老年心脏病人非心脏手术麻醉课件

近年来，老年手术病人约占手术病人近年来，老年手术病人约占手术病人3030左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。近年来，老年手术病人约占手术病人301心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险一、危险因素预测因素预测心脏病人非心脏手术麻醉前评估2(1)年龄年龄70岁岁(2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博室性早博5次次/min(7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性慢性肝病或肝病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术急症手术共计共计10511377334531.心脏高危因素计分心脏高危因素计分*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级：级：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4级病人只宜级病人只宜施行急救手术。施行急救手术。(1)年龄70岁3高危高危10-15%（心源性死亡（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（）不稳定型冠状动脉综合征（）：急性（）：急性（7天）或天）或近期（近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常）明显心律失常()：重度房室传导阻滞及心脏病：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（）严重瓣膜疾病（）（4）失代偿心力衰竭（）失代偿心力衰竭（）2.2002年围术期心血管危险性估计年围术期心血管危险性估计高危10-15%（心源性死亡5%）2.2002年围4中危中危3-10%3-10%（心源性死亡（心源性死亡5%5%）（1 1）轻度心绞痛（）轻度心绞痛（）（加拿大分级（加拿大分级1 12 2）。）。（2 2）心肌梗死病史（）心肌梗死病史（）或）或Q Q波异常。波异常。（3 3）代偿性心力衰竭（）代偿性心力衰竭（）或有心衰病）或有心衰病 史。史。（4 4）糖尿病）糖尿病 （胰岛素依赖型）。（胰岛素依赖型）。（5 5）肾功能不全）肾功能不全()()。中危3-10%（心源性死亡5%）5低危低危 3%3%（心源性死亡（心源性死亡1%70)(70)。（2 2）示左室肥大、左束支传导阻滞、异常。）示左室肥大、左束支传导阻滞、异常。（3 3）非窦性心律（）非窦性心律（）（房颤）。）（房颤）。（4 4）心脏功能差（）心脏功能差（）。）。（5 5）脑血管意外史（）脑血管意外史（）。（6 6）不能控制的高血压（）不能控制的高血压（）。低危3%（心源性死亡1%）63.3.全身耐受情况（全身耐受情况（）根据活动指数（根据活动指数（）和运动标准估计不同活动程）和运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（度代谢能量需要，以代谢当量（）为单位。）为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8公里。4METs能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4则临床危险性较少。3.全身耐受情况（）1MET能在室内活动，生活自理74.手术危险性（手术危险性（）高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检4.手术危险性（）高危中危低危85.5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率作者心肌梗死手术病人死亡率心肌再梗死率03月46月6月Rao-Jacobs and EI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)58%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%57%23%5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率心肌梗死手9二、决定是否可以手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤 2002年根据上述心脏危险因素、病年根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤人是否可实施非心脏手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤101Non-CardiacNon-CardiacSurgerySurgeryEmergencyEmergency?Non-emergent/UrgentNon-emergent/UrgentProceedtoProceedtoStep2EvaluationStep2EvaluationNoProceedProceedSurgerySurgeryPost-Op.Post-Op.Stratification&Stratification&ManagementManagementYesYes1Non-CardiacEmergency?Non-e112,34,54,5YES NONONO 5 5?2 3YES2,3YESNONO?212?4 Go to Step 6Go to Step 6Go to Step 7Go to Step 7Step 5 INTERMEDIATEClinical PredictorsMINOR Clinical PredictorsYES 4,54GotoStep6G136 :,.,.(4)(4)(4).6:,.(147 70,.70,.*(4)(4)(4)*.*.770,.158符合条件进入符合条件进入8,可以手术可以手术.816/5y/2y5y/2y术前需考虑的因素：术前需考虑的因素：/5y/17 下列情况推迟手术：下列情况推迟手术：下列情况推迟手术：18心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理19一、术前心血管用药一、术前心血管用药（1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12（160/90）。最好为18.6/12（140/90）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。（3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。一、术前心血管用药（1）抗高血压药一般血压控制在20.6/20二、麻醉前用药二、麻醉前用药（1）咪达唑仑0.05术前1h肌注。（2）东茛菪碱0.3术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4肌注。（3）哌替啶0.51术前1h肌注。二、麻醉前用药（1）咪达唑仑0.05术前1h肌注。21三、麻醉前准备三、麻醉前准备1 1 必要的检查必要的检查（1 1）病史和体检病史和体检（2 2）心电图心电图 （3 3）超声心动图超声心动图（4 4）冠状动脉造影冠状动脉造影 （5 5）实验室检查实验室检查 2.2.必要的准备必要的准备（1 1）内内科科治治疗疗心心律律失失常常；高高血血压压；改改善心脏功能。善心脏功能。（2 2）纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱紊紊乱乱，特特别别应应纠纠正低血钾。正低血钾。（3 3）急急症症手手术术 尽尽可可能能完完成成上上述述一一些些准准备备,同同时时在在有有限限的的时时间间内内进进行行心心电电图图、血血气气和和电电解解质质检检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。三、麻醉前准备22四、麻醉选择和应用四、麻醉选择和应用1.椎管内阻滞椎管内阻滞主主要要用用于于骨骨科科和和泌泌尿尿外外科科手手术术，常常选选连连续续硬硬膜膜外外阻阻滞滞，优优点点为为阻阻滞滞范范围围可可控控制制，对对血血压压影影响响缓缓和和，术术后后可可保保留留导导管管镇镇痛痛，有有利利于于减减少少术后心、肺并发症。术后心、肺并发症。四、麻醉选择和应用232.全身麻醉全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：选择对循环功能抑制轻的全麻药：依依托托咪咪酯酯0.20.3诱诱导导，对对心心率率、外外周周阻阻力力和和心心排排影影响小。响小。维库溴铵对心率无明显影响。维库溴铵对心率无明显影响。芬芬太太尼尼可可有有效效减减轻轻气气管管插插管管反反应应，但但注注意意剂剂量量过过大大引起心动过缓。引起心动过缓。静静吸吸复复合合全全麻麻维维持持，调调节节适适当当的的麻麻醉醉深深度度，吸吸入入麻麻醉药浓度一般不超过醉药浓度一般不超过1。2.全身麻醉243.全麻和硬膜外阻滞联合应用全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。适用于胸、腹腔手术。优点：优点：减少全麻药用量。减少全麻药用量。调控血压波动。调控血压波动。减轻手术应激。减轻手术应激。术毕清醒早。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注注意意：复复合合硬硬膜膜外外阻阻滞滞发发生生低低血血压压，需需补补充充容容量量，维维持正常，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。持正常，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。3.全麻和硬膜外阻滞联合应用25五、围术期处理五、围术期处理1.1.加强呼吸和循环功能监测加强呼吸和循环功能监测 包包括括、2 2、2 2及及和和尿尿量量，对对全全身身情情况况较较差差和和病病情情较较重重病病人人选选用用有有创创血血压压监监测测，必必要要时时漂漂浮导管，测定和心排血量，指导心血管治疗。浮导管，测定和心排血量，指导心血管治疗。五、围术期处理262.2.维持血流动力学稳定和氧供维持血流动力学稳定和氧供/需平衡需平衡（1 1）防治低血压防治低血压 减减少少麻麻醉醉对对循循环环的的影影响响，正正确确选选用用麻麻醉醉药药，注注意意剂剂量量、方方法法和和静静注注速速度度，控控制制部部位位麻麻醉醉阻阻滞滞范范围围；及及时时补补充充血血容容量量；及及时时并并正正确确使使用用强强心心药药物物和和升升压压药药物物，心心率率快快者者静静注注去去氧氧肾肾上上腺腺素素0.10.1 0.50.5，心心率率慢慢者者麻麻黄黄素素5 5 1515，必必要要时时加加用用阿阿托托品品0.20.2 0.30.3；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡27（2）控制高血压控制高血压良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。（2）控制高血压28（3）治疗心律失常）治疗心律失常注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：影响血流动力学的心律失常应积极处理：快快速房颤；速房颤；室性心律失常；室性心律失常；心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。复律。（3）治疗心律失常29（4 4）支持心脏功能）支持心脏功能 调整前负荷：根据和补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注27，用量2030。（4）支持心脏功能调整前负荷：根据和补充血容量或应30六、术后处理六、术后处理 加加强强气气道道管管理理，必必要要时时呼呼吸吸支支持持，防防治治低低氧氧血血症症和和呼呼吸吸衰衰竭竭。维维持持血血流流动动力力学学稳稳定定，加加强强监监护护，及及时时处处理理，合合理理应应用用药药物物。维维持持氧氧供供需需平平衡衡，防防治治心心肌肌缺缺血血。补补足足血血容容量量，避避免免脱脱水水或或液液量量过过多多，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡。维维持持体体温温正正常常，避避免免低低温温和和寒寒战战。合合理理术术后后镇镇痛痛，确确保保病病人人无无痛痛，但但应应注注意意避避免镇痛、镇静药过量。免镇痛、镇静药过量。六、术后处理31谢谢 谢！谢！谢谢！32