消化性溃疡(PepticUlcer)培训ppt课件

消化性消化性溃疡溃疡(PepticUlcer)消化性溃疡(PepticUlcer)1导课（临床病例）男男 4545岁岁 主诉：上腹痛主诉：上腹痛2020余年，加重半个月。余年，加重半个月。现病史：现病史：2020余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。伴夜间痛，排便正常。个人史：喜甜食，吸烟个人史：喜甜食，吸烟2020支支/天。天。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。问题：诊断？病因？问题：诊断？病因？2消化性溃疡(PepticUlcer)导课（临床病例）男 45岁 2消化性溃疡(Peptic2 概念概念(重点）重点）vv消化性溃疡消化性溃疡：胃溃疡（gastriculcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），形成与胃酸（gastric acid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有关。vv超过黏膜（mucosa）肌层。（与糜烂erosion区别）3消化性溃疡(PepticUlcer)概念(重点）消化性溃疡：胃溃疡（gastric 3 流行病学流行病学 vv全球性常见全球性常见，我国患病率下降，我国患病率下降。vv任何年龄，中年最常见，任何年龄，中年最常见，DUDU多多青壮年青壮年，GUGU多多中老年中老年。男性男性较多。较多。vv DUDU比比GUGU为为多多见，约见，约223 3：1 1，胃癌高发区，胃癌高发区GUGU比例增加。比例增加。4消化性溃疡(PepticUlcer)流行病学 全球性常见，我国患病率下降。4消化性溃疡(4 病因和发病机制 防御防御防御防御侵袭侵袭v胃十二指肠黏膜胃十二指肠黏膜防御和修复防御和修复机制机制 上皮前的黏液和碳酸氢盐（上皮前的黏液和碳酸氢盐（上皮前的黏液和碳酸氢盐（上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCOHCO-3 3）；）；）；）；上皮细胞；上皮细胞；上皮细胞；上皮细胞；上皮后上皮后上皮后上皮后：丰富的毛细血管网；：丰富的毛细血管网；黏膜血流黏膜血流（mucosal blood flowmucosal blood flow）前列腺素（前列腺素（前列腺素（前列腺素（prostaglandinprostaglandinprostaglandinprostaglandin）E E、表皮生长因子；表皮生长因子；表皮生长因子；表皮生长因子；5消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制 防御侵袭5消化性溃疡(PepticUl5病因和发病机制vv侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.pH.p）（重点重点重点重点、难点难点难点难点）DU:90%,GU:7080%.DU:90%,GU:7080%.DU:90%,GU:7080%.DU:90%,GU:7080%.根除后复发率下降。根除后复发率下降。根除后复发率下降。根除后复发率下降。DUDUDUDU：（：（：（：（十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎duodenitisduodenitisduodenitisduodenitis）Hp Hp Hp Hp 胃窦炎胃窦炎胃窦炎胃窦炎 削弱削弱削弱削弱D D D D、G G G G细胞负反馈细胞负反馈细胞负反馈细胞负反馈 H H H H+球部黏膜胃上皮化生球部黏膜胃上皮化生球部黏膜胃上皮化生球部黏膜胃上皮化生 HpHpHpHp定植球部定植球部定植球部定植球部 球炎球炎球炎球炎 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-H H H H+负荷负荷负荷负荷 DU DU DU DU H H H H、胃蛋白酶、胃蛋白酶、胃蛋白酶、胃蛋白酶 GUGUGUGU：Hp Hp Hp Hp 胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜屏障功能减弱 胃酸胃酸胃酸胃酸 GUGUGUGU。6消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制侵袭因素6消化性溃疡(PepticUlcer)6病因和发病机制非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（重点、重点、重点、重点、难点难点难点难点）：GUGU较较DUDU多。阿司多。阿司匹林（匹林（aspirinaspirin）抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（COXCOXCOXCOX）。）。）。）。溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。局部作用。局部作用。局部作用。局部作用。系统作用（系统作用（系统作用（系统作用（主要主要主要主要）：抑制）：抑制）：抑制）：抑制COX-1COX-1COX-1COX-1（生理（生理（生理（生理PGEPGEPGEPGE合成）、合成）、合成）、合成）、COX-2COX-2COX-2COX-2（炎症时（炎症时（炎症时（炎症时PGEPGEPGEPGE合成）。合成）。合成）。合成）。7消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制非甾体抗炎药（重点、难点）：GU较DU多。阿7病因和发病机制 生理性生理性PGEPGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。膜防御和修复功能。NSAIDs机制：抑制COX-2减轻炎症反应，同时抑制COX-1，导致生理性PGE合成不足。8消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制生理性PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜8病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 （胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 gastringastringastringastrin）胃酸：决定作用，直接原因。胃酸：决定作用，直接原因。胃酸：决定作用，直接原因。胃酸：决定作用，直接原因。DUDUDUDU：1/31/31/31/3最大酸排量（最大酸排量（最大酸排量（最大酸排量（MAOMAOMAOMAO）增高。）增高。）增高。）增高。其他其他其他其他 吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；肠协调运动；氧自由基增加；遗传（遗传（遗传（遗传（genetic factorsgenetic factorsgenetic factorsgenetic factors）：）：HpHp的的“家庭聚集家庭聚集”；O O型血；型血；急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。胃十二指肠运动异常：胃十二指肠运动异常：DUDUDUDU排空增快，排空增快，排空增快，排空增快，GUGUGUGU排空延迟；排空延迟；排空延迟；排空延迟；9消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素 gastrin）9消9病因和发病机制病因和发病机制vv消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵袭因素（aggressivefactors和防御因素（protectivefactors）失平衡结果，胃酸关键作用。10消化性溃疡(PepticUlcer)病因和发病机制消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主10 病理vvDUDU多多球部，前壁常见；球部，前壁常见；GUGU多胃角多胃角、胃窦小弯。老年胃窦小弯。老年：部位较高。部位较高。vvDUDU：10mmDUGUDU。vv巨大溃疡：巨大溃疡：2cm2cm。11消化性溃疡(PepticUlcer)病理DU多球部，前壁常见；11消化性溃疡(Pept11 病理vv边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。vv活动性：周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。vv浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜穿孔（perforation）。12消化性溃疡(PepticUlcer)病理边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄12十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡 病理13消化性溃疡(PepticUlcer)十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡 病理13消化性溃疡(Pe13 临床表现（重点）vv主要症状主要症状：上腹痛（上腹痛（epigastricpainepigastricpain）。）。部分无或较部分无或较轻，轻，出血、穿孔出血、穿孔为首发。为首发。vv典型典型临床特点临床特点：1.1.1.1.慢性慢性慢性慢性过程：数年至数十年；过程：数年至数十年；过程：数年至数十年；过程：数年至数十年；2.2.2.2.周期性周期性周期性周期性发作：发作与缓解交替；有发作：发作与缓解交替；有发作：发作与缓解交替；有发作：发作与缓解交替；有季节性季节性季节性季节性，秋冬或，秋冬或，秋冬或，秋冬或 冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.3.3.3.上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛节律性节律性节律性节律性：进食或：进食或：进食或：进食或抗酸剂（抗酸剂（抗酸剂（抗酸剂（antacidantacidantacidantacid）缓解。）缓解。）缓解。）缓解。DUDUDUDU多多多多见。见。见。见。活动性溃疡（活动性溃疡（活动性溃疡（活动性溃疡（active ulceractive ulcer）14消化性溃疡(PepticUlcer)临床表现（重点）主要症状：上腹痛（epigast14 临床表现（重点）vv症状：上腹痛症状：上腹痛性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。部位：中上腹，可偏左或偏右。部位：中上腹，可偏左或偏右。部位：中上腹，可偏左或偏右。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：轻至中度持续性痛。程度：轻至中度持续性痛。程度：轻至中度持续性痛。程度：轻至中度持续性痛。节律性：节律性：节律性：节律性：DU DU 疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓 解；夜间痛。解；夜间痛。解；夜间痛。解；夜间痛。GU GU 餐后约餐后约餐后约餐后约1 1小时发生，经小时发生，经小时发生，经小时发生，经1212小时后渐缓解，小时后渐缓解，小时后渐缓解，小时后渐缓解，下餐进食后再重复。下餐进食后再重复。下餐进食后再重复。下餐进食后再重复。15消化性溃疡(PepticUlcer)临床表现（重点）症状：上腹痛15消化性溃疡(Pe15 临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。部分无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、伴反酸、嗳气（嗳气（belchingbelching）、上腹胀等症状。）、上腹胀等症状。vv体征体征体征体征 局限性压痛，缓解期无体征。局限性压痛，缓解期无体征。16消化性溃疡(PepticUlcer)临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。116 特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡复合溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡球后溃疡 巨大溃疡巨大溃疡 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 17消化性溃疡(PepticUlcer)特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡 17消化性溃疡17 特殊类型的消化性溃疡（重点）vv复合溃疡复合溃疡：胃和十二指肠胃和十二指肠同时同时发生溃疡。发生溃疡。DUDU先于先于GUGU。幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。vv幽门管溃疡幽门管溃疡：胃酸较高。节律性不明显，药物胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。血和穿孔。vv球后溃疡球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。多十二指：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。治疗反应差，易出血。18消化性溃疡(PepticUlcer)特殊类型的消化性溃疡（重点）复合溃疡：胃和十二指肠同18 特殊类型的消化性溃疡（重点）vv巨大溃疡：直径大于2cm。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。vv老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。vv无症状性溃疡：15%无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无症状。19消化性溃疡(PepticUlcer)特殊类型的消化性溃疡（重点）巨大溃疡：直径大于2cm19I IHpHp感染感染和和NSAIDNSAID药的长期应用是主要病因药的长期应用是主要病因.2 2临床表现临床表现不典型不典型：3 3以以胃溃疡为胃溃疡为主；主；4 4面积面积较大；较大；5 5并发症并发症多；多；6 6伴随疾病伴随疾病增多；增多；7 7病死率病死率及及复发率复发率高；高；国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志，20102010年第年第1010期期20消化性溃疡(PepticUlcer)IHp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.国人老年消化20导课（临床病例）男男 6565岁岁 主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便1010小时。小时。现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日每日1 1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜口服雷尼替丁缓解，因熬夜1010小时前排黑便，小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。伴大汗、心悸、乏力。查体：上腹部轻压痛。查体：上腹部轻压痛。问题：问题：1 1、病因？、病因？2 2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？21消化性溃疡(PepticUlcer)导课（临床病例）男 65岁 21消化性溃疡(Pepti21 实验室和其他检查 vv胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选直接观察、摄像，取活组织作病理，Hp检测；良(benign)、恶性（malignant）溃疡的鉴别诊断；胃镜：活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2两阶段。22消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查 胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选222 实验室和其他检查:胃镜23消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查:胃镜23消化性溃疡(PepticUl23实验室和其他检查:胃镜24消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查:胃镜24消化性溃疡(PepticUlcer24 实验室和其他检查vvX X线钡餐线钡餐 适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。X X线征象：线征象：直接征象：龛影，确诊；直接征象：龛影，确诊；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证活动性上消化道出血：钡餐禁忌证。25消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查X线钡餐 25消化性溃疡(Peptic25 实验室和其他检查龛影龛影龛影龛影26消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查龛影26消化性溃疡(PepticUlc26 实验室和其他检查vvHpHp检测检测：常规、决定治疗方案常规、决定治疗方案检测方法：侵入性、非侵入性。检测方法：侵入性、非侵入性。侵入性（侵入性（invasiveinvasive）：快速尿素酶试验快速尿素酶试验（rapid rapid urease test)urease test)，首选方法，操作简便、费用低，首选方法，操作简便、费用低 、组组织学检查织学检查（直接观察（直接观察HpHp）和）和HpHp培养（科研培养（科研 ）；）；非侵入性：非侵入性：1313C C或或1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（ureabreathureabreathtestingtesting）敏感性、特异性高敏感性、特异性高，根除治疗后复查首选根除治疗后复查首选）、）、HpHp粪便抗原检测（粪便抗原检测（fecalantigentestfecalantigentest）准确性高）准确性高）及血清学（定性检测血清抗及血清学（定性检测血清抗HpHpIgGIgG抗体）。抗体）。27消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查Hp检测：常规、决定治疗方案27消化27 实验室和其他检查近近期期抗抗生生素素、质质子子泵泵抑抑制制剂剂（protonproton pumppumpinhibitorinhibitor）、铋剂，暂时抑制、铋剂，暂时抑制HpHp，假阴性。，假阴性。vv胃液分析、血清胃泌素测定胃液分析、血清胃泌素测定 疑有胃泌素瘤。疑有胃泌素瘤。28消化性溃疡(PepticUlcer)实验室和其他检查近期抗生素、质子泵抑制剂（proton28 诊断和鉴别诊断诊断（重点）：诊断（重点）：vv重要线索：慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解；vv确诊：胃镜；X线钡餐龛影29消化性溃疡(PepticUlcer)诊断和鉴别诊断诊断（重点）：29消化性溃疡(Pepti29鉴别诊断：鉴别诊断：vv上腹痛上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(functional dyspepsia)(functional dyspepsia)；vv胃癌胃癌（gastriccarcinomagastriccarcinoma）（重点）：）（重点）：11）形状不规则，一般较大；）形状不规则，一般较大；22）底凹凸不平、苔污秽；）底凹凸不平、苔污秽；33）边缘呈结节壮隆起；）边缘呈结节壮隆起；44）周围皱襞中断；）周围皱襞中断；55）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。再次活检。30消化性溃疡(PepticUlcer)鉴别诊断：上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(fun30 鉴别诊断vv胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison syndrome）：）：）：）：胰腺非胰腺非胰腺非胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（160%BAO/MAO60%）及高空腹血清胃泌素（及高空腹血清胃泌素（及高空腹血清胃泌素（及高空腹血清胃泌素（200200pg/mlpg/ml，常常常常500500pg/mlpg/ml）。）。）。）。31消化性溃疡(PepticUlcer)鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 31并发症（重点）vv出血出血:侵蚀周围血管出血。侵蚀周围血管出血。最常见，上消化道出血最常见的病因（占最常见，上消化道出血最常见的病因（占最常见，上消化道出血最常见的病因（占最常见，上消化道出血最常见的病因（占50%50%）。）。）。）。32消化性溃疡(PepticUlcer)并发症（重点）出血:侵蚀周围血管出血。32消化性溃疡(Pep32并发症（重点）vv穿孔穿孔穿孔穿孔(perforation(perforation)：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。分类：急性（常见）、亚急性、慢性。1 1、急性：、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2 2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器 官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹 腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。3 3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。33消化性溃疡(PepticUlcer)并发症（重点）穿孔(perforation)：穿透浆膜层。333 并发症（重点）vv幽门幽门(gastric outlet)梗阻梗阻(obstruction)：DU、幽门管溃疡。急性：急性：炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性梗阻，随炎症好转缓解；慢性慢性：瘢痕收缩、持久性。34消化性溃疡(PepticUlcer)并发症（重点）幽门(gastric outlet34 并发症（重点）vv幽门梗阻幽门梗阻：临床表现：临床表现：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；恶心（恶心（恶心（恶心（nauseanauseanauseanausea）、）、）、）、呕吐呕吐呕吐呕吐(vomit)(vomit)(vomit)(vomit)，吐后症状可，吐后症状可，吐后症状可，吐后症状可 改善，呕吐发酵酸性宿食；改善，呕吐发酵酸性宿食；改善，呕吐发酵酸性宿食；改善，呕吐发酵酸性宿食；失水、低氯低钾碱中毒；失水、低氯低钾碱中毒；失水、低氯低钾碱中毒；失水、低氯低钾碱中毒；营养不良、体重减轻营养不良、体重减轻营养不良、体重减轻营养不良、体重减轻 ；体检：胃型、胃体检：胃型、胃体检：胃型、胃体检：胃型、胃蠕动波，蠕动波，蠕动波，蠕动波，清晨清晨清晨清晨空腹胃振水声。空腹胃振水声。空腹胃振水声。空腹胃振水声。确诊：临床表现、确诊：临床表现、确诊：临床表现、确诊：临床表现、胃镜、胃镜、胃镜、胃镜、X X线钡剂。线钡剂。线钡剂。线钡剂。35消化性溃疡(PepticUlcer)并发症（重点）幽门梗阻：35消化性溃疡(Pept35 并发症（重点）vv癌变癌变(malignant alteration)：溃疡边缘，癌变率溃疡边缘，癌变率1%1%；警惕警惕警惕警惕：长期慢性：长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁，溃疡顽岁，溃疡顽固不愈。固不愈。诊断诊断诊断诊断：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复查，至溃疡完全愈合，定期随访。查，至溃疡完全愈合，定期随访。36消化性溃疡(PepticUlcer)并发症（重点）癌变(malignant alte36 治疗v目的：消除病因、缓解症状（to relieve symptom）、愈合溃疡（to heal ulcer）防止复发（to prevent recurrence）、防治并发症。v一般治疗生活规律，避免过度劳累和精神紧张。生活规律，避免过度劳累和精神紧张。生活规律，避免过度劳累和精神紧张。生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。注意饮食规律，戒烟、酒。注意饮食规律，戒烟、酒。注意饮食规律，戒烟、酒。服用服用服用服用NSAIDNSAID者停用，未用者告诫慎用。者停用，未用者告诫慎用。者停用，未用者告诫慎用。者停用，未用者告诫慎用。37消化性溃疡(PepticUlcer)治疗目的：消除病因、缓解症状（to relieve s37 治疗vv药物药物（重点重点、难点难点）抑制胃酸分泌：抗酸药:中和胃酸，迅速止痛。辅助。H2受体(receptor)拮抗剂(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI：壁细胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，强、久。38消化性溃疡(PepticUlcer)治疗药物（重点、难点）38消化性溃疡(PepticU38 治疗vv药物药物 H H2 2RARA：11、用法：、用法：西咪替丁：西咪替丁：800800mgqNmgqN或或400400mgbidmgbidpo.po.雷尼替丁：雷尼替丁：300300mgqNmgqN或或150150mgbidmgbidpo.po.法莫替丁：法莫替丁：4040mgqNmgqN或或2020mgbidmgbidpo.po.尼扎替丁：尼扎替丁：300300mgqNmgqN或或150150mgbidmgbidpo.po.22、不良反应：、不良反应：西咪替丁精神异常、影响性功能；影西咪替丁精神异常、影响性功能；影响华法林、利多卡因肝内代谢。响华法林、利多卡因肝内代谢。39消化性溃疡(PepticUlcer)治疗药物 39消化性溃疡(PepticUlcer)39 治疗vv药物药物 HH2 2RARA 3 3、适应证：适应证：根除根除HpHp后的后续治疗。半量长程后的后续治疗。半量长程 维持。维持。40消化性溃疡(PepticUlcer)治疗药物 40消化性溃疡(PepticUlcer)40 治疗vv药物药物药物药物 PPIPPI 1 1 1 1、用法：、用法：、用法：、用法：奥美拉唑奥美拉唑2020mg qdpo.mg qdpo.兰索拉唑兰索拉唑3030mg qdpo.mg qdpo.泮托拉唑泮托拉唑4040mg qdpo.mg qdpo.雷贝拉唑雷贝拉唑1010mg qdpo.mg qdpo.（国外推荐国外推荐 剂量剂量20 20 mg qd mg qd）埃索美拉唑埃索美拉唑2020mg qdpo.mg qdpo.41消化性溃疡(PepticUlcer)治疗药物41消化性溃疡(PepticUlcer)41 治疗vv药物药物 PPI2、特点：愈合速度快、愈合率高。3、适应症：难治性溃疡、NSAID溃疡不能停用NSAID。4、根除Hp。42消化性溃疡(PepticUlcer)治疗药物42消化性溃疡(PepticUlcer)42 治疗保护胃黏膜药物保护胃黏膜药物 硫糖铝1、机制：机制：黏附覆盖、促进内源性前列腺素合黏附覆盖、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。成和刺激表皮生长因子分泌。22、不良反应：、不良反应：便秘。便秘。43消化性溃疡(PepticUlcer)治疗保护胃黏膜药物 43消化性溃疡(PepticUlc43 治疗保护胃黏膜保护胃黏膜 枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）1 1、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制HpHp。2 2、不良反应：舌苔发黑、不良反应：舌苔发黑 ；神经毒性。；神经毒性。44消化性溃疡(PepticUlcer)治疗保护胃黏膜44消化性溃疡(PepticUlcer)44消化性溃疡(PepticUlcer)培训ppt课件45 治疗vv根除根除HpHp 意义：意义：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治愈溃疡。愈溃疡。适应症：凡有适应症：凡有HpHp感染的消化性溃疡，初发或复感染的消化性溃疡，初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除。发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除。46消化性溃疡(PepticUlcer)治疗根除Hp 46消化性溃疡(PepticUlcer)46 治疗vv根除根除HpHp治疗方案：联合。根除根除HpHp的三联疗法方案的三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋质子泵抑制剂或胶体铋 抗菌药物抗菌药物 PPIPPI常规剂量的倍量常规剂量的倍量/日日 克拉霉素克拉霉素50010005001000mg/dmg/d（奥美拉唑（奥美拉唑4040mg/dmg/d）阿莫西林阿莫西林20002000mg/dmg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480480mg/dmg/d甲硝唑甲硝唑800800mg/dmg/d（选择一种）（选择一种）（选择两种）（选择两种）上述剂量分上述剂量分2 2次服，疗程次服，疗程7 7天天 47消化性溃疡(PepticUlcer)治疗根除Hp47消化性溃疡(PepticUlcer)47 治疗vv根除根除HpHp 呋喃唑酮（200mg/d，分2次）：周围神经炎、溶血性贫血。治疗失败：换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用两种抗生素四联疗法。48消化性溃疡(PepticUlcer)治疗根除Hp48消化性溃疡(PepticUlcer)48 治疗根除根除根除根除HpHpHpHp后抗溃疡后抗溃疡后抗溃疡后抗溃疡 PPIPPI：DUDU总疗程总疗程PPI24PPI24周、胶体铋周、胶体铋4646周。周。GUGU总疗程总疗程PPI46PPI46周、胶体铋周、胶体铋6868周。周。H H2 2RARA：DU46DU46周；周；GU68GU68周。周。49消化性溃疡(PepticUlcer)治疗根除Hp后抗溃疡49消化性溃疡(PepticUlc49 治疗根除根除根除根除HpHpHpHp复查复查复查复查 结束至少结束至少4 4周后，否则假阴性。周后，否则假阴性。并发症：必须进行并发症：必须进行HpHp复查。复查。1313C C或或1414C C尿素呼气试验，胃镜、尿素酶组织学尿素呼气试验，胃镜、尿素酶组织学检查。检查。GUGU：均胃镜复查，：均胃镜复查，HpHp。50消化性溃疡(PepticUlcer)治疗根除Hp复查 50消化性溃疡(PepticUlce50 治疗vNSAID溃疡的治疗、复发预防溃疡的治疗、复发预防及初始预防及初始预防 1）立即停用NSAID，予常规剂量常规疗程H2RA或PPI。2）换用损伤少的。特异性COX-2抑制剂（塞来昔布）。PPI。3）检测Hp，如有同时根除。51消化性溃疡(PepticUlcer)治疗NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防 51消化51治疗PPI或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。发生NSAID溃疡并发症高危：既往有溃疡病史、高龄、同时抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，常规PPI或米索前列醇。52消化性溃疡(PepticUlcer)治疗PPI或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。52消化性溃52 治疗vv溃疡复发的预防有效根除有效根除HpHp、停服、停服NSAIDNSAID。溃疡复发同时伴有溃疡复发同时伴有HpHp感染复发（再感染或复燃）感染复发（再感染或复燃），根除，根除HpHp。53消化性溃疡(PepticUlcer)治疗溃疡复发的预防 53消化性溃疡(PepticUlc53 治疗vv溃疡复发的预防长程维持治疗预防溃疡复发：1）不能停用NSAID的溃疡患者，无论Hp阳性还是阴性；2）Hp相关溃疡，Hp染未能被根除；3）Hp阴性的溃疡（非Hp、非NSAID溃疡）；4）Hp相关溃疡，Hp已被根除，但有严重并发症的高龄、严重伴随病。54消化性溃疡(PepticUlcer)治疗溃疡复发的预防 54消化性溃疡(PepticUlc54 治疗vv溃疡复发的预防方法：H H2 2RARA常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。情况而定，必要时可长达数年或更长。NSAIDNSAID溃疡复发的预防：溃疡复发的预防：PPIPPI或米索前列醇或米索前列醇。55消化性溃疡(PepticUlcer)治疗溃疡复发的预防55消化性溃疡(PepticUlce55 治疗vv外科手术指征外科手术指征大量出血内科治疗无效；大量出血内科治疗无效；大量出血内科治疗无效；大量出血内科治疗无效；急性穿孔；急性穿孔；急性穿孔；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑癌变；胃溃疡疑癌变；胃溃疡疑癌变；胃溃疡疑癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。56消化性溃疡(PepticUlcer)治疗外科手术指征 56消化性溃疡(PepticUlce56预后 vv预后远较过去为佳,死亡率显著下降。vv死亡主要见于高龄患者。vv死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。57消化性溃疡(PepticUlcer)预后 预后远较过去为佳,死亡率显著下降。57消化性溃疡(P57Hp阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志20102010年第年第8 8期期 我国我国HpHp阴性的溃疡出血比例较高阴性的溃疡出血比例较高(38(388 8)，高于香港地区的高于香港地区的18188 8和欧洲地区的和欧洲地区的4 41212。HpHp阴性溃疡的增多，一方面阴性溃疡的增多，一方面HpHp根除广泛开展，根除广泛开展，另一方面另一方面NSAIDNSAID药物、心血管药物的使用增多。药物、心血管药物的使用增多。欧美地区的欧美地区的HpHp阴性溃疡发病较多，也与其广泛阴性溃疡发病较多，也与其广泛应用上述药物有关。应用上述药物有关。HpHp阴性的溃疡较阴性的溃疡较HpHp阳性溃疡直径大，常多发，阳性溃疡直径大，常多发，易导致出血易导致出血|。HpHp阴性溃疡出血具有在短期内再次出血阴性溃疡出血具有在短期内再次出血(ForrestIa(ForrestIaIIbIIb级级)的趋势。的趋势。58消化性溃疡(PepticUlcer)Hp阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究中华消化内镜58Thankyou!59消化性溃疡(PepticUlcer)Thank you!59消化性溃疡(PepticUl59