老年外周动脉病的诊治进展课件

老年外周动脉病的诊治进展老年外周动脉病的诊治进展老年外周动脉病的诊治进展老年外周动脉病的诊治进展整个动脉树都可能会发生血管疾病整个动脉树都可能会发生血管疾病动脉遍布人体各处，包括冠状动脉和周围动脉(广义上包括颅内、内脏器官、四肢动脉)，这一性质决定身体的任何区域都有发生血管疾病的可能动脉病变的病理生理过程是多种多样的，包括动脉粥样硬化(最常见)，退化性疾病，增生性疾病，血管炎症(动脉炎)，原位血栓形成和血栓栓塞整个动脉树都可能会发生血管疾病动脉遍布人体各处，包括冠状动脉整个动脉树都可能会发生血管疾病动脉遍布人体各处，包括冠状动脉如何理解周围动脉？如何理解周围动脉？周围动脉的概念变迁周围动脉的概念变迁()：2005年年*关于周围动脉疾病管理建议中定关于周围动脉疾病管理建议中定义周围动脉广义上指除冠状动脉以外的动义周围动脉广义上指除冠状动脉以外的动脉，包括颅内、内脏器官、四肢动脉脉，包括颅内、内脏器官、四肢动脉1。2011年年*关于周围动脉疾病诊治建议中定位关于周围动脉疾病诊治建议中定位周围动脉包括颈动脉周围动脉包括颈动脉(颈内动脉的颅外部分颈内动脉的颅外部分)、脊椎动脉、上肢、肠系膜、肾脏、下肢、脊椎动脉、上肢、肠系膜、肾脏、下肢动脉动脉2。2012年老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊年老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议定义周围动脉为除冠状动治中国专家建议定义周围动脉为除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉脉和颅内动脉以外的动脉3。.2006;113463654.2.().2011:32:2851-2906.3.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组写作组.中华老年医学杂志中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.如何理解周围动脉？周围动脉的概念变迁如何理解周围动脉？周围动脉的概念变迁()：.2周围动脉疾病周围动脉疾病()的定义的定义周围动脉疾病(,)：通常指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤1。周围动脉疾病()的病理生理过程最常见的是动脉粥样硬化2，还包括退化性病变，增生性病变，血管炎症(动脉炎)，原位血栓形成和血栓栓塞1。1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.2.().2011:32:2851-2906.3.2006;113463654.周围动脉疾病周围动脉疾病()的定义周围动脉疾病的定义周围动脉疾病(,)：通常指除冠状：通常指除冠状临床常见与相关的名词或术语临床常见与相关的名词或术语周围动脉闭塞性疾病周围动脉闭塞性疾病(,)是的病变之一，临床上主要以动脉粥样硬化闭塞症是的病变之一，临床上主要以动脉粥样硬化闭塞症(，)，血栓闭塞性脉，血栓闭塞性脉管炎管炎(病病)，动脉血栓形成等疾病为代表，动脉血栓形成等疾病为代表1 动脉粥样硬化闭塞症动脉粥样硬化闭塞症(，)是一种全身性疾病，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂是一种全身性疾病，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股股-腘动脉最为多见。发病年龄多在腘动脉最为多见。发病年龄多在45岁之后岁之后。常以下肢为代表。常以下肢为代表2四肢动脉粥样硬化性疾病四肢动脉粥样硬化性疾病()指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使四肢出现慢性或急性缺血指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使四肢出现慢性或急性缺血症状的疾病症状的疾病包括下肢动脉粥样硬化性疾病包括下肢动脉粥样硬化性疾病(,)和上肢动脉粥样硬化性疾病和上肢动脉粥样硬化性疾病(,)31.蒋米尔等.中国普外基础与临床杂志.2010;17(7):641-644.2.刘勇等.中国心血管病研究杂.2004;2(5):386-388.3.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.临床常见与相关的名词或术语周围动脉闭塞性疾病临床常见与相关的名词或术语周围动脉闭塞性疾病(,)1动脉硬化疾病动脉硬化疾病世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数(x106)(x106).2007;349:1269-1276.0 02 24 46 68 81010121214141616动脉硬化疾病动脉硬化疾病世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病感染性疾病肺部世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病感染性疾病肺部流行病学调查流行病学调查 .2004;172(1):95-105.美国(0.9)发生率(%)德国一德国一项多中心、大多中心、大规模流行病学模流行病学调查，对来自来自344344位全科医生的位全科医生的6565岁的患者的患者进行行检查6880流行病学调查流行病学调查 .2004;172(1):95-10和其他疾病和其他疾病和其他疾病和其他疾病5 5 5 5年死亡率的比较年死亡率的比较年死亡率的比较年死亡率的比较 .1997.2001;6(1):37.,19731997.:;2000.15182838860102030405060708090100乳腺癌何杰金病结肠/直肠癌肺癌患者（）和其他疾病和其他疾病5年死亡率的比较年死亡率的比较 .1997.1很多常见疾病均伴发很多常见疾病均伴发 1/41/61/14诊断率(%).2004;172(1):95-105.张煜亚等.周围动脉硬化性疾病与脑卒中及冠心病的相关性.中华医学杂志.2009;89(1):29-32.0.9患者比例(%)国外数据国外数据国内数据国内数据很多常见疾病均伴发很多常见疾病均伴发 1/41/61/14诊断率诊断率(%).是冠心病等危症是冠心病等危症的危害不的危害不仅仅局限于下肢局限于下肢是冠心病等危症的危害不仅局限于下肢是冠心病等危症的危害不仅局限于下肢10周围动脉疾病周围动脉疾病()与冠心病与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现1大多数医生过去都认为动脉粥样硬化集中在冠状动脉，然而动脉粥样硬化也大多数医生过去都认为动脉粥样硬化集中在冠状动脉，然而动脉粥样硬化也是肢体活动受限和不能愈合溃疡的原因是肢体活动受限和不能愈合溃疡的原因11 .2009;112.冠心病下肢动脉闭塞症周围动脉疾病周围动脉疾病()与冠心病与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的 诺新康诺新康全面保护心脏和血管全面保护心脏和血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌缺血心肌缺血心室重构心室重构抗氧化抗氧化抗炎抗炎调脂调脂扩血管扩血管改善血流变改善血流变抑制心肌成纤维细胞增殖抑制心肌成纤维细胞增殖抑制心肌细胞肥大抑制心肌细胞肥大 诺新康诺新康全面保护心脏和血管动脉粥样硬化心肌缺血心室重构抗氧全面保护心脏和血管动脉粥样硬化心肌缺血心室重构抗氧诸多动脉粥样硬化危险因素均可诱发诸多动脉粥样硬化危险因素均可诱发.2013 19;382(9901):1329-40.每增加10岁1.391.471.68当前吸烟：2.09之前吸烟：1.871.161.22诸多动脉粥样硬化危险因素均可诱发诸多动脉粥样硬化危险因素均可诱发.2013 19;382进展期斑块破裂心绞痛间歇性跛行斑块形成无临床特征 心肌梗死中风严重的下肢缺血与冠心病发病机制一致与冠心病发病机制一致进展期斑块破裂心绞痛斑块形成无临床特征进展期斑块破裂心绞痛斑块形成无临床特征 心肌梗死与冠心病发病心肌梗死与冠心病发病20012001年指南首次明确指出：是冠心病等危症年指南首次明确指出：是冠心病等危症美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划(，)有关高胆固醇检测、评估和治疗有关高胆固醇检测、评估和治疗报告成人治疗组第报告成人治疗组第3次指南次指南(，)于于2001年首次正式提年首次正式提出：出：冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：A A：其他：其他动脉粥脉粥样硬化性疾病硬化性疾病1)1)周周围动脉疾病脉疾病()()2)2)颈动脉疾病脉疾病3)3)腹主腹主动脉瘤脉瘤()()B B：糖尿病：糖尿病C C：存在多：存在多项危危险因素的高危人因素的高危人群群 ,.2001;285:2486 2497.2001年指南首次明确指出：是冠心病等危症美国胆固醇教育计划年指南首次明确指出：是冠心病等危症美国胆固醇教育计划国内诊断率不足国内诊断率不足2%2%选取北京、上海、取北京、上海、长沙、广沙、广东、内蒙古和新疆地区的社区自然人群、内蒙古和新疆地区的社区自然人群2153921539例作例作为研究研究对象，象，1818岁，0.90.9诊断断为。在患者中，在患者中，1.381.38有有诊断史。断史。仅1.38%王勇等.中华心血管病杂志.2009;37(12):1127-1131.国内诊断率不足国内诊断率不足2%选取北京、上海、长沙、广东、内蒙古和新疆地选取北京、上海、长沙、广东、内蒙古和新疆地发病隐袭，临床诊疗中常被忽视发病隐袭，临床诊疗中常被忽视所有患者中所有患者中78%78%是无症状的是无症状的1 1无症状有症状已知存在的患者已知存在的患者仅一半采取治一半采取治疗措施措施2 2抗血小板治疗率(%)1 E J H .1996;25(2):282-290.2.C .1996;25(6):1172-1181.发病隐袭，临床诊疗中常被忽视所有患者中发病隐袭，临床诊疗中常被忽视所有患者中78%是无症状的是无症状的1无症无症主要两方面表现：主要两方面表现：下肢症状和心脑血管疾病风险增加下肢症状和心脑血管疾病风险增加J .2010 14;56(25):2147-81.跛行和非典型疼痛跛行和非典型疼痛导致健康水平和生活质量下降导致健康水平和生活质量下降心脑血管疾病发病率心脑血管疾病发病率和死亡率增加和死亡率增加主要两方面表现：主要两方面表现：下肢症状和心脑血管疾病风险增加下肢症状和心脑血管疾病风险增加J .27.8%27.8%的患者同时患有脑血管病或冠状血管病的患者同时患有脑血管病或冠状血管病张煜亚等.周围动脉硬化性疾病与脑卒中及冠心病的相关性.中华医学杂志.2009;89(1):29-32.共入共入选患者患者389389例，包括心例，包括心脏内外科内外科132132例，神例，神经内科内科124124例，血管科例，血管科133133例，所有患者的基例，所有患者的基础病病因均因均为动脉硬化脉硬化闭塞症。塞症。27.8%27.8%的患者同的患者同时患有患有脑血管病或冠状血管病血管病或冠状血管病脑血管病血管病冠状血管病冠状血管病外周外周动脉疾病脉疾病27.8%的患者同时患有脑血管病或冠状血管病张煜亚等的患者同时患有脑血管病或冠状血管病张煜亚等.周围周围即使是无症状也显著增加患者全因死亡率即使是无症状也显著增加患者全因死亡率 .1996;25(6):1172-1181.一一项队列研究，随机列研究，随机对15921592例例55-7555-75岁普通医普通医疗机构患者随机构患者随访超超过5 5年，年，观察有察有/无无症状的在普通人群中症状的在普通人群中发生率，同生率，同时观察心血管事件和死亡与之察心血管事件和死亡与之间的关系的关系即使是无症状也显著增加患者全因死亡率即使是无症状也显著增加患者全因死亡率 .19国外关于诊治指南在不断更新完善国外关于诊治指南在不断更新完善美国心脏病学会美国心脏协会2005年管理指南美国心脏协会美国心脏病学会基金会2011年更新05年指南2011年诊治指南欧洲心脏病学会国外关于诊治指南在不断更新完善美国心脏病学会美国心脏协会国外关于诊治指南在不断更新完善美国心脏病学会美国心脏协会20国内专家建议国内专家建议20122012年更新年更新2012年PAD共识更新2007年LEAD诊治共识综合国际最新指南建议根据中国诊治现状在07年诊治专家共识基础上加入诊治建议迄今迄今中国最新、最完善、最权威中国最新、最完善、最权威国内专家建议国内专家建议2012年更新年更新2012年年2007年综合国际最新指年综合国际最新指老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议 20122012四肢动脉粥样硬化性疾病四肢动脉粥样硬化性疾病()下肢动脉粥样硬化性疾病下肢动脉粥样硬化性疾病(,)（2007年）年）上肢动脉粥样硬化性疾病上肢动脉粥样硬化性疾病(,)1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议 2012四肢动四肢动 典型症状类型典型症状类型部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，但有下肢运动功能受损的表现：部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，但有下肢运动功能受损的表现：1.站立平衡能力减弱；站立平衡能力减弱；2.由坐姿起立的时间延长；由坐姿起立的时间延长；3.步行速度减缓，步行距离缩短步行速度减缓，步行距离缩短无症状性下肢疼痛特点：1.步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛；2.疼痛持续存在，知道患者站立休息一段时间，表现为“行走-疼痛-休息-缓解”重复规律；3.病变越重，走距离变短间歇性跛行由动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。严重肢体缺血()在动脉硬化狭窄的基础上合并血栓形成导致，表现为急性疼痛、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。急性肢体缺血()典型症状类型部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行典型症状类型部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行的症状的症状临床表现临床表现最常见左锁骨下动脉，无脉症最常见左锁骨下动脉，无脉症锁骨下动脉窃血症锁骨下动脉窃血症(上肢动脉缺血：疼痛、上肢动脉缺血：疼痛、麻痹；椎基底动脉供血不足：运动失调、麻痹；椎基底动脉供血不足：运动失调、复视、晕厥、乏力、头晕、恶心、呕吐等复视、晕厥、乏力、头晕、恶心、呕吐等)症状明显患者仅占症状明显患者仅占15%，从无症状到出现，从无症状到出现明显症状大多在明显症状大多在2-5年年的症状临床表现的症状临床表现的自然病程的自然病程 .2009;10(10):1571-86.的自然病程的自然病程 .2009;10(10):1571-86.诊断流程图诊断流程图一、可疑患者及高危人群二、询问病史或问卷调查、体格检查三、静息时测定1.40(异常)0.91-1.40(临界或正常)0.90(异常)四-1、运动试验后测定四-2、二维及多普勒超声检查正常异常活动后下降20%诊断运动后正常不诊断五、进一步证实诊断评估病变部位及严重程度寻找引起下肢症状的其他原因不诊断1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.诊断流程图一、可疑患者及高危人群二、询问病史或问卷调查、体格诊断流程图一、可疑患者及高危人群二、询问病史或问卷调查、体格一、识别高危人群一、识别高危人群高危因素高危因素调整后整后(95%)(95%)高龄2.0目前吸烟4.23高血压1.75高胆固醇血症1.67糖尿病2.08冠心病病史2.03任何心血管疾病病史2.251.1998;18:185-192.2.2004;110:738-743.3.2003;24:1601-1610.一、识别高危人群高危因素调整后一、识别高危人群高危因素调整后(95%)高龄高龄2.0目前吸目前吸二、体格检查二、体格检查一般体征：四肢血压不一致；下肢皮肤和一般体征：四肢血压不一致；下肢皮肤和趾甲颜色改变；萎缩性改变；缺血性溃疡趾甲颜色改变；萎缩性改变；缺血性溃疡患肢体位改变实验：患肢抬高患肢体位改变实验：患肢抬高60，在，在60s内出现苍白提示动脉闭塞；再将患肢下垂，内出现苍白提示动脉闭塞；再将患肢下垂，如肢体转红的时间如肢体转红的时间1s，表浅静脉充盈时，表浅静脉充盈时间间15s，也提示动脉闭塞，也提示动脉闭塞股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动显著股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动显著减弱或消失，两双侧肢体搏动有差别减弱或消失，两双侧肢体搏动有差别病变血管近端杂音：颈股腘动脉可闻及收病变血管近端杂音：颈股腘动脉可闻及收缩期杂音缩期杂音1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.二、体格检查一般体征：四肢血压不一致；下肢皮肤和趾甲颜色改变二、体格检查一般体征：四肢血压不一致；下肢皮肤和趾甲颜色改变u健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；u部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；u特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；u动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况健康人也会存在健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背u收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；u腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；u连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；u有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。病变血管近端杂音：病变血管近端杂音：收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；病变血管近收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；病变血管近三、测定静息时踝肱指数三、测定静息时踝肱指数(，)踝肱指数()是一种简便、无创、廉价、有效的检查方法。为提供了客观的评价标准，近年来越来越受关注2。同血管造影相比，的敏感性为95%，特异性为100%2。三、测定静息时踝肱指数三、测定静息时踝肱指数(，)踝肱指数踝肱指数()是一种简便、无创是一种简便、无创 测定方法测定方法ABI测定方法：用袖带血压计分别测定双侧踝动脉和双侧肱动脉收缩压，将二者进行比较踝动脉收缩压测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第1次搏动为踝动脉收缩压右臂收缩压左臂收缩压右踝收缩压左踝收缩压右趾收缩压左趾收缩压 .2006;113463654.测定方法测定方法ABI测定方法：踝动脉收缩压测定方法：将袖带置于踝测定方法：踝动脉收缩压测定方法：将袖带置于踝 诊断标准诊断标准右侧右侧=计算方法右踝收缩压高值双上肢收缩压高值左侧=左踝收缩压高值双上肢收缩压高值 诊断标准0.900.91-0.991.00-1.401.4异常临界正常值血管严重钙化或弹性减低1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.诊断标准右侧诊断标准右侧=计算方法右踝收缩压高值左侧计算方法右踝收缩压高值左侧=左踝收左踝收测定测定 的意义的意义1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病对阻塞严重程度提供初步评估的依据有助于鉴别诊断，如患者存在其他原因引起的下肢疼痛，可以正常或踝部动脉压力或症状不符可用于预测肢体存活程度、伤口愈合情况和患者生存率可用于检测无症状肢体的血管病变测定测定 的意义的意义1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家 0.91-1.40(临界或正常临界或正常)运动试验后测定运动试验后测定 可以合理地对跛行的功能缺陷、老年可以合理地对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜作平板运动患者的治疗反应及不适宜作平板运动试验的人群提供客观的评估标准试验的人群提供客观的评估标准6分钟步行试验平板运动试验用于静息ABI正常值或临界值的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行评估LEAD患者的下肢血流动力学变化，为病变程度提供客观证据和对治疗的反应评估运动安全性和个体化运动治疗方案静息ABI为0.90以上，运动后1minABI下降20%可诊断LEAD结果判断 0.91-1.40(临界或正常临界或正常)运动试验后测定运动试验后测定 可以合可以合1.40(异常异常)四、二维及多普勒超声检查四、二维及多普勒超声检查影像学检查1.监测静脉旁路行股-腘动脉和股-胫-足动脉旁路移植术后的患者2.用于选择适合进行血管内介入治疗和外科旁路手术的患者3.帮助选择外科手术吻合部位4.评估经皮血管内成形术后的血管通畅情况1.可诊断LEAD患者的病变部位和明显的狭窄2.对磁共振血管成像(MRA)有禁忌的患者3.肾功能不全和高龄的患者使用受限1.诊断LEAD病变部位和狭窄程度2.选择血管内介入治疗的病例3.选择适合外科旁路术的LEAD患者和外科吻合部位4.用于LEAD患者血运重建术后的检测1.行血运重建的LEAD患者需进行主动脉及其分支DAS检查2.用于CTA仍未能明确诊断而临床上有明显动脉缺血症状的患者二维及多普勒超声CT血管成像(CTA)磁共振血管成像(MRA)动脉血管数字减影造影(DSA)1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.1.40(异常异常)四、二维及多普勒超声检查影像学检查监测四、二维及多普勒超声检查影像学检查监测u 用于胫后动脉、足背动脉严重硬化患者,要求使用小袖带 。趾肱指数（）可用于诊断血管弹性差、可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑患者。u 方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。u 小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20 ）见于静息疼患者。趾肱指数（趾肱指数（,）：）：用于胫后动脉、足背动脉严重硬化患者用于胫后动脉、足背动脉严重硬化患者,要求使用小袖带要求使用小袖带 。u脉搏容积描记是根据脉搏幅度和波形判定动脉血流情况。可脉搏容积描记是根据脉搏幅度和波形判定动脉血流情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部脉搏容积和多普勒速度波以分段描记大腿、小腿、踝和足部脉搏容积和多普勒速度波形（形（)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。，有助于确定血管闭塞的部位、程度。u下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的患者。的患者。血管功能检查血管功能检查脉搏容积描记是根据脉搏幅度和波形判定动脉血流情况。可以分段描脉搏容积描记是根据脉搏幅度和波形判定动脉血流情况。可以分段描重视的筛查与诊治重视的筛查与诊治对于以下高危患者应进行检测对于以下高危患者应进行检测50岁，糖尿病患者或存在其他动脉粥样硬化危险因素岁，糖尿病患者或存在其他动脉粥样硬化危险因素(吸烟，血脂异常，高血压，高同型半胱氨酸血症吸烟，血脂异常，高血压，高同型半胱氨酸血症)50-69岁具有吸烟史或糖尿病史岁具有吸烟史或糖尿病史70岁岁腿部劳累症状腿部劳累症状(提示跛行提示跛行)或缺血性静息痛或伤口不愈合或缺血性静息痛或伤口不愈合下肢动脉搏动异常下肢动脉搏动异常已知冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化已知冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化重视的筛查与诊治对于以下高危患者应进行检测重视的筛查与诊治对于以下高危患者应进行检测五、诊断标准五、诊断标准1.LEAD2.2.有下肢缺血症状或体征3.3.股动脉闻及杂音4.4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失5.5.静息ABIABI0.900.90，或运动后ABIABI下降20%20%6.6.超声多普勒检查和其他影像学显示下肢动脉硬化性狭窄或闭塞性病变诊断断标准准2.2.急性肢体缺血急性肢体缺血 (ALI)(ALI)在在动脉硬化狭窄的基脉硬化狭窄的基础上合并上合并血栓形成血栓形成有提示肢体缺血的有提示肢体缺血的5P5P表表现疼痛、麻痹、感疼痛、麻痹、感觉异常、无脉异常、无脉和和苍白白(Pain(Pain、ParesthesiasParesthesias、PulselessnessPulselessness、PallorPallor)1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.五、诊断标准五、诊断标准LEAD诊断标准急性肢体缺血诊断标准急性肢体缺血(ALI)1.老老国家卫生部强制标准国家卫生部强制标准下肢动脉硬化闭塞症诊断下肢动脉硬化闭塞症诊断下肢的主要诊断标准如下：年龄大于40岁有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失0.90影像学检查证据：彩色超声、和等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变符合上述诊断标准前四条可以做出下肢的临床诊断。和彩色超声可以判断下肢的缺血程度，确诊和拟定外科手术或腔内治疗妨方案时，根据需要进一步行、等检查。国家卫生部强制标准国家卫生部强制标准下肢动脉硬化闭塞症诊断下肢的主要诊断标准下肢动脉硬化闭塞症诊断下肢的主要诊断标准鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性多动脉炎特发性动脉血栓形成其他疾病1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.鉴别诊断急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性多动鉴别诊断急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性多动严重程度分期严重程度分期法法分期临床表现分期类别临床表现无症状无症状00无症状无症状a轻微跛行微跛行1轻微跛行微跛行b中至重度跛行中至重度跛行2中度跛行中度跛行3重度跛行重度跛行缺血性静息痛缺血性静息痛4缺血性静息痛缺血性静息痛溃疡或坏疽或坏疽5轻度度组织丧失失6溃疡或坏疽或坏疽1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.严重程度分期法法分期临床表现分期类别临床表现严重程度分期法法分期临床表现分期类别临床表现无症状无症状00无症无症处理原则处理原则阻止血栓蔓延阻止血栓蔓延阻止阻止恶化性缺血化性缺血减减轻缺血疼痛缺血疼痛治治疗神神经缺血性缺血性溃疡及并及并发症症保存肢体保存肢体提高生活提高生活质量量延延长寿命寿命控制危控制危险因素因素密切追随密切追随观察察综合抗合抗动脉硬化治脉硬化治疗缓解症状解症状提高运提高运动能力能力首首选药物治物治疗和运和运动锻炼无症状性无症状性无症状性无症状性间间歇性跛行歇性跛行歇性跛行歇性跛行处理原则1.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.处理原则阻止血栓蔓延减轻缺血疼痛控制危险因素缓解症状无症状性处理原则阻止血栓蔓延减轻缺血疼痛控制危险因素缓解症状无症状性 推荐治疗目标推荐治疗目标J .2007;45 5-67.治疗有两个目标：近期目标和远期目标治疗有两个目标：近期目标和远期目标 推荐治疗目标推荐治疗目标J .2007;45 5-67.治疗治疗u对于高危人群，建议追问病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和;建议进行体格检查和/或测量，并积极给予综合干预以有效降低、中风及死亡危险的发生。u依据现有相关指南予以戒烟、降脂、治疗糖尿病及高血压。无症状患者有指证应用抗血小板治疗，降低发生心血管缺血事件的危险。u的危险人群若在正常范围，行运动检查或下肢动脉超声多普勒检查;若1.40，测定、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。u为降低无症状患者的心血管危险性，可考虑予以血管紧张素转换酶抑制剂。无症状性无症状性对于高危人群，建议追问病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性对于高危人群，建议追问病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性u常规进行血管检查：包括静息,如静息正常，检查运动后。运动后正常患者一般不宜行动脉影像学检查u血管重建术的评估：有明显的下肢功能受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。u下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：（a）肢体锻炼联合药物治疗效果不佳；（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板治疗；（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作（d）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高。间歇跛行患者的处理原则间歇跛行患者的处理原则常规进行血管检查：包括静息常规进行血管检查：包括静息,如静息正常，检查运动后。运动后如静息正常，检查运动后。运动后立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。对准备手术治疗患者进行心血管危险因素评估。对准备手术治疗患者进行心血管危险因素评估。对准备手术治疗患者进行心血管危险因素评估。对准备手术治疗患者进行心血管危险因素评估。有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。并应同时请皮肤科会诊。并应同时请皮肤科会诊。并应同时请皮肤科会诊。有急性肢体缺血迹象且存在高危因素（糖尿病、神经疾病、有急性肢体缺血迹象且存在高危因素（糖尿病、神经疾病、有急性肢体缺血迹象且存在高危因素（糖尿病、神经疾病、有急性肢体缺血迹象且存在高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治疗。估治疗。估治疗。估治疗。严重肢体缺血（）患者的处理原则严重肢体缺血（）患者的处理原则严重肢体缺血（）患者的处理原则严重肢体缺血（）患者的处理原则u导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素。u立即评估患者动脉闭塞的解剖部位和程度，对于可挽救的肢体应立即急诊血管重建（介入或外科手术）治疗。u不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内（如溶栓）治疗。u出现威胁生命的严重感染，不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死，应行踝部以上截肢（大截肢）手术。急性肢体缺血（）患者的处理原则急性肢体缺血（）患者的处理原则导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素。急性肢体缺血（）患导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素。急性肢体缺血（）患的治疗方案的治疗方案中中华老年医学老年医学杂志志.2013,32(2):121-131.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议介绍基本知识介绍基本知识解释治疗重要性解释治疗重要性告之心血管疾病告之心血管疾病危险大危险大戒烟戒烟控制体重控制体重调节血脂调节血脂平板运动或走步平板运动或走步每次每次30分钟分钟每周每周3次次干燥、保暖、干燥、保暖、防外伤防外伤合适的鞋袜合适的鞋袜温水洗脚温水洗脚控制血压控制血压调节血脂调节血脂控制糖尿病控制糖尿病阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷西洛他唑西洛他唑沙格雷酯沙格雷酯己酮可可碱己酮可可碱阿加曲班阿加曲班草酸萘呋胺草酸萘呋胺前列腺素类前列腺素类尿激酶、链尿激酶、链激酶等激酶等活血化瘀中活血化瘀中药药经导管血管经导管血管内溶拴术内溶拴术经皮血栓去经皮血栓去除术除术经皮球囊血经皮球囊血管成形术管成形术支架植入术支架植入术支架一移植支架一移植物植入术物植入术斑块消蚀术斑块消蚀术血管旁路血管旁路移植术移植术动脉内膜动脉内膜剥脱术剥脱术联合治疗联合治疗的治疗方案中华老年医学杂志的治疗方案中华老年医学杂志.2013,32(2):121药物治疗在治疗中占据重要地位药物治疗在治疗中占据重要地位轻症患者轻症患者药物治疗适于轻症病人，以抗血小板、扩张血管、改善药物治疗适于轻症病人，以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主侧支循环为主手术患者手术患者药物治疗是手术治疗的必要支持和补充。在围手术期和药物治疗是手术治疗的必要支持和补充。在围手术期和术后均需进行药物治疗术后均需进行药物治疗中国中国实用外科用外科杂志志.2008;28(11):923-924.J.2011;32(22):2851-906.无法进行无法进行手术患者手术患者药物治疗是无法进行手术患者的唯一治疗方法药物治疗是无法进行手术患者的唯一治疗方法药物治疗在治疗中占据重要地位轻症患者药物治疗适于轻症病人，以药物治疗在治疗中占据重要地位轻症患者药物治疗适于轻症病人，以()的药物治疗的药物治疗药物类别药物种类药物作用控制危险因素高选择性受体阻滞剂控制血压，减少血管发生心脑血管死亡风险口服他汀类药物调节血脂，2.0控制糖尿病药血糖6.1，糖化蛋白7.5%抗血小板药物阿司匹林/氯吡格雷减少症状性心脑血管死亡风险改善肢体缺血药物西洛他唑抗血小板作用，改善症状，增加步行距离静脉应用前列腺素E17-28天可减轻缺血性疼痛，有助于患者溃疡的愈合口服前列环素类似物(贝前列素钠)改善症状(抗血小板聚集、扩张血管、增加步行距离、改善、改善间歇性跛行症状、抗动脉硬化、减少心脑血管疾病发生)沙格雷酯改善症状己酮可可碱改善症状，增加间歇性跛行患者最大行走距离凝血酶抑制剂阿加曲班改善四治溃疡、静息痛及冷感症状，尚需更多临床证据草酸萘呋胺增加间歇性跛行患者无痛行走距离并改善生活质量尿激酶、链激酶、阿替普酶用于的经导管溶栓治疗活血化瘀中药改善缺血症状()的药物治疗药物类别药物种类药物作用控制危险因素高选择性的药物治疗药物类别药物种类药物作用控制危险因素高选择性 诺新康诺新康全面保护心脏和血管全面保护心脏和血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌缺血心肌缺血心室重构心室重构抗氧化抗氧化抗炎抗炎调脂调脂扩血管扩血管改善血流变改善血流变抑制心肌成纤维细胞增殖抑制心肌成纤维细胞增殖抑制心肌细胞肥大抑制心肌细胞肥大 诺新康诺新康全面保护心脏和血管动脉粥样硬化心肌缺血心室重构抗氧全面保护心脏和血管动脉粥样硬化心肌缺血心室重构抗氧 诺新康诺新康全面保护心脏和血管全面保护心脏和血管诺新康是从传统中药丹参中提取分离得到诺新康是从传统中药丹参中提取分离得到单体化药。具有活血化瘀的功效，能靶向单体化药。具有活血化瘀的功效，能靶向性激活性激活,起到扩血管的作用，安全有效地改起到扩血管的作用，安全有效地改善缺血症状。善缺血症状。同时诺新康还能同时诺新康还能受体阻滞剂联用，减少血受体阻滞剂联用，减少血管发生心脑血管死亡风险。管发生心脑血管死亡风险。诺新康诺新康全面保护心脏和血管诺新康是从传统中药丹参中提取分离全面保护心脏和血管诺新康是从传统中药丹参中提取分离抗缺血药物抗缺血药物+诺新康：安全增效诺新康：安全增效联用可减少硝酸酯用量，减少副作用，降低耐药性的发生4联用可降低心脏前负荷，优化心肌收缩力5,6协调钙池操控性通道，联用增加疗效7,8，未见不良反应增加报道。受体阻滞剂受体阻滞剂激活受损内皮细胞自身，对正常细胞几乎无作用，因此无全身扩血管副反应，无耐药性1可提高心肌耐缺氧能力，同时一定剂量下可增加心肌收缩力2钙池操控性通道、钾通道开放等多途径调节细胞内钙离子浓度，对正常细胞钙浓度无影响3抗缺血药物抗缺血药物+诺新康：安全增效双击添加标题文字联用可减少硝酸酯诺新康：安全增效双击添加标题文字联用可减少硝酸酯患者的治疗患者的治疗患者的治疗患者的治疗药物治疗药物治疗降脂治疗：降脂治疗：20112011年年 降脂指南推荐降至降脂指南推荐降至1.8(70 1.8(70)以下，并推荐使用他汀类药物以下，并推荐使用他汀类药物 抗血小板治抗血小板治疗疗患者的治疗药物治疗患者的治疗药物治疗患者的治疗患者的治疗患者的治疗患者的治疗抗血小板治疗：抗血小板治疗：推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为75-325;75-325;不能耐受阿司匹林的患者可用不能耐受阿司匹林的患者可用75 75 氯吡格雷替代。氯吡格雷替代。I I类推荐氯吡格雷可作为阿司匹林替代治疗的建议类推荐氯吡格雷可作为阿司匹林替代治疗的建议没变。症状性下肢患者考虑联合应用阿司匹林和氯没变。症状性下肢患者考虑联合应用阿司匹林和氯吡格雷。吡格雷。口服华法林抗凝治疗对于降低患者的主要心血管口服华法林抗凝治疗对于降低患者的主要心血管事件风险无明显作用。患者抗血小板治疗，不额外事件风险无明显作用。患者抗血小板治疗，不额外添加抗凝治疗（添加抗凝治疗（类推荐）。类推荐）。患者的治疗抗血小板治疗：患者的治疗抗血小板治疗：建议15：间歇性跛行药物治疗西洛它唑是治疗间歇性跛行的一线药物证据表明：服用3-6个月西洛它唑，改善病人跑步机运动的能力和生活质量 跨大西洋外周动脉疾病（）诊疗的多学会专家共跨大西洋外周动脉疾病（）诊疗的多学会专家共识识 ()第二版第二版 2007年年 2007;45:167S,&2007;33175 建议建议15：间歇性跛行药物治疗：间歇性跛行药物治疗 跨大西洋外周动脉疾病（）诊疗跨大西洋外周动脉疾病（）诊疗贝前列素钠是治疗的基础用药贝前列素钠是治疗的基础用药.2012;141(2)()669690S.中华老年医学杂志中华老年医学杂志.2013,32(2):121-131.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志.2013,5(2):82-88.口服前列环素类似物，如前列环素口服前列环素类似物，如前列环素(2)衍生物贝衍生物贝前列素钠也可改善患者症状前列素钠也可改善患者症状老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议9：抗栓治疗指南对于有症状的或者严重肢体缺血对于有症状的或者严重肢体缺血/静息痛而不做静息痛而不做血管介入的患者，推荐在抗栓治疗的基础上使血管介入的患者，推荐在抗栓治疗的基础上使用前列腺素类似物用前列腺素类似物：美国胸内科医师学会：美国胸内科医师学会中国2型糖尿病防治指南（2010）下肢血管病变治疗中推荐血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠等贝前列素钠是治疗的基础用药贝前列素钠是治疗的基础用药.2012;141(2)()6小小 结结临床上很多常见疾病都属于临床上很多常见疾病都属于 相关疾病相关疾病很多疾病常伴发很多疾病常伴发 危害不仅局限于下肢危害不仅局限于下肢是冠心病等危症是冠心病等危症增加心脑血管及糖尿病不良事件发生风险增加心脑血管及糖尿病不良事件发生风险重视的筛查与诊治重视的筛查与诊治对于高危患者应进行检测对于高危患者应进行检测小小 结临床上很多常见疾病都属于结临床上很多常见疾病都属于 相关疾病相关疾病谢谢！谢谢！