浆置换基本原理及ICU临床应用课件

张雪梅雪梅浆置置换基本原理及基本原理及ICU临床床应用用张张雪梅雪梅浆浆置置换换基本原理及基本原理及ICU临临床床应应用用张张雪梅雪梅浆浆置置换换基本原理及基本原理及I1内容提要内容提要内容提要内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis/septic shockHepatic failureMODSMG、SLE内容提要血浆置换的原理及临床实施内容提要血浆置换的原理及临床实施2 2血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换v 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来v再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆或代用品回输体内再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆或代用品回输体内v达到清除毒性物质的目的达到清除毒性物质的目的v是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化治疗是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化治疗血浆置换血浆置换 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来3 3血浆置换技术的进展血浆置换技术的进展血浆置换技术的进展血浆置换技术的进展1914 Abel 首创首创60年代出现间断性血细胞分离器年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器年代出现膜式分离器血浆置换技术的进展血浆置换技术的进展1914 Abel 首创首创4 4 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径膜孔径0.20.6 m,MW6 000 000D 肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 5 5血浆分离器的特征血浆分离器的特征血浆分离器的特征血浆分离器的特征 血浆分离器的特征血浆分离器的特征 6 6血浆成份分离器参数血浆成份分离器参数型号型号EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W材质材质聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇面积面积（m m2 2）2.02.02.02.0孔径孔径(um)(um)0.0100.0200.0300.035膜内侧容量膜内侧容量(ml)(ml)150150150150膜外侧容量膜外侧容量(ml)(ml)170170170170TMP(mmHg)TMP(mmHg)500500500500500500500IgG清除率清除率（150KD）80%70%60%50%IgM清除率清除率（970KD）98%97%97%92%白蛋白清除（白蛋白清除（67KD）60%50%30%20%血浆成份分离器参数型号血浆成份分离器参数型号EC-20WEC-30WEC-40WE7 7细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换plasma exchangeplasma exchange分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma ex8 8动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆9 9置置置置 换换换换 液液液液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉置置 换换 液新鲜冰冻血浆液新鲜冰冻血浆1010血浆置换的量血浆置换的量血浆置换的量血浆置换的量-效关系效关系效关系效关系血浆置换量血浆置换量根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)EPV=0.065（1-血细胞比容）体重（Kg)实际血浆置换量实际血浆置换量应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%70%;循环次数越多循环次数越多,交换效率越低交换效率越低血浆置换的量血浆置换的量-效关系血浆置换量效关系血浆置换量1111置换血浆总量置换血浆总量血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量实际置换血浆量置换血浆总量血浆置换量效时间函数置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V x2040601212内容提要内容提要内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shockMODSMG内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施1313PlasmapheresisPlasmapheresis去除血浆去除其中的亚成分：胆红素（584）免疫球蛋白自身抗体 免疫复合物 副蛋白：冷球蛋白 游离轻链、重链 胆固醇 胆红素 药物 毒物全血中的细胞成分白细胞红细胞血小板Plasmapheresis去除血浆去除血浆1414血浆置换的适应症血浆置换的适应症血浆置换的适应症血浆置换的适应症清除内毒素清除内毒素补充中和抗体补充中和抗体稀释毒素稀释毒素清除炎症介质清除炎症介质血浆置换的适应症血浆置换的适应症1515血浆置换适应症（常见疾病）血浆置换适应症（常见疾病）血浆置换适应症（常见疾病）血浆置换适应症（常见疾病）肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病药物中毒药物中毒全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮血浆置换适应症（常见疾病）肝功能衰竭血浆置换适应症（常见疾病）肝功能衰竭1616 血浆置换适应症血浆置换适应症血浆置换适应症血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症抗肾小球基底膜疾病吉兰-巴雷综合征高黏滞综合征血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）纯合子型家族高胆固醇血症重症肌无力危象一些药物过量（有毒蕈药，菌类）凝血因子抑制药新生儿溶血性疾病 血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症1717可以作为辅助治疗的疾病可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体）伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤系统性红斑狼疮可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小阳性的系统性小1818血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度血浆分离速度血浆分离速度血浆分离速度血流速度与血浆分离速度呈正相关血流越快，血浆分离越多。理想血流为100-150ml/min 血浆分离速度可达30-50ml/min血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度血流速度与血浆分离速血浆分离速度血流速度与血浆分离速1919血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分离器。分离速度为1.0-1.5L/h 血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素1.滤过膜的滤过膜的2020血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素 2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。血浆置换的技术血浆置换的技术 血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素 2.2121并发症及处理（一）并发症及处理（一）并发症及处理（一）并发症及处理（一）出血出血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血并发症及处理（一）出血并发症及处理（一）出血 2222并发症及处理（二）并发症及处理（二）并发症及处理（二）并发症及处理（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏过敏/发热反应发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生，有利于减少过敏反应的发生并发症及处理（二）代谢性碱中毒并发症及处理（二）代谢性碱中毒2323并发症及处理（三）并发症及处理（三）并发症及处理（三）并发症及处理（三）心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙低血钙 补充钙离子，推荐补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充血浆补充5CaCl2 20ml并发症及处理（三）心律失常并发症及处理（三）心律失常2424并发症及处理（四）并发症及处理（四）并发症及处理（四）并发症及处理（四）高血容量高血容量/心功能不全心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可改白蛋白引起可改5%的白蛋白输注的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教 并发症及处理（四）高血容量并发症及处理（四）高血容量/心功能不全心功能不全2525内容提要内容提要内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shock MODS MG内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施2626PE-sepsis and septicPE-sepsis and septic16例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素减少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质能有效清除炎症介质 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736PE-sepsis and septic16例肝衰竭例肝衰竭2727PE-MGPE-MG16例例MG（重症肌无力）（重症肌无力）PE 共四次共四次 隔天一次隔天一次 每次置换血浆量为每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44PE-MG16例例MG（重症肌无力）（重症肌无力）2828病历报告病历报告病历报告病历报告26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院病历报告病历报告26岁女性岁女性2929胆红素和肌酐的变化胆红素和肌酐的变化胆红素和肌酐的变化胆红素和肌酐的变化3030PE-PE-安全性安全性安全性安全性Intensive Care Med(2002)28:1434143954例例 PE治疗患者治疗患者Mean APACHE III 56.418.8PE-安全性安全性Intensive Care Med(20023131小结小结小结小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子3232谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏33