 下调、前胶原mRNA的表达 用用 法法 美能治疗肝脏疾病的用药方案推荐美能治疗肝脏疾病的用药方案推荐适应症适应症针剂针剂序贯序贯治疗治疗片剂片剂剂量剂量（mlml）疗程疗程剂量（片）剂量（片）疗程疗程病毒性病毒性病毒性病毒性肝炎肝炎肝炎肝炎慢性肝慢性肝慢性肝慢性肝炎炎炎炎60606060100100100100肝功正常后维持一肝功正常后维持一肝功正常后维持一肝功正常后维持一周减量，每周根据周减量，每周根据周减量，每周根据周减量，每周根据肝功情况减肝功情况减肝功情况减肝功情况减20ml20ml20ml20ml2 2 2 23 3 3 3片片片片 3 3 3 3次次次次2 2 2 2个月个月个月个月肝纤维肝纤维肝纤维肝纤维化化化化治疗期治疗期治疗期治疗期606060601001001001004444周周周周2 2 2 23 3 3 3片，片，片，片，3 3 3 3次次次次3 3 3 3个月个月个月个月保肝期保肝期保肝期保肝期 2 2 2 2片，片，片，片，3 3 3 3次次次次可长期可长期可长期可长期代偿期代偿期代偿期代偿期肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化治疗期治疗期治疗期治疗期606060601001001001002 2 2 2周周周周18181818个月个月个月个月2 2 2 2片，片，片，片，3 3 3 3次次次次可长期可长期可长期可长期保肝期保肝期保肝期保肝期 2 2 2 2片，片，片，片，3 3 3 3次次次次可长期可长期可长期可长期注意事项注意事项注意事项注意事项:对高龄患者应慎重给药（高龄患者低钾血症发生率高）对高龄患者应慎重给药（高龄患者低钾血症发生率高）对高龄患者应慎重给药（高龄患者低钾血症发生率高）对高龄患者应慎重给药（高龄患者低钾血症发生率高）目前美能重点科室的用法、用量及疗程目前美能重点科室的用法、用量及疗程肝功能异常的诊疗和治疗48用 法 美能治疗肝脏疾病的用药方案推荐适应症针剂序长期用药的肝保护作用长期用药的肝保护作用 小剂量维持服用，可预防小剂量维持服用，可预防HCC 病理组织学研究病理组织学研究从肝病理改变观察美能注射液大剂量从肝病理改变观察美能注射液大剂量疗法对慢性活动性肝炎的疗效疗法对慢性活动性肝炎的疗效长期用药长期用药1515年的远期疗效观察年的远期疗效观察长期应用甘草甜素治疗长期应用甘草甜素治疗慢性丙型肝炎预防肝硬化和肝癌发生的效果慢性丙型肝炎预防肝硬化和肝癌发生的效果参考文献：日野邦彦等,熊田博光.从肝病理改变观察美能大量疗法对慢性活动性肝炎的疗效.肝胆胰1986;13(4):797-807 参考文献：Oncology,2002;62(suppl1):94-100 肝功能异常的诊疗和治疗49长期用药的肝保护作用 小剂量维持服用，可预防HCC