老年型糖尿病二课件

老年型糖尿病二老年型糖尿病二老年型糖尿病二老年型糖尿病二老年型糖尿病二1老年糖尿病的筛查老年糖尿病的筛查空腹血糖空腹血糖负荷后血糖负荷后血糖空腹血糖空腹血糖+负荷后血糖负荷后血糖？2021/1/122老年糖尿病的筛查空腹血糖负荷后血糖空腹血糖+负荷后血糖？20老年人糖尿病患病率高老年人糖尿病患病率高 (NHANES III)(NHANES III)(美国第美国第3 3次健康及营养调查资料次健康及营养调查资料)2020151510105 50 0百百分分比比4040494950505959 60 607474年龄（岁）年龄（岁）FPG=fasting plasma glucoseFPG=fasting plasma glucoseHarris MI et al.Diabetes Care 1998;21:518Harris MI et al.Diabetes Care 1998;21:51824;24;Resnik HE et al.Diabetes Care 2000;23:176Resnik HE et al.Diabetes Care 2000;23:1768080原已诊断的糖尿病原已诊断的糖尿病新诊断的糖尿病，按空腹血糖标准新诊断的糖尿病，按空腹血糖标准新诊断糖尿病，按新诊断糖尿病，按OGTTOGTT标准标准(IPH)(IPH)2021/1/123老年人糖尿病患病率高(NHANES III)(美国第3次单纯负荷后高血糖（单纯负荷后高血糖（IPHIPH）IPHIPH：FPGFPG6.1mmol/L6.1mmol/L，OGTT2hPGOGTT2hPG11.1mmol/L11.1mmol/L；只测定空腹血糖往往漏诊糖尿病；只测定空腹血糖往往漏诊糖尿病；老年人单纯负荷后高血糖的比例高于成年人。老年人单纯负荷后高血糖的比例高于成年人。Harris MI et al.Diabetes Care 1998;21:518Harris MI et al.Diabetes Care 1998;21:51824;24;Resnik HE et al.Diabetes Care 2000;23:176Resnik HE et al.Diabetes Care 2000;23:17680802021/1/124单纯负荷后高血糖（IPH）IPH：FPG6.1mmol/LCardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study 老年患者，负荷后高血糖预测心血管疾老年患者，负荷后高血糖预测心血管疾病的重要性病的重要性(心血管健康状态研究心血管健康状态研究)每每万万人人心心血血管管疾疾病病发发生生人人数数0252550507575100100125125150150175175200200空腹血糖空腹血糖OGTTOGTT单以空腹血糖诊断单以空腹血糖诊断 空腹血糖预测心血管病例约每空腹血糖预测心血管病例约每1 1万人约万人约6060例，例，而空腹血糖加上而空腹血糖加上OGTTOGTT负荷后高血糖的预测能力则达到每负荷后高血糖的预测能力则达到每1 1万人万人160160余例余例Barzilay JL et al.Lancet 1999;354:622Barzilay JL et al.Lancet 1999;354:6226 62021/1/125Cardiovascular Health Study 在在Rancho Bernardo Rancho Bernardo 研究中研究中老年人单纯负荷后高血糖老年人单纯负荷后高血糖(IPH)(IPH)的临床重要性的临床重要性3.03.02.52.52.02.01.51.51.01.00.50.50 0*p=0.01p=0.01相相对对危危险险度度男 尤其是女性心血管死亡的相对危险性达尤其是女性心血管死亡的相对危险性达 2.62.6，缺血性心脏病死亡相对危险性近，缺血性心脏病死亡相对危险性近 3.03.0女男女心血管死亡相对危险心血管死亡相对危险缺血性心脏病死亡相对危险缺血性心脏病死亡相对危险Barrett-Connor E and Ferrara A.Diabetes Care 1998;21:1236Barrett-Connor E and Ferrara A.Diabetes Care 1998;21:12369 9p=0.005p=0.0052021/1/126在Rancho Bernardo 研究中老年人单纯负荷后高老年糖尿病血糖控制达标率非常低老年糖尿病血糖控制达标率非常低 (NHANES III(NHANES III资料资料)HbAHbA1c1c 7 78%8%HbAHbA1c1c 8%8%于于65657474岁者岁者 HbA1cHbA1c介于介于7 78%8%为为24.5%HbA1c 8%24.5%HbA1c 8%者为者为37.2%37.2%于大于于大于7575岁者岁者 HbA1cHbA1c介于介于7 78%8%为为17.9%HbA1c8%17.9%HbA1c8%者为者为26.9%26.9%7575岁岁65657474百分率Shorr RI et al.J Am Geriatr Soc 2000;48:264Shorr RI et al.J Am Geriatr Soc 2000;48:2647 72021/1/127老年糖尿病血糖控制达标率非常低(NHANES III资料小结小结单纯负荷后高血糖增加心血管病的危险性；单纯负荷后高血糖增加心血管病的危险性；目前老年糖尿病的血糖控制情况不理想。目前老年糖尿病的血糖控制情况不理想。2021/1/128小结单纯负荷后高血糖增加心血管病的危险性；2021/1/12老年糖尿病特点老年糖尿病特点老年糖尿病病情复杂，并发症多老年糖尿病病情复杂，并发症多老年糖尿病诊断治疗不及时老年糖尿病诊断治疗不及时老年糖尿病治疗目标应个体化、特殊化老年糖尿病治疗目标应个体化、特殊化2021/1/129老年糖尿病特点老年糖尿病病情复杂，并发症多2021/1/12 中国中国2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.46.1 4.48.04.48.0 7.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.56.56.5 7.56.5 7.5 7.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90130/80 140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性 25 25 24 24 2727 26 26 2727 2626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.54.5 4.5 4.5 6.0 6.0HDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.11.11.1 0.91.1 0.9 0.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.51.5-1.5-2.22.2 2.2 2.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.62.62.6 3.32.6 3.3 3.33.3中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南20042004版版2021/1/1210中国2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.老年糖尿病易发生低血糖的危险因素老年糖尿病易发生低血糖的危险因素自主神经系统功能受损；自主神经系统功能受损；升糖的神经、激素代偿机制缺陷；升糖的神经、激素代偿机制缺陷；营养不良或进食不规则；营养不良或进食不规则；认知功能障碍性疾病；认知功能障碍性疾病；饮酒；饮酒；肝糖原储备不足；肝糖原储备不足；服用多种药物服用多种药物 （其中有具降糖作用），如普萘洛尔（心得安）（其中有具降糖作用），如普萘洛尔（心得安）、水杨酸类（阿司匹林）等；、水杨酸类（阿司匹林）等；肾或肝功能衰退。肾或肝功能衰退。中国临床保健杂志，中国临床保健杂志，20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：13-1413-14实用老年医学实用老年医学20032003年第年第1717卷第卷第2 2期：期：102-104102-1042021/1/1211老年糖尿病易发生低血糖的危险因素自主神经系统功能受损；中国临低血糖是治疗中的严重并发症低血糖是治疗中的严重并发症胰岛素或磺脲类药物过量胰岛素或磺脲类药物过量,尤其是长效磺脲类尤其是长效磺脲类饮食不规律饮食不规律运动过量运动过量酗酒，特别是不进食酗酒，特别是不进食高发于肾功能不全的病人、高发于肾功能不全的病人、老年患者老年患者、合并严、合并严重微血管和大血管病变的病人重微血管和大血管病变的病人低血糖低血糖中国临床保健杂志，中国临床保健杂志，20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：13-1413-14实用老年医学实用老年医学20032003年第年第1717卷第卷第2 2期：期：102-1104102-11042021/1/1212低血糖是治疗中的严重并发症胰岛素或磺脲类药物过量,尤其是长效老年糖尿病患者老年糖尿病患者确定治疗目标需考虑的因素确定治疗目标需考虑的因素患者的全身状况：是否合并有严重的心、肝、肾、患者的全身状况：是否合并有严重的心、肝、肾、神经系统疾病；神经系统疾病；患者的预计生存年龄；患者的预计生存年龄；患者接受治疗的意愿：依从性如何？患者接受治疗的意愿：依从性如何？患者的医疗保障程度：是否有家人照顾、医疗环境患者的医疗保障程度：是否有家人照顾、医疗环境等等。等等。老年医学与保健老年医学与保健20052005年年9 9月第月第1111卷第卷第3 3期：期：136-137136-1372021/1/1213老年糖尿病患者确定治疗目标需考虑的因素患者的全身状况：是否 不同年龄组人群尚余的预期寿命比较不同年龄组人群尚余的预期寿命比较40403535303025252020151510105 50 0尚尚余余预预期期寿寿命命40404545 46465050 51515555 56566060 61616565 66667070 71717575 76768080 81818585 86869090年年 龄龄 (岁岁)National Vital Statistics Report.Dec.13 1999;47:28National Vital Statistics Report.Dec.13 1999;47:286565岁为岁为1818年年7575岁为岁为1111年年2021/1/1214 不同年龄组人群尚余的预期寿命比较40尚 404546 v ADAADA指指南南提提出出，对对于于一一些些特特殊殊人人群群（老老人人、儿儿童童、孕妇孕妇)，糖尿病控制目标应该特殊考虑；，糖尿病控制目标应该特殊考虑；v 中中国国糖糖尿尿病病指指南南提提出出老老年年糖糖尿尿病病血血糖糖控控制制目目标标适适当当放放宽宽：空空腹腹血血糖糖7.8mmol/L7.8mmol/L，餐餐后后2h2h血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L即可；即可；v 总总的的原原则则是是，老老年年糖糖尿尿病病的的控控制制标标准准低低一一些些，如如果果病病人人频频发发低低血血糖糖，病病情情不不稳稳定定，长长期期卧卧床床者者还还应应修修改标准，放宽尺度。改标准，放宽尺度。中国糖尿病指南中国糖尿病指南ADA2007ADA2007老年糖尿病患者糖尿病控制目标老年糖尿病患者糖尿病控制目标2021/1/1215 中国糖尿病指南老年糖尿病患者糖尿病控制目标2021/1/1内容提要内容提要老年糖尿病的定义、诊断和发病机制老年糖尿病的定义、诊断和发病机制老年糖尿病的流行病学老年糖尿病的流行病学老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点老年糖尿病的治疗老年糖尿病的治疗2021/1/1216内容提要老年糖尿病的定义、诊断和发病机制2021/1/121老年糖尿病的治疗目标老年糖尿病的治疗目标缓解症状性高血糖缓解症状性高血糖监测和治疗糖尿病并发症及相关伴发疾病监测和治疗糖尿病并发症及相关伴发疾病预防糖尿病并发症的进展和恶化预防糖尿病并发症的进展和恶化糖尿病自我管理教育和咨询糖尿病自我管理教育和咨询确定和治疗动脉硬化疾病的危险因素确定和治疗动脉硬化疾病的危险因素改善全身健康，包括功能和营养状态改善全身健康，包括功能和营养状态确定和处理伴发病确定和处理伴发病JoslinJoslin糖尿病学，第糖尿病学，第1414版：版：7647642021/1/1217老年糖尿病的治疗目标缓解症状性高血糖Joslin糖尿病学，第 老年糖尿病的治疗原则老年糖尿病的治疗原则 治疗原则与一般糖尿病相同，包括治疗原则与一般糖尿病相同，包括:v饮食治疗；饮食治疗；v运动治疗；运动治疗；v教育；教育；v监测；监测；v药物。药物。2021/1/1218 老年糖尿病的治疗原则 治疗原则与一般糖尿病相同，包括饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础，老年糖尿病患者是糖尿病治疗的基础，老年糖尿病患者治疗原则和方法与一般糖尿病患者相同：治疗原则和方法与一般糖尿病患者相同：确定总热量；确定总热量；采用低脂膳食，脂肪占热量的采用低脂膳食，脂肪占热量的20-25%20-25%，甚至更低，有心脑血管，甚至更低，有心脑血管疾病、肥胖的老年糖尿病患者脂肪摄入不应超过总热量的疾病、肥胖的老年糖尿病患者脂肪摄入不应超过总热量的15%15%，控制饱和脂肪酸的摄入（控制饱和脂肪酸的摄入（10-15%10-15%），胆固醇入量控制在每日），胆固醇入量控制在每日300mg300mg以下；以下；无老年糖尿病肾病的患者，每日蛋白摄入量约为无老年糖尿病肾病的患者，每日蛋白摄入量约为1g/kg/d1g/kg/d，有老，有老年糖尿病肾病的患者每日蛋白摄入量为年糖尿病肾病的患者每日蛋白摄入量为0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d，优质蛋，优质蛋白占白占60-70%60-70%；碳水化合物的摄入，减少或禁忌单糖和双糖的摄入；碳水化合物的摄入，减少或禁忌单糖和双糖的摄入；维生素、微量元素和纤维素的摄入；维生素、微量元素和纤维素的摄入；钠盐和钙质的摄入。钠盐和钙质的摄入。中国临床保健杂志中国临床保健杂志 20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：5-65-62021/1/1219饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础，老年糖尿病患者治疗原则和饮食治疗（续）饮食治疗（续）老年糖尿病患者饮食治疗还需注意：老年糖尿病患者饮食治疗还需注意：老年人的基础代谢率低，活动量相对较少，热量消耗也相老年人的基础代谢率低，活动量相对较少，热量消耗也相对减少，对于肥胖患者，更应该限制热量摄入；对减少，对于肥胖患者，更应该限制热量摄入；老年人消化吸收能力差，选择的食物要容易消化，清淡，老年人消化吸收能力差，选择的食物要容易消化，清淡，富含高质量的蛋白质如牛奶、鸡蛋；富含高质量的蛋白质如牛奶、鸡蛋；老年糖尿病患者通常合并有其他疾病，如肾病、高血脂、老年糖尿病患者通常合并有其他疾病，如肾病、高血脂、高血压等，需要兼顾这些疾病的饮食要求；高血压等，需要兼顾这些疾病的饮食要求；部分老年糖尿病患者有营养不良的情况，应该适当增加热部分老年糖尿病患者有营养不良的情况，应该适当增加热量摄入，纠正营养不良。量摄入，纠正营养不良。中国临床保健杂志中国临床保健杂志 20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：5-65-6Joslin Joslin 糖尿病学糖尿病学 第第1414版：版：7677672021/1/1220饮食治疗（续）老年糖尿病患者饮食治疗还需注意：中国临床保健杂 运动治疗运动治疗v 选择有氧运动；选择有氧运动；v 注意运动的时机；注意运动的时机；v 运动的强度；运动的强度；v 运动的安全性。运动的安全性。2021/1/1221 运动治疗 选择有氧运动；2021/1/12运动治疗需注意运动治疗需注意老年糖尿病患者外出时老年糖尿病患者外出时 ,应携带糖尿病保健卡，以便发生意应携带糖尿病保健卡，以便发生意外时别人能帮助处理，外出活动时应告诉家人活动的时间和外时别人能帮助处理，外出活动时应告诉家人活动的时间和地点。地点。夏天运动要注意饮水；夏天运动要注意饮水；预防运动中低血糖；预防运动中低血糖；下列情况应避免剧烈运动：下列情况应避免剧烈运动：已出现并发症如糖尿病临床肾病期；已出现并发症如糖尿病临床肾病期；糖尿病视网膜病变较重时糖尿病视网膜病变较重时 ；严重高血压和冠心病时；严重高血压和冠心病时；糖尿病周围神经病变者；糖尿病周围神经病变者；下肢若有血液循环障碍时；下肢若有血液循环障碍时；若病情尚不稳定若病情尚不稳定 ,血糖波动较大血糖波动较大 ,过高或过低时。过高或过低时。中国临床保健杂志中国临床保健杂志20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：11-1211-122021/1/1222运动治疗需注意老年糖尿病患者外出时,应携带糖尿病保健卡，以监测监测血糖监测血糖监测并发症监测并发症监测2021/1/1223监测血糖监测2021/1/1223v方法：方法：四点法：即三餐前四点法：即三餐前 +睡前；睡前；五点法：空腹五点法：空腹 +三餐后三餐后 2 h+2 h+睡前；睡前；七点法：三餐前七点法：三餐前 +三餐后三餐后 2 h+2 h+睡前；睡前；必要时尚需加测清晨必要时尚需加测清晨 3 3时血糖时血糖 ,以防夜间低血糖。以防夜间低血糖。血糖的监测血糖的监测中国临床保健杂志中国临床保健杂志20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：7-87-82021/1/1224方法：血糖的监测中国临床保健杂志2007年2月第10卷第血糖的监测（续）血糖的监测（续）血糖监测的频率：血糖监测的频率：初始治疗初始治疗 (尤其是应用胰岛素或磺脲类药物者尤其是应用胰岛素或磺脲类药物者 )、血糖控制差或不稳定者应每日监测；血糖控制差或不稳定者应每日监测；血糖控制好而稳定者，可血糖控制好而稳定者，可 1 12 2周监测周监测 1 1天天 ,血血糖一贯控制好的可再进一步减少监测频率；糖一贯控制好的可再进一步减少监测频率；病重、病重、剧烈活动前后及患病时如发热和腹泻等剧烈活动前后及患病时如发热和腹泻等情况下应增加测定次数。情况下应增加测定次数。HbA1cHbA1c的测定可判断的测定可判断 2 23 3个月内的血糖控制。个月内的血糖控制。中国临床保健杂志中国临床保健杂志20072007年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期：期：7-87-82021/1/1225血糖的监测（续）血糖监测的频率：中国临床保健杂志2007年并发症的监测并发症的监测糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病肾病：糖尿病肾病：大血管并发症的监测：大血管并发症的监测：糖尿病神经病变的监测：糖尿病神经病变的监测：2021/1/1226并发症的监测糖尿病视网膜病变：2021/1/1226药物治疗药物治疗v 饮饮食食和和运运动动治治疗疗不不能能得得到到良良好好控控制制的的糖糖尿尿病要选用降血糖药物；病要选用降血糖药物；v降糖药物包括：口服降糖药和胰岛素。降糖药物包括：口服降糖药和胰岛素。2021/1/1227药物治疗 饮食和运动治疗不能得到良好控制的糖尿病要选用降血糖口服降糖药物口服降糖药物胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂：磺脲类：老年糖尿病患者宜选用半衰期短、排泄磺脲类：老年糖尿病患者宜选用半衰期短、排泄快的短效药物，不宜选用长效类降糖药物，快的短效药物，不宜选用长效类降糖药物，要特别要特别注意低血糖的副作用，从小剂量开始，缓慢加量注意低血糖的副作用，从小剂量开始，缓慢加量；非磺脲类：包括瑞格列奈和那格列奈，是餐时血非磺脲类：包括瑞格列奈和那格列奈，是餐时血糖调节剂，发生低血糖少，较适合老年人应用。糖调节剂，发生低血糖少，较适合老年人应用。许曼音，糖尿病学：许曼音，糖尿病学：5915912021/1/1228口服降糖药物胰岛素促泌剂：许曼音，糖尿病学：5912021/口服降糖药物（续）口服降糖药物（续）双胍类降糖药：老年糖尿病患者不宜用苯乙双胍，双胍类降糖药：老年糖尿病患者不宜用苯乙双胍，易发生乳酸性酸中毒，同时老年患者应有二甲双易发生乳酸性酸中毒，同时老年患者应有二甲双胍也需控制剂量，以防出现乳酸性酸中毒；胍也需控制剂量，以防出现乳酸性酸中毒；a a葡萄糖苷酶抑制剂：包括阿卡波糖和伏格列波糖，葡萄糖苷酶抑制剂：包括阿卡波糖和伏格列波糖，老年患者可应用，不良反应为腹胀气、腹痛、腹老年患者可应用，不良反应为腹胀气、腹痛、腹泻，部分老人不能耐受；泻，部分老人不能耐受；胰岛素增敏剂：包括曲格列酮、罗格列酮与吡格胰岛素增敏剂：包括曲格列酮、罗格列酮与吡格列酮，罗格列酮在有心脏病危险因素的患者慎用。列酮，罗格列酮在有心脏病危险因素的患者慎用。许曼音，糖尿病学：许曼音，糖尿病学：5915912021/1/1229口服降糖药物（续）双胍类降糖药：老年糖尿病患者不宜用苯乙双胍胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病口服药失效口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能肝肾功能异常异常 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮肾上腺皮质激素增多症质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）2021/1/1230胰岛素使用适应证 1型糖尿病2021/1/1230胰岛素分类胰岛素分类v动物胰岛素动物胰岛素（牛、猪）：短效、中效、长效（牛、猪）：短效、中效、长效v基因工程合成人胰岛素：基因工程合成人胰岛素：短效、中效、预混短效、中效、预混v胰岛素类似物：胰岛素类似物：速效（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）速效（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）长效（地特胰岛素、甘精胰岛素）长效（地特胰岛素、甘精胰岛素）2021/1/1231胰岛素分类动物胰岛素（牛、猪）：短效、中效、长效2021/1Thank YouThank You2021/1/1232Thank You2021/1/1232谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏33