肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题课件

肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题1 1肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题1 一、内口的定位和处理一、内口的定位和处理n n内口绝大部分位于肛隐窝处n n少部分位于外伤、肛裂处。2 2 一、内口的定位和处理内口绝大部分位于肛隐窝处n n认识上的争议：认识上的争议：肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。隐窝。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。3 3认识上的争议：3（一）定位（一）定位n n绝大部分闭合，需要查找，n n少数溢脓，直接定位n n查找内口的方法1 1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在在0.50.5左右，稍凹陷，压痛较明显。术前左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。检查较好。4 4（一）定位绝大部分闭合，需要查找，42 2、探查：部分患者探通，更多的病例探不、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。通。脓腔壁最薄处。术前作。5 52、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前3 3、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。分泌物或脓液溢出。6 664 4、术前的影像学检查、术前的影像学检查n n准确率大致与指诊相当。准确率大致与指诊相当。n n检查所需费用较高。检查所需费用较高。n n辅助手段。辅助手段。n n经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。超声波设备类型影响。7 74、术前的影像学检查7n nMRIMRI和和CTCT检查用于检查内口时易受设备分辨率检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响，和断层厚度的影响，-5-5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。刺注射。8 8MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响5 5、GoodsallGoodsall定律定律solomonsolomon规则规则n n对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。9 95、Goodsall定律solomon规则9（二）处理（二）处理n n切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。1010（二）处理切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结n n高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。1111高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切n n对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。n n二个内口的处理：观点一：一处切开，另一处挂线。观点一：一处切开，另一处挂线。笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。上的溃口要作挂线处理。1212对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。12二、脓腔切开二、脓腔切开-切口的位置和方向切口的位置和方向n n设计切口时需要考虑的因素引流引流便于处理内口便于处理内口保护肛管直肠的功能保护肛管直肠的功能减少损伤、缺损减少损伤、缺损有利于创面愈合有利于创面愈合1313二、脓腔切开-切口的位置和方向设计切口时需要考虑的因素13n n肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。1414肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。范围较局限范围较局限一个主切口即可；一个主切口即可；1515范围较局限一个主切口即可；15多间隙脓肿、大范围脓肿多间隙脓肿、大范围脓肿一个主切口一个主切口和多个引流切口。和多个引流切口。1616多间隙脓肿、大范围脓肿一个主切口和多个引流切口。16如有二处以上的内口，则要作二处以上的如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。主切口创面。1717如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。17n n主切口的位置：脓肿波动最明显或最薄弱处？脓肿波动最明显或最薄弱处？笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。起、波动、破溃的情况。不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。是深部脓肿。1818主切口的位置：18n n主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。1919主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在n n对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；2020对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断n n对于内口位于前正中者：主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔囊根部者，主切口敞开引流后，每隔1 12cm2cm作一小放射状小切口虚挂引流。作一小放射状小切口虚挂引流。2121对于内口位于前正中者：21n n辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口23cm处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。2222辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口2n n辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。2323辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一n n有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。2424有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔（二）切口的长度和宽度（二）切口的长度和宽度n n长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。2525（二）切口的长度和宽度长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘n n主切口不宜过宽。n n根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。n n创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。2626主切口不宜过宽。26n n笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。2727笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，n n切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大偏前方的主切口，不必较多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。2828切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大28n n对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。2929对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线三、挂线三、挂线3030三、挂线30（一）挂线的高度（一）挂线的高度n n文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。n n笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。3131（一）挂线的高度文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以n n大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。n n陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持高治愈率，降低操作难度）。3232大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。32（二）挂线的松紧（二）挂线的松紧n n挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。3333（二）挂线的松紧挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和n n虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。3434虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物n n大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增生，血供差等不良因素）。n n最适合于高位肌间脓肿。n n虚挂疗法对肛管直肠的功能保护更好，但治愈率要低于实挂法。3535大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（n n对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只能作一处实挂，其余处作虚挂处理。3636对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只n n实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。3737实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。37n n如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；3838如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；38n n挂线太松，切割作用弱，疗程延长。n n将实挂挂线的的脱落时间控制在1525天左右为好，需要控制挂线的松紧度。n n所挂组织多者挂线宜紧，所挂组织少者挂线宜松；n n肛直环厚者挂线宜紧，肛直环薄者所挂组织宜松；3939挂线太松，切割作用弱，疗程延长。39n n脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；n n脓腔炎性浸润较重者，橡皮筋宜松。n n对于经验不足者，术中的挂线可稍松些，以后多次少量紧线，从中积累经验。4040脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；40n n术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。n n术后首次紧线在术后10天以后，待创腔缩小后再分次紧线。每隔34天紧线1次，每次收紧1/4圈。4141术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。41n n虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根拆除。4242虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根（三）高位置管（特殊挂线）（三）高位置管（特殊挂线）n n脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用深部置一次性导尿管或硅胶管引流（外端固定于脓腔壁或肛周），相当于半侧挂线引流。可以在所置管的顶端剪引流。4343（三）高位置管（特殊挂线）脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用n n高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日拔出退出约0.5-1cm，最后全部拔除。n n也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗者。4444高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日四、脓腔的处理四、脓腔的处理-脓腔的搔刮脓腔的搔刮n n分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。n n炎症浸润严重，炎症组织和坏死组织不容易分别，易清除过度而伤及较多组织。n n使用少量提脓化腐药，是一种较好的清除脓腐组织和死腔的方法。n n有人认为：不宜搔刮脓腔及清除坏死组织（脓腔壁有阻止炎症扩散的屏障作用，清除后可使炎症扩散。）4545四、脓腔的处理-脓腔的搔刮分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。四、脓腔的处理四、脓腔的处理-脓腔冲洗脓腔冲洗n n术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或其他药液冲洗。特别是坏死性筋膜炎、放线菌等特殊感染导致者很有必要。n n一般脓肿术中不采用液体冲洗脓腔。n n采用双氧水冲洗脓腔时要注意防止导致空气栓塞。4646四、脓腔的处理-脓腔冲洗术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或五、肛尾韧带的切断问题五、肛尾韧带的切断问题n n一般观点：应尽量避免切断肛尾韧带，以防肛门向前移位，影响排便功能。主切口时避开后正中。n n后侧环肛型肛周脓肿，在左右两侧作孤形切开，在后侧保留0.5-1 cm皮桥，对皮桥上方的肛尾韧带予以横行切断。可以保证深部病灶的引流通畅和冲洗换药等。4747五、肛尾韧带的切断问题一般观点：应尽量避免切断肛尾韧带，以防n n据其观察，肛尾韧带横断术早期，因肛直角的轻微变异，或肛门后位结构稳定原因，排便肌群协调性有短暂的调适期，出现37日的排便不适，随着创面的愈合，后位韧带切口因周围组织肉芽的填充，最终以疤痕性的组织重新固定肛管直肠，与常规手术对比，功能和外观并无较大的影响。但其疗程较长，疤痕稍大。4848据其观察，肛尾韧带横断术早期，因肛直角的轻微变异，或肛门后位