缺血性卒中的诊疗策略培训ppt课件

缺血性卒中的缺血性卒中的诊疗策策略略缺血性卒中的诊疗策略1 1短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）TIATIA是由颅内血管病变引起的一过性是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在碍，临床症状在2424小时内完全消失，小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 。传统传统概念概念新概概 念念TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。第一章第一章缺血性卒中的诊疗策略2短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内血管病变引起 当前使用的定义当前使用的定义 作者提议的定义作者提议的定义 （以时间为依据）（以时间为依据）（以组织改变为依据）（以组织改变为依据）以24小时的时间界限为依据 以是否存在生物学终点为依据 认为一过性缺血发作是良性的 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛心肌梗死的 与心绞痛心肌梗死的区分方法不一致 区分方法一致当前使用的和新提议的当前使用的和新提议的TIA定义的特征定义的特征缺血性卒中的诊疗策略3当前使用的和新提议的TIA定义的特征缺血性卒中的诊疗策略3 TIA TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群。n n总体上，一次总体上，一次总体上，一次总体上，一次TIATIA发作后发作后发作后发作后1 1个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是4 48 8。1 1年内约年内约年内约年内约12121313，5 5年内则达年内则达年内则达年内则达24242929。n nTIATIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高13131616倍。倍。倍。倍。不同病因的不同病因的不同病因的不同病因的TIATIA患者预后不同患者预后不同患者预后不同患者预后不同n n 表表表表现现现现为为为为大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球症症症症状状状状的的的的TIATIA和和和和伴伴伴伴有有有有颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的患患患患者者者者有有有有7070的的的的人人人人预预预预后后后后不不不不佳佳佳佳，在在在在2 2年年年年内内内内发发发发生生生生卒卒卒卒中中中中的的的的几几几几率率率率是是是是4040。n n 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。n n 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；n n 年轻的年轻的年轻的年轻的TIATIA患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。n n 在在在在评评评评价价价价TIATIA患患患患者者者者时时时时，应应应应尽尽尽尽快快快快确确确确定定定定病病病病因因因因以以以以判判判判定定定定预预预预后后后后和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。缺血性卒中的诊疗策略5 TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。不同病因的TI 一、诊断一、诊断（一一一一）临临临临床床床床特特特特点点点点：TIATIA好好好好发发发发于于于于老老老老年年年年人人人人，男男男男性性性性多多多多于女性。于女性。于女性。于女性。TIATIA的临床特征：的临床特征：的临床特征：的临床特征：（1 1）发病突然；）发病突然；）发病突然；）发病突然；（2 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3 3）持持持持续续续续时时时时间间间间短短短短暂暂暂暂，一一一一般般般般十十十十余余余余分分分分钟钟钟钟，多多多多在在在在1 1小时内，最长不超过小时内，最长不超过小时内，最长不超过小时内，最长不超过2424小时；小时；小时；小时；（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5 5）反复发作的病史。）反复发作的病史。）反复发作的病史。）反复发作的病史。TIATIA的临床表现（略）的临床表现（略）的临床表现（略）的临床表现（略）缺血性卒中的诊疗策略6 一、诊断（一）临床特点：TIA好发于老年人，男性多于TIA的辅助检查的辅助检查1.1.头头头头颅颅颅颅CTCT和和和和MRI MRI 头头头头颅颅颅颅CTCT有有有有助助助助于于于于排排排排除除除除与与与与TIATIA类类类类似似似似表表表表现现现现的的的的颅颅颅颅内内内内病病病病变变变变。头头头头颅颅颅颅MRIMRI的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率更更更更高高高高，但但但但是是是是临临临临床床床床上上上上并并并并不不不不主主主主张张张张常常常常规规规规应用应用应用应用MRIMRI筛查检查筛查检查筛查检查筛查检查。辅辅辅辅助助助助诊诊诊诊断断断断检检检检查查查查目目目目的的的的在在在在于于于于确确确确定定定定或或或或排排排排除除除除可可可可能能能能需需需需要要要要特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗的的的的TIATIA的的的的病病病病因因因因，并并并并寻寻寻寻找找找找可可可可改改改改善善善善的的的的危危危危险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。2.2.脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影（1 1）选选选选择择择择性性性性动动动动脉脉脉脉导导导导管管管管脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影：是是是是评评评评估估估估颅颅颅颅内内内内外外外外动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管最最最最准准准准确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断手手手手段段段段（金金金金标标标标准准准准）。但但但但脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影价价价价格格格格较较较较昂昂昂昂贵贵贵贵且且且且有有有有一一一一定定定定的的的的风风风风险险险险，其其其其严严严严重重重重并并并并发发发发症症症症的发生率约为的发生率约为的发生率约为的发生率约为0.50.51.01.0。（2 2）CTACTA和和和和MRAMRA：是是是是无无无无创创创创性性性性血血血血管管管管成成成成像像像像新新新新技技技技术术术术，但但但但是是是是不不不不如如如如选选选选择择择择性性性性导导导导管管管管动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影提提提提供供供供的的的的血血血血管管管管情情情情况况况况详详详详尽尽尽尽，且且且且常常常常导导导导致致致致对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度。缺血性卒中的诊疗策略7TIA的辅助检查1.头颅CT和MRI 头颅CT有助于排（1 1）颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉超超超超声声声声检检检检查查查查：应应应应作作作作为为为为TIATIA患患患患者者者者的的的的一一一一个个个个基基基基本本本本检检检检查查查查手手手手段段段段。但但但但其其其其对对对对轻轻轻轻中中中中度度度度动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的临临临临床床床床价价价价值值值值较较较较低低低低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2 2）经经经经颅颅颅颅彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声：是是是是发发发发现现现现颅颅颅颅内内内内大大大大血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的有有有有力力力力手手手手段段段段。其其其其能能能能发发发发现现现现严严严严重重重重的的的的颅颅颅颅内内内内血血血血管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄，判判判判断断断断侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环的的的的情情情情况况况况，进进进进行行行行栓栓栓栓子子子子监监监监测测测测，在在在在血血血血管管管管造造造造影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。（3 3）经经经经食食食食道道道道超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图（TEETEE）：与与与与传传传传统统统统的的的的经经经经胸胸胸胸骨骨骨骨心心心心脏脏脏脏超超超超声声声声相相相相比比比比，提提提提高高高高了了了了心心心心房房房房、心心心心房房房房壁壁壁壁、房房房房间间间间隔隔隔隔和和和和升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉的的的的可可可可视视视视性性性性，可可可可发发发发现现现现房房房房间间间间隔隔隔隔的的的的异异异异常常常常（房房房房间间间间隔隔隔隔的的的的动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、未未未未闭闭闭闭的的的的卵卵卵卵圆圆圆圆孔孔孔孔、房房房房间间间间隔隔隔隔缺缺缺缺损损损损）、心心心心房房房房附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣赘赘赘赘生生生生物物物物以以以以及及及及主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。3.超声检查超声检查缺血性卒中的诊疗策略83.超声检查缺血性卒中的诊疗策略8 4.4.其它检查其它检查其它检查其它检查 对对对对小小小小于于于于5050岁岁岁岁的的的的人人人人群群群群或或或或未未未未发发发发现现现现明明明明确确确确病病病病因因因因的的的的患患患患者者者者、或或或或是是是是少少少少见见见见部部部部位位位位出出出出现现现现静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓、有有有有家家家家族族族族性性性性血血血血栓栓栓栓史史史史的的的的TIATIA患患患患者者者者应应应应做做做做血血血血栓栓栓栓前前前前状状状状态态态态的的的的特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查。如如如如发发发发现现现现血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间或或或或部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间等等等等常常常常规规规规检检检检查查查查异异异异常常常常，须须须须进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。临床上没有临床上没有临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评的常规、标准化评的常规、标准化评的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的TIATIA就就就就应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。缺血性卒中的诊疗策略9 4.其它检查 临床上没有TIA的（一）控制危险因素（一）控制危险因素（一）控制危险因素（一）控制危险因素（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1.1.抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集药药药药物物物物 已已已已证证证证实实实实对对对对有有有有卒卒卒卒中中中中危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的患患患患者者者者行行行行抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗能能能能有有有有效效效效预预预预防防防防中中中中风风风风。对对对对TIATIA尤尤尤尤其其其其反反反反复复复复发发发发作作作作TIATIA的的的的患患患患者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。（1 1）阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林(ASA(ASA）：环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂。国国国国内内内内CASTCAST试试试试验验验验曾曾曾曾提提提提出出出出150mg/d150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。（2 2）双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫（DPADPA）：环环环环核核核核苷苷苷苷酸酸酸酸磷磷磷磷酸酸酸酸二二二二酯酯酯酯酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，联联联联合合合合应应应应用用用用ASAASA在在在在理理理理论论论论上上上上可可可可加加加加强强强强其其其其药药药药理理理理作作作作用用用用。目目目目前前前前，欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将ASAASA和和和和DPADPA缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。(3)(3)噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定：抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板作作作作用用用用与与与与阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林或或或或双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫不不不不同同同同，不不不不影影影影响响响响环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶，而而而而抑抑抑抑制制制制二二二二磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷苷苷苷(ADP(ADP）诱诱诱诱导导导导的的的的血血血血小小小小板板板板聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。(4)(4)氯氯氯氯比比比比格格格格雷雷雷雷（波波波波力力力力维维维维）：与与与与噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定(抵抵抵抵克克克克立立立立得得得得）同同同同属属属属ADPADP诱诱诱诱导导导导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。(5)(5)其其其其他他他他：目目目目前前前前己己己己有有有有一一一一些些些些静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射的的的的抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物，也也也也可可可可考考考考虑虑虑虑选用。选用。选用。选用。（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）治治 疗疗缺血性卒中的诊疗策略10（一）控制危险因素 治 疗缺血性卒中的诊疗策略1 2 2、抗凝药物、抗凝药物、抗凝药物、抗凝药物 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治 疗疗疗疗TIATIA已已已已经经经经有有有有几几几几十十十十年年年年的的的的历历历历史史史史，目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无有有有有力力力力的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验证证证证据据据据来来来来支支支支持持持持抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗作作作作为为为为TIATIA的的的的常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗。但但但但临临临临床床床床上上上上对对对对房房房房颤颤颤颤、频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作TIATIA或或或或椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉TIATIA患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。3 3、降纤药物、降纤药物、降纤药物、降纤药物 TIATIA患患患患者者者者有有有有时时时时存存存存在在在在血血血血液液液液成成成成分分分分的的的的改改改改变变变变，如如如如纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原含含含含量量量量明明明明显显显显增增增增高高高高，或或或或频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选用用用用巴巴巴巴曲曲曲曲酶酶酶酶或或或或降降降降纤纤纤纤酶酶酶酶治疗。治疗。治疗。治疗。(三三三三)TIATIA的的的的外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗 详详详详见见见见本本本本指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。对对抗抗凝凝治治疗疗的的建议建议(1)(1)抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗不不不不作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。(2)(2)对对对对于于于于伴伴伴伴发发发发房房房房颤颤颤颤 和和和和 冠冠冠冠 心心心心 病病病病 的的的的TIATIA患患患患者者者者：推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗(感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎除除除除外外外外)。(3)(3)TIATIA患患患患者者者者经经经经抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗，症症症症状状状状仍仍仍仍频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作，可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝治疗。治疗。治疗。治疗。缺血性卒中的诊疗策略11 2、抗凝药物 抗凝治对抗凝治疗的建议缺血第二章 脑梗死 概概概概念念念念 脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死指指指指 因因因因 脑脑脑脑 部部部部 血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，缺缺缺缺 血血血血、缺缺缺缺 氧氧氧氧所所所所 致致致致 的的的的 局局局局 限限限限性性性性 脑脑脑脑 组组组组 织织织织 的的的的缺缺缺缺 血血血血 性性性性 坏坏坏坏 死死死死或软化。或软化。或软化。或软化。一一一一 临床特点临床特点临床特点临床特点 1 1、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有TIATIA的表现。的表现。的表现。的表现。2 2、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。3 3、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。等全脑症状。等全脑症状。等全脑症状。缺血性卒中的诊疗策略12第二章 脑梗死 概念 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺 1 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。2 2、影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查 脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以直观地直观地直观地直观地显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。(1)CT (1)CT 头颅头颅头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段(发病发病发病发病6 6小时内小时内小时内小时内)，CTCT可以发现一些轻微的可以发现一些轻微的可以发现一些轻微的可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。辅助检查辅助检查缺血性卒中的诊疗策略13 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。辅助检查缺血性卒 (2)(2)磁共振磁共振磁共振磁共振(MRI)(MRI)标准的标准的标准的标准的MRIMRI序列序列序列序列(T1(T1、T2T2和质子相和质子相和质子相和质子相)对发对发对发对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有5050以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现异常异常异常异常 弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权成成成成像像像像(DWI)(DWI)可可可可以以以以早早早早期期期期显显显显示示示示缺缺缺缺血血血血组组组组织织织织的的的的大大大大小小小小、部部部部位位位位，甚甚甚甚至至至至在在在在皮皮皮皮层层层层下下下下、脑脑脑脑干干干干和和和和小小小小脑脑脑脑的的的的小小小小梗梗梗梗死死死死灶灶灶灶。早早早早期期期期梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断敏感性达到敏感性达到敏感性达到敏感性达到8888100100，特异性达到，特异性达到，特异性达到，特异性达到9595100100。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权成成成成像像像像(PWI)(PWI)是是是是静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射顺顺顺顺磁磁磁磁性性性性造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后显显显显示示示示脑脑脑脑组组组组织织织织相相相相对对对对血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变的的的的成成成成像像像像。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权改改改改变变变变的的的的区区区区域域域域较较较较弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权改改改改变变变变范范范范围围围围大大大大，目目目目前前前前认认认认为为为为弥弥弥弥散散散散灌灌灌灌注注注注不不不不匹匹匹匹配配配配区区区区域域域域为为为为半半半半暗带。暗带。暗带。暗带。MRIMRI最最最最大大大大缺缺缺缺陷陷陷陷是是是是诊诊诊诊断断断断急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血不不不不如如如如CTCT。最最最最近近近近有有有有些些些些报报报报道道道道显显显显示示示示应应应应用用用用梯梯梯梯度度度度回回回回波波波波技技技技术术术术(GRE)(GRE)和和和和平平平平面面面面回回回回波波波波敏敏敏敏感感感感加加加加权权权权技技技技术术术术可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。缺血性卒中的诊疗策略14 (2)磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1、使用使用FMRI识别半暗带识别半暗带缺血性卒中的诊疗策略15使用FMRI识别半暗带缺血性卒中的诊疗策略15(3)(3)TCD TCD 其其其其优优优优点点点点是是是是无无无无创创创创，检检检检查查查查费费费费用用用用低低低低，可可可可以以以以到到到到床床床床边边边边检检检检查查查查，对对对对判判判判断断断断颅颅颅颅内内内内外外外外血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄或或或或闭闭闭闭塞塞塞塞、血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环建建建建立立立立程程程程度度度度有有有有帮帮帮帮助助助助。最最最最近近近近，应应应应用用用用于于于于溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗监监监监测测测测，对对对对预预预预后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。(5)(5)血血血血管管管管影影影影像像像像 虽虽虽虽然然然然现现现现代代代代的的的的血血血血管管管管造造造造影影影影巳巳巳巳经经经经达达达达到到到到了了了了微微微微创创创创、低低低低风风风风险险险险水水水水平平平平，但但但但是是是是对对对对于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断没没没没有有有有必必必必要要要要常常常常规规规规进进进进行行行行血血血血管管管管造造造造影影影影数数数数字字字字减减减减影影影影(DSA)(DSA)检检检检查查查查。在在在在开开开开展展展展血血血血管管管管内内内内治治治治疗疗疗疗、动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓、判判判判断断断断治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果等等等等方方方方面面面面DSADSA很很很很有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)等是无等是无创的检查，对判断受累创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定血管、治疗效果有一定的帮助。的帮助。(4)(4)正正正正 电电电电 子子子子 发发发发 射射射射 断断断断 层层层层 扫扫扫扫 描描描描(PET)(PET)PETPET最最最最先先先先证证证证实实实实了了了了卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带区区区区域域域域。氧氧氧氧15PET15PET可可可可以以以以定定定定量量量量检检检检查查查查局局局局部部部部脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注和和和和氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗，显显显显 示示示示 局局局局 部部部部 组组组组 织织织织 脑脑脑脑 血血血血 流流流流(rCBF)(rCBF)下下下下 降降降降，氧氧氧氧 吸吸吸吸 收收收收 分分分分 数数数数(OEF)(OEF)增增增增加加加加，氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢相相相相对对对对保保保保留留留留。PETPET显显显显示示示示的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带改改改改变变变变有有有有临临临临床床床床应应应应用用用用价价价价值值值值，但但但但PETPET的的的的费费费费用用用用和和和和操操操操作问题限制了其临床的应用。作问题限制了其临床的应用。作问题限制了其临床的应用。作问题限制了其临床的应用。缺血性卒中的诊疗策略16(3)TCD 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检 (6)(6)氙氙氙氙加加加加强强强强CT CT 通通通通过过过过吸吸吸吸入入入入氙氙氙氙气气气气可可可可定定定定量量量量检检检检测测测测脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量。灌灌灌灌注注注注CTCT通通通通过过过过图图图图形形形形显显显显示示示示注注注注入入入入离离离离子子子子造造造造影影影影剂剂剂剂在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织的的的的分分分分布布布布，显显显显示示示示脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量的的的的分分分分布布布布。两两两两种种种种技技技技术术术术在在在在临临临临床床床床上上上上都都都都可可可可以以以以用用用用于于于于帮帮帮帮助助助助区区区区分分分分脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血后后后后组组组组织织织织的的的的可可可可逆逆逆逆性性性性或或或或不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性。这这这这两两两两种种种种技技技技术术术术优优优优点点点点是是是是检检检检查查查查比比比比较较较较快快快快，用用用用普普普普通通通通CTCT就就就就可可可可以以以以完完完完成成成成，患患患患者者者者不不不不需需需需要要要要再再再再次次次次搬搬搬搬动动动动。但但但但是是是是还还还还需需需需要要要要更更更更多多多多的的的的研研研研究究究究以以以以确确确确定定定定这这这这些些些些方方方方法法法法的的的的临临临临床床床床价价价价值。值。值。值。(7)(7)单单单单光光光光子子子子发发发发射射射射计计计计算算算算机机机机断断断断层层层层扫扫扫扫描描描描(SPECT)(SPECT)是是是是一一一一种种种种微微微微创创创创检检检检测测测测相相相相对对对对脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量的的的的方方方方法法法法。有有有有助助助助于于于于区区区区分分分分可可可可逆逆逆逆缺缺缺缺血血血血的的的的组组组组织织织织，预预预预测测测测预预预预后后后后和和和和监监监监测测测测治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，但但但但影影影影响响响响因因因因素素素素较较较较多多多多、有有有有时时时时同同同同位位位位素素素素稀稀稀稀疏疏疏疏区区区区不不不不一一一一定定定定是是是是责任病灶责任病灶责任病灶责任病灶。缺血性卒中的诊疗策略17 (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。二 临床分型(OCSP分型)由由由由于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的部部部部位位位位及及及及大大大大小小小小、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿能能能能力力力力、继继继继发发发发脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿等等等等的的的的差差差差异异异异，可可可可有有有有不不不不同同同同的的的的临临临临床床床床病病病病理理理理类类类类型型型型，其其其其治治治治疗疗疗疗有有有有很很很很大大大大区区区区别别别别。这这这这就就就就要要要要求求求求在在在在急急急急性性性性期期期期，尤尤尤尤其其其其是是是是超超超超早早早早期期期期(36h(36h内内内内)迅迅迅迅 速速速速 准准准准 确确确确 分分分分 型型型型。牛牛牛牛 津津津津 郡郡郡郡 社社社社 区区区区 卒卒卒卒 中中中中 研研研研 究究究究(OCSP)(OCSP)分分分分型型型型不不不不依依依依赖赖赖赖影影影影像像像像学学学学结结结结果果果果，常常常常规规规规CTCT、MRIMRI尚尚尚尚未未未未能能能能发发发发现现现现病病病病灶灶灶灶时时时时就就就就可可可可根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现迅迅迅迅速速速速分分分分型型型型，并并并并提提提提示示示示闭闭闭闭塞塞塞塞血血血血管管管管和和和和梗梗梗梗死死死死的的的的大大大大小小小小和和和和部部部部位位位位，临临临临床床床床简简简简单单单单易易易易行行行行，对对对对指指指指导导导导治治治治疗疗疗疗、评评评评估预后有重要价值。估预后有重要价值。估预后有重要价值。估预后有重要价值。缺血性卒中的诊疗策略18 二 临床分型(OCSP分型)由于OCSPOCSP临床分型标准临床分型标准临床分型标准临床分型标准1 1、完完完完全全全全前前前前循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(TACI)(TACI)：表表表表现现现现为为为为三三三三联联联联征征征征，即即即即完完完完全全全全大大大大脑脑脑脑中中中中动动动动脉脉脉脉(MCA)(MCA)综综综综合合合合征征征征的的的的表表表表现现现现：大大大大脑脑脑脑较较较较高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍(意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、失失失失语语语语、失失失失算算算算、空空空空间间间间定定定定向向向向力力力力障障障障碍碍碍碍等等等等)；同同同同向向向向偏偏偏偏盲盲盲盲；对对对对侧侧侧侧三三三三个个个个部部部部位位位位(面面面面、上上上上肢肢肢肢与与与与下下下下肢肢肢肢)较较较较严严严严重重重重的的的的运运运运动动动动和和和和(或或或或)感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍。多多多多为为为为MCAMCA近近近近段段段段主主主主干干干干，少少少少数数数数为为为为颈颈颈颈内内内内动动动动脉脉脉脉虹虹虹虹吸吸吸吸段段段段闭闭闭闭塞塞塞塞引起的大片脑梗死。引起的大片脑梗死。引起的大片脑梗死。引起的大片脑梗死。2 2、部部部部 分分分分 前前前前 循循循循 环环环环 梗梗梗梗 死死死死（PACIPACI）：有有有有以以以以上上上上三三三三联联联联征征征征中中中中的的的的两两两两个个个个，或或或或只只只只有有有有高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，或或或或感感感感觉觉觉觉运运运运动动动动缺缺缺缺损损损损较较较较TACITACI局局局局限限限限。提提提提示示示示是是是是MCAMCA远远远远段段段段主主主主干干干干、各各各各级级级级分分分分支支支支或或或或ACAACA及及及及分分分分支支支支闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。3 3、后后后后循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(PoCI(PoCI）：表表表表现现现现为为为为各各各各种种种种不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征。为为为为椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉及及及及分分分分支支支支闭闭闭闭塞塞塞塞引引引引起起起起的的的的大大大大小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。4 4、腔腔腔腔隙隙隙隙性性性性梗梗梗梗死死死死(LAcI)(LAcI)：表表表表现现现现为为为为腔腔腔腔隙隙隙隙综综综综合合合合征征征征，如如如如纯纯纯纯运运运运动动动动性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、纯纯纯纯感感感感觉觉觉觉性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中、共共共共济济济济失失失失调调调调性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、手手手手笨笨笨笨拙拙拙拙构构构构音音音音不不不不良良良良综综综综合合合合征征征征等等等等。大大大大多多多多是是是是基基基基底底底底节节节节或或或或脑脑脑脑桥桥桥桥小小小小穿穿穿穿通通通通支支支支病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的小腔隙灶。小腔隙灶。小腔隙灶。小腔隙灶。缺血性卒中的诊疗策略19OCSP临床分型标准1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三Time is BrainLost time,lost brain 三三 治治 疗疗缺血性卒中的诊疗策略缺血性卒中的诊疗策略2020Time is BrainLost time,lo 缺血性卒中的诊疗策略21 缺血性卒中的诊疗策略21 治 疗 原 则 改善脑循环，改善脑循环，防治脑水肿，防治脑水肿，治疗合并症。治疗合并症。缺血性卒中的诊疗策略22 治 疗 原 则 n n 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以分型、分期分型、分期分型、分期分型、分期为核心的为核心的为核心的为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。等措施。等措施。等措施。n n通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1(1个月个月个月个月)，恢复期，恢复期，恢复期，恢复期(26(26个月个月个月个月)和后遗症期和后遗症期和后遗症期和后遗症期(6(6个月以后个月以后个月以后个月以后)。n n重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在3 36 6小时的时间小时的时间小时的时间小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。缺血性卒中的诊疗策略23 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发(一一一一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(二二二二)抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 (三三三三)改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，以保持良好以保持良好以保持良好以保持良好的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。1 1、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管血管血管血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。治疗。治疗。治疗。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。缺血性卒中的诊疗策略24(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控1、溶栓治疗(1)(1)对对对对经经经经过过过过严严严严格格格格选选选选择择择择的的的的发发发发病病病病3 3小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应应应积积积积极极极极采采采采用用用用静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗。首首首首选选选选rt-PArt-PA，无无无无条条条条件件件件选选选选择择择择rt-rt-PAPA时时时时，可可可可用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶代代代代替。替。替。替。(2)(2)发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者可可可可应应应应用用用用静静静静脉脉脉脉尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，但但但但选选选选择择择择患患患患者者者者应应应应该该该该更更更更严格。严格。严格。严格。（3 3）对对对对发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者，在在在在有有有有经经经经验验验验和和和和有有有有条条条条件件件件的的的的单单单单位位位位，可可可可考考考考虑虑虑虑进进进进行行行行动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗研究。疗研究。疗研究。疗研究。（4）基基底底动动脉脉血血栓栓形形成成的的溶溶栓栓治治疗疗时时间间窗窗和和适适应应症可适当放宽。症可适当放宽。（5）超超过过时时间间窗窗溶溶栓栓多多不不会会增增加加治治疗疗效效果果，且且会会增增加加再再灌灌注注损损伤伤和和出出血血并并发发症症，不不宜宜溶溶栓栓，恢恢复复期期患者应禁忌溶栓治疗。患者应禁忌溶栓治疗。1)1)溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征缺血性卒中的诊疗策略25(1)对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应 2)2)静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 (1)(1)尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶 我我我我国国国国有有有有一一一一个个个个随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲研研研研究究究究显显显显示示示示使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶对对对对发发发发病病病病6 6小小小小时时时时以以以以内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病有有有有肯肯肯肯定定定定的的的的效效效效果果果果。使使使使用用用用方方方方法法法法为为为为：发发发发病病病病6 6小小小小时时时时内内内内，150150万万万万单单单单位位位位，6060分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适适适适应应应应证证证证：1818年年年年龄龄龄龄7575岁岁岁岁；发发发发病病病病6 6小小小小时时时时内内内内；CTCT排排排排除除除除颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血和和和和与与与与神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺失失失失相相相相应应应应的的的的低低低低密密密密度度度度责责责责任任任任病病病病灶灶灶灶；神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚或或或或轻轻轻轻度度度度嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡，无无无无昏昏昏昏睡睡睡睡、昏昏昏昏迷迷迷迷等等等等严严严严重重重重意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍；血血血血压压压压控控控控制制制制在在在在180180100mmHg100mmHg以以以以下下下下；排排排排除除除除TIATIA；无无出出血血性性疾疾病病及及出出血血素素质质；患患者者或或家家属属同意。同意。禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证：颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血、蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血、出出出出血血血血性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死及及及及既既既既往往往往有有有有上上上上述述述述病病病病史史史史者者者者；体体体体温温温温39C39C以以以以上上上上，有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍；有有有有纤纤纤纤溶溶溶溶禁禁禁禁忌忌忌忌者者者者；全全全全身身身身状状状状况况况况欠欠欠欠佳佳佳佳；有有有有血血血血液液液液病病病病和和和和出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向；正正正正在在在在应应应应用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂或或或或卒卒卒卒中中中中前前前前48h48h肝肝肝肝素素素素治治治治疗疗疗疗；1414天天天天内内内内做做做做过过过过大大大大 手手手手 术术术术 或或或或 有有有有 创创创创 伤伤伤伤；BP180/100mmHgBP180/100mmHg但是其疗效和安全性仍需要进行但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。更大样本的观察。缺血性卒中的诊疗策略26 2)静脉溶栓适应证：18年龄75岁；发病6(2)(2)重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物(rtPA)(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴剂剂剂剂量量量量为为为为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最最最最大大大大剂剂剂剂量量量量为为为为90mg)90mg)，总总总总量量量量1010推注，推注，推注，推注，1 1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量6060分钟点滴完。分钟点滴完。分钟点滴完。分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴rtPArtPA过过过过程程程程中中中中每每每每1515分分分分钟钟钟钟进进进进行行行行一一一一次次次次神神神神经经经经功功功功能能能能评评评评分分分分，6 6小小小小时时时时内内内内每每每每3030分分分分钟钟钟钟检检检检查查查查一一一一次次次次，此此此此后后后后每每每每小小小小时时时时检检检检查查查查一一一一次次次次，直直直直至至至至2424小时。小时。小时。小时。要要要要是是是是患患患患者者者者出出出出现现现现严严严严重重重重的的的的头头头头痛痛痛痛、急急急急性性性性血血血血压压压压增增增增高高高高、恶恶恶恶心心心心呕呕呕呕吐吐吐吐，应该立即停止输入应该立即停止输入应该立即停止输入应该立即停止输入rtPArtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅，急诊复查头颅，急诊复查头颅CTCT。前前前前2 2个个个个小小小小时时时时内内内内应应应应该该该该每每每每1515分分分分钟钟钟钟测测测测血血血血压压压压，6 6小小小小时时时时内内内内每每每每3030分分分分钟钟钟钟测测测测血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至2424小时。小时。小时。小时。缺血性卒中的诊疗策略27(2)重组组织型纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：缺 要要要要 是是是是 曾曾曾曾 经经经经 有有有有 收收收收 缩缩缩缩 压压压压 185mmHg185mmHg或或或或 者者者者 舒舒舒舒 张张张张 压压压压105mmHg105mmHg，检检检检查查查查血血血血压压压压应应应应该该该该更更更更密密密密切切切切。使使使使用用用用降降降降压压压压药药药药物物物物以以以以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如如如如收收收收缩缩缩缩压压压压在在在在180180230mmHg230mmHg，1 12 2分分分分钟钟钟钟内内内内静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注10mg 10mg labe