消化内科病例汇报培训ppt课件

消化内科病例消化内科病例汇报消化内科病例汇报1黄疸、肝功能异常2消化内科病例汇报黄疸、肝功能异常2消化内科病例汇报2病例介绍-病史男性，58岁，无业主诉:尿黄伴乏力2天既往否认肝炎、结核等传染病病史否认HBP，DM，CHD等慢性疾病史吸烟40年，1包/天，饮酒40年，1-2斤高度白酒/天婚育史：儿子为乙肝携带者家族史：无特殊3消化内科病例汇报病例介绍-病史男性，58岁，无业3消化内科病例汇报3病例介绍-现病史患者于入院前1周无明显诱因出现尿色发黄，颜色深，无腹胀、纳查、乏力，无恶心呕吐，无胸骨后烧灼感，无胸闷憋气，无法热，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腰痛，未予重视及治疗，2天前轻度乏力，偶有上腹部不适，就诊于当地医院，发现肝功能指标异常，为进一步治疗入院。自发病来，精神，饮食可，大便正常，尿量正常，体重无明显变化。4消化内科病例汇报病例介绍-现病史患者于入院前1周无明显诱因出现尿色发黄，颜色4病例介绍-查体T 36.5 P 70次/分R 20次/分血压130/80 mmHg皮肤巩膜黄染，前胸可见蜘蛛痣，无肝掌心肺（-）腹部平坦，未见腹壁静脉曲张左中腹部可触及直径1.5cm类圆形包块。5消化内科病例汇报病例介绍-查体T 36.5 P 70次/分 R 20次/分5病例介绍-辅助检查（门诊）腹部超声：肝颗粒稍增粗，胆囊壁增厚，胆囊结石尿常规：BLD 1+BIL 2+PRO+-肝功能：白蛋白 41.3g/L 总胆红素158.6 umol/L 直接胆红素 122.2 umol/L ALT 3000U/L GGT 344 U/LAST 2505 U/L ALP 126 U/L 6消化内科病例汇报病例介绍-辅助检查（门诊）腹部超声：肝颗粒稍增粗，胆囊壁增厚6病例介绍-初步诊断1.黄疸原因待查：（1）胆汁淤积性黄疸？（2）肝细胞性黄疸？（3）溶血性黄疸？2.酒精性肝病3.胆囊结石7消化内科病例汇报病例介绍-初步诊断1.黄疸原因待查：7消化内科病例汇报7病例介绍-诊疗经过完善常规检查：三大常规，生化，凝血，肝炎标志物，肿瘤标志物，自免肝抗体，腹部CT，MRCP等保肝药物：双环醇，多烯磷脂酰胆碱，还原型谷胱甘肽退黄：UDCA（熊去氧胆酸）抑酸：兰索拉唑多元维生素，ATP，氨基酸免疫调节：胸腺肽8消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过完善常规检查：三大常规，生化，凝血，肝炎标8病例介绍-检验结果9消化内科病例汇报病例介绍-检验结果9消化内科病例汇报9病例介绍-检验结果10消化内科病例汇报病例介绍-检验结果10消化内科病例汇报10病例介绍-检验结果11消化内科病例汇报病例介绍-检验结果11消化内科病例汇报11病例介绍-检验结果12消化内科病例汇报病例介绍-检验结果12消化内科病例汇报12病例介绍-检验结果13消化内科病例汇报病例介绍-检验结果13消化内科病例汇报13病例介绍-检验结果14消化内科病例汇报病例介绍-检验结果14消化内科病例汇报14病例介绍-检验结果15消化内科病例汇报病例介绍-检验结果15消化内科病例汇报15病例介绍-检验结果16消化内科病例汇报病例介绍-检验结果16消化内科病例汇报16病例介绍-检验结果17消化内科病例汇报病例介绍-检验结果17消化内科病例汇报17病例介绍-诊疗经过18消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过18消化内科病例汇报18病例介绍-检验结果19消化内科病例汇报病例介绍-检验结果19消化内科病例汇报19病例介绍-检验结果20消化内科病例汇报病例介绍-检验结果20消化内科病例汇报20病例介绍-诊疗经过21消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过21消化内科病例汇报21病例介绍-检验结果22消化内科病例汇报病例介绍-检验结果22消化内科病例汇报22病例介绍-检验结果23消化内科病例汇报病例介绍-检验结果23消化内科病例汇报2324消化内科病例汇报24消化内科病例汇报24病例介绍-诊疗经过修正诊断：1.乙型病毒性肝炎 慢性 重度 HBeAg（-）2.酒精性肝病3.胆囊结石4.肾囊肿5.升结肠病变？25消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过修正诊断：25消化内科病例汇报25消化内科病例汇报培训ppt课件26病例介绍-诊疗经过抗病毒治疗药物（我院现有）：1.拉米夫定（耐药发生最多）2.替比呋定（价格相对便宜）患者选择3.恩替卡韦（指南推荐）医生建议4.阿德福韦酯（通常不作为单药首选）5.替诺福韦（高效，价格昂贵）27消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过抗病毒治疗药物（我院现有）：27消化内科病27病例介绍-诊疗经过28消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过28消化内科病例汇报28病例介绍-诊疗经过29消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过29消化内科病例汇报29病例介绍-诊疗经过出院前复查：血常规、凝血、肾功能、电解质、尿常规等指标大致正常，肝功能接近正常。患者无特殊不适，一般情况好，出院。出院后3个月随诊：HBV-DNA阴性，肝功能指标正常。30消化内科病例汇报病例介绍-诊疗经过出院前复查：30消化内科病例汇报30复习与总结 HBV属于嗜肝DNA病毒科基因组长约3.2kbHBV侵入干细胞后，部分双链环状HBV DNA 在细胞内以负链为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成公家闭合环状DNA（cccDNA）已发现HBV有9个基因型，我国以B、C型为主。31消化内科病例汇报复习与总结 HBV属于嗜肝DNA病毒科31消化内科病例汇报31HBV-基因结构示意图32消化内科病例汇报HBV-基因结构示意图32消化内科病例汇报32乙肝病毒复制示意图33消化内科病例汇报乙肝病毒复制示意图33消化内科病例汇报33HBV感染自然史一般人为划分为四期免疫耐受期：HBsAg、HBeAg(+)、HBVDNA最高（107）ALT正常免疫清除期：HBVDNA高（104）ALT、AST升高非活动期：HBeAg（-）抗-Hbe（+），HBVDNA（-）ALT正常，再活动期：HBeAg（-）抗-Hbe（+），HBVDNA（+）ALT升高34消化内科病例汇报HBV感染自然史一般人为划分为四期免疫耐受期：HBsAg34临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据H BV感染者的血清学，病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性H BV感染分为：1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗一HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度35消化内科病例汇报临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HB35实验室检查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2.血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升1倍正常值上限(ULN)可10ULN，也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。3.血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。36消化内科病例汇报实验室检查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般36实验室检查4凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。37消化内科病例汇报实验室检查4凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)37实验室检查5.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。6.甲胎蛋白(AFP)：AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度，动态变化及其与ALT，AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。38消化内科病例汇报实验室检查5.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和38治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV。减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、H CC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗。39消化内科病例汇报治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长39抗病毒治疗的一般适应证(1)HBeAg阳性者。HBV DNA105拷贝ml(相当于20 000 IUInl)l HBeAg阴性者，HBVDNA104拷贝ml(相当于2000 IUm1)l(2)ALT2ULN，如用IFN治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULNI(3)ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAl4，或炎症坏死G2，或纤维化S2。40消化内科病例汇报抗病毒治疗的一般适应证(1)HBeAg阳性者。HBV DNA40感感 谢 指指 导41消化内科病例汇报感 谢 指 导41消化内科病例汇报41