维生素缺乏与亚急性联合变性示范课件

维生素缺乏与亚急性联合变性维生素缺乏与亚急性联合变性1（优选）维生素缺乏与亚急性联合变性（优选）维生素缺乏与亚急性联合变性（优选）维生素缺乏与亚急性联合变性2012817 2012817 至至2012827 2012827 因因“双下肢乏力伴麻木半年双下肢乏力伴麻木半年”入住李惠利医院。入住李惠利医院。查体双下肢肌力查体双下肢肌力4 4级，四肢末端针刺觉减退，深感觉减退，双下肢腱反射（），双侧级，四肢末端针刺觉减退，深感觉减退，双下肢腱反射（），双侧巴氏征（），克氏征（）。巴氏征（），克氏征（）。检验脑脊液常规、生化、检验脑脊液常规、生化、IgGIgG基本正常。基本正常。检查头颅检查头颅MRIMRI增强双侧额顶叶白质、基底节、右侧小脑半球、脑桥散在多发病灶，考增强双侧额顶叶白质、基底节、右侧小脑半球、脑桥散在多发病灶，考虑陈旧性脱髓鞘性改变。肌电图右正中感觉神经波幅低，双侧腓浅神经、腓肠神经虑陈旧性脱髓鞘性改变。肌电图右正中感觉神经波幅低，双侧腓浅神经、腓肠神经波形未引出，右胫运动神经远端潜伏期延长，双胫神经波形未引出，右胫运动神经远端潜伏期延长，双胫神经F F反射潜伏期明显延长，以左反射潜伏期明显延长，以左侧为甚。侧为甚。诊断诊断:亚急性联合变性，亚急性联合变性，慢性吉兰巴雷综合征。入院后予激素、神经节苷酯针及维慢性吉兰巴雷综合征。入院后予激素、神经节苷酯针及维生素等治疗。生素等治疗。2012827 2012827 出院情况患者自觉无明显好转。查体基本同前。带药甲钴胺胶囊、维生素出院情况患者自觉无明显好转。查体基本同前。带药甲钴胺胶囊、维生素B1B1、叶酸片、神经节苷酯针。、叶酸片、神经节苷酯针。2012817 至2012827 20135920135172013592013517以以“双下肢无力伴四肢麻木双下肢无力伴四肢麻木1616月，加重月，加重1 1月月”入住我院。入住我院。既往有既往有“慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎”病史。追问病史有长期素食史。病史。追问病史有长期素食史。查体双下肢肌力查体双下肢肌力4 4级，双下肢针刺觉、触觉减退，振动觉、位置觉减退，双上肢远端级，双下肢针刺觉、触觉减退，振动觉、位置觉减退，双上肢远端针刺觉、触觉减退，针刺觉、触觉减退，RombergRomberg征阳性。双下肢腱反射消失，双侧征阳性。双下肢腱反射消失，双侧BabinskiBabinski征阳性，双征阳性，双侧侧ChaddockChaddock征阳性。征阳性。检验检验:血常规、生化、甲状腺常规、肿标等常规检查未见异常。脑脊液未见异常（蛋血常规、生化、甲状腺常规、肿标等常规检查未见异常。脑脊液未见异常（蛋白含量白含量0.27g/L0.27g/L）。）。检查检查411 411 华山医院胸椎、腰椎华山医院胸椎、腰椎MRIMRI增强未见异常。患者未做头颅及颈椎增强未见异常。患者未做头颅及颈椎MRIMRI。2013516 2013516 肌电图多发性对称性周围神经伴根性损害，累及运动感觉，轴索损害，双肌电图多发性对称性周围神经伴根性损害，累及运动感觉，轴索损害，双下肢明显。下肢明显。VEPVEP正常，正常，SEPSEP双下肢异常。双下肢异常。2013592013517维生素缺乏与亚急性联合变性示范课件定位脊髓后索、皮质脊髓束、周围神经定位脊髓后索、皮质脊髓束、周围神经定性营养代谢性（定性营养代谢性（VB12VB12缺乏）缺乏）诊断亚急性联合变性诊断亚急性联合变性是否合并免疫性？是否合并免疫性？定位脊髓后索、皮质脊髓束、周围神经你是素食主义者吗？你是素食主义者吗？总体来说，有三种素食主义类型1、纯素食者是所有素食者中最严格的一种。不仅严格忌肉类，而且来自动物的如鸡蛋、牛奶及奶制品也严格禁止。2、乳品素食者接受牛奶和奶制品，以及所有蔬菜类。3、乳蛋素食者接受奶制品、鸡蛋，以及所有蔬菜类。素食者维生素B12缺乏的高危人群 植物性食物（除外大豆以及一些草药）基本上不含维生素B12。你是素食主义者吗？总体来说，有三种素食主义类型1、纯素VBVB1212VB12VBVB1212生理生理VBVB1212来源：来源：动物性食品动物性食品 （肉鱼蛋奶）（肉鱼蛋奶）VBVB1212吸收转运：吸收转运：胃酸胃酸 唾液唾液 壁细胞（壁细胞（R R蛋白）蛋白）内因子内因子 回肠回肠 钴胺转运蛋白钴胺转运蛋白 （TC I,II and IIITC I,II and III）组织细胞组织细胞VB12生理VB12来源：VBVB1212生理生理 VBVB1212存在肠肝循环存在肠肝循环 每日需要量每日需要量 成人大约成人大约1-2mg/d1-2mg/d 80%80%储存于肝脏，总量约储存于肝脏，总量约2-5mg2-5mg。VB12生理 VB12存在肠肝循环VBVB1212细胞内生理细胞内生理 胞浆：胞浆：甲钴胺（甲钴胺（MeCblMeCbl），），MTRMTR的辅酶，的辅酶，催化同型半胱氨酸转变为蛋氨酸催化同型半胱氨酸转变为蛋氨酸 线粒体：腺苷钴胺（线粒体：腺苷钴胺（AdoCblAdoCbl），），MUTMUT的辅酶，的辅酶，催化甲基丙二酸催化甲基丙二酸CoACoA转变为琥珀酰转变为琥珀酰CoACoAVB12细胞内生理 胞浆：甲钴胺（MeCbl），MT胞浆内甲钴胺胞浆内甲钴胺(MeCbl)(MeCbl)生理病理生理病理单磷酸脱氧尿苷d-UMP（d-TMPd-TMP）二氢叶酸 (SAM)转甲基作用转甲基作用乙酰胆碱乙酰胆碱卵磷脂卵磷脂 DNA单磷酸胸苷N5，N10-亚甲基四氢叶酸四氢叶酸（THF）N5-甲基四氢叶酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸蛋氨酸S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷蛋氨酸甲钴胺甲钴胺氨基乙醇胆碱1.核酸、蛋白质的合成核酸、蛋白质的合成2.磷脂的合成磷脂的合成蛋氨酸循环蛋氨酸循环 叶酸循环叶酸循环甲基化甲基化重要生理活性重要生理活性物质合成必需物质合成必需 核酸 髓鞘磷脂 神经递质 儿茶酚胺胞浆内甲钴胺(MeCbl)生理病理单磷酸脱氧尿苷d-UMP（由尿排出掺入髓鞘，构成异常奇数碳脂肪酸甲基丙二酸腺苷钴胺腺苷钴胺羧化羧化脱髓鞘线粒体内线粒体内腺苷钴胺腺苷钴胺(AdoCbl)(AdoCbl)生理病理生理病理 由尿排出掺入髓鞘，构成异常甲基丙二酸腺苷钴胺羧化脱髓鞘线粒VB12VB12缺乏病因缺乏病因代谢代谢过程过程缺乏原因缺乏原因摄入摄入阶段阶段严重营养不良者、严格素食者严重营养不良者、严格素食者消化消化吸收吸收阶段阶段先天性内因子分泌缺陷；先天性内因子分泌缺陷；后天性内因子、盐酸、胃蛋白酶缺乏（如胃后天性内因子、盐酸、胃蛋白酶缺乏（如胃切除术、萎缩性胃炎等）；切除术、萎缩性胃炎等）；胰腺疾病；胰腺疾病；肠管阻滞菌落过度生长、钴胺素代谢性鱼绦肠管阻滞菌落过度生长、钴胺素代谢性鱼绦虫等寄生虫感染；虫等寄生虫感染；后后80cm80cm回肠疾病：如克罗恩病、肠结核等；回肠疾病：如克罗恩病、肠结核等；药物：如质子泵抑制剂影响维生素药物：如质子泵抑制剂影响维生素B12B12与与R R蛋蛋白解离，二甲双胍、氧化亚氮干扰吸收。白解离，二甲双胍、氧化亚氮干扰吸收。转运转运阶段阶段先天性钴胺转运蛋白缺陷先天性钴胺转运蛋白缺陷胞内胞内代谢代谢阶段阶段不同细胞内酶先天性缺乏（如不同细胞内酶先天性缺乏（如MTHFRMTHFR）VB12缺乏病因代谢过程缺乏原因摄入阶段严重营养不良者、严格VBVB1212缺乏缺乏传统观点传统观点很少见很少见主要为恶性贫血和脊髓主要为恶性贫血和脊髓亚联合变性亚联合变性易于诊断易于诊断VB12缺乏传统观点很少见Gupta AK,Damji A,Uppaluri A.总体来说，有三种素食主义类型1、纯素食者是所有素食者中最严格的一种。不宜单独应用叶酸，否则会导致精神症状加重。49y,female,行走困难、双下肢僵硬18月。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。2004;61(5):762-766诊断:亚急性联合变性，慢性吉兰巴雷综合征。Framingham社区老人 12%a素食者维生素B12缺乏的高危人群 植物性食物（除外大豆以及一些草药）基本上不含维生素B12。成人大约1-2mg/d同型半胱氨酸(HCY)和甲基丙二酸(MMA)水平增加是维生素B12缺乏的早期标志物，甚至在血液学征象出现前即有变化。经典理论认为维生素B12缺乏辅酶活性下降髓鞘结构完整性改变，其中维生素B12缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障碍被认为是SCD发病机制的关键1。2004;61(5):762-766Lhermitte征、视神经病变等2、乳品素食者接受牛奶和奶制品，以及所有蔬菜类。中枢神经病理改变12不同年龄人群VB12缺乏患病率血清抗内因子抗体有助诊断。2 Scalabrino G.入院后予激素、神经节苷酯针及维生素等治疗。国外国外VBVB1212缺乏现状缺乏现状Framingham社区老人社区老人 12%a英国英国Banbury社区老人社区老人 13%b荷兰住院老年病人荷兰住院老年病人 30%40%c以色列以色列 居家老人居家老人 12.6%d 住院老人住院老人 15%e a.Lindenbaum J,Rosenberg IH,Wilson PWF,et al.Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly populationJ.Am J Clin Nutr,1994,60:2.b.van Asselt DZ,Blom HJ,Zuiderent R,et al.Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital patientsJ.Neth J Med,2000,57:41.c.Figlin E,Chetrit A,Shahar A,er al.High prevalences of vitamin B12 and folic acid deficiency in elderly subjects in Israel.Br J Haematol,2003,123:696.d.Shahar,A,Feiglin,L.,Shahar,DR.,et al.High prevalence and impact of subnormal serum vitamin B12 concentrations in Israeli elders admitted to a geriatric hospitalJ.J Nutr Health Aging,2001,5:124.e.Gupta AK,Damji A,Uppaluri A.Vitamin B12 deficiency.Prevalence among South Asians at a Toronto clinicJ.Can Fam Physician,2004,50:743.Gupta AK,Damji A,Uppaluri A.国内国内VBVB1212缺乏患病率缺乏患病率国内VB12缺乏患病率不同年龄人群不同年龄人群VBVB1212缺乏患病率缺乏患病率不同年龄人群VB12缺乏患病率VBVB1212缺乏不同阶段检测缺乏不同阶段检测HoloTC：全转运谷氨酸素MMA：甲基丙二酸VB12缺乏不同阶段检测HoloTC：全转运谷氨酸素VBVB1212缺乏与亚急性联合变性缺乏与亚急性联合变性亚急性联合变性（亚急性联合变性（subacute combined degenerationsubacute combined degeneration，SCDSCD），），是由于维生素是由于维生素B12B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。常伴有贫血的临床征象。VB12缺乏与亚急性联合变性亚急性联合变性（subacuteSCDSCD发病机制发病机制经典理论认为维生素经典理论认为维生素B12B12缺乏辅酶活性下降髓鞘结构完整性改缺乏辅酶活性下降髓鞘结构完整性改变，其中维生素变，其中维生素B12B12缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障碍被认为缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障碍被认为是是SCDSCD发病机制的关键发病机制的关键11。然而业已证实然而业已证实SCDSCD病理学严重程度与组织液或脊髓中甲基丙二病理学严重程度与组织液或脊髓中甲基丙二酸和同型半胱氨酸的进行性增加不一致，研究者推测维生素酸和同型半胱氨酸的进行性增加不一致，研究者推测维生素B12B12缺乏导致的脊髓细胞因子和生长因子失衡可能是缺乏导致的脊髓细胞因子和生长因子失衡可能是SCDSCD发病机发病机制中的关键制中的关键1212。1Scalabrino G.Cobalamin(vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond:traditional interpretations and novel theories.Exp Neurol,2005,192:463-479.2 Scalabrino G.The multi-faceted basis of vitamin B12(cobalamin)neurotrophismin in adult central nervous system:Lessons learned from its deficiency.Prog Neurobiol,2009,88:203-220.SCD发病机制经典理论认为维生素B12缺乏辅酶活性下降髓鞘结SCDSCD病理改变病理改变中枢神经病理改变中枢神经病理改变1212脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成，脑白质病变较脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成，脑白质病变较少见。大直纤维首先被累及，并且髓鞘比轴索病变更重。组织少见。大直纤维首先被累及，并且髓鞘比轴索病变更重。组织病理学没有发现炎症反应，从性质来讲病理学没有发现炎症反应，从性质来讲SCDSCD既不是变性疾病，既不是变性疾病，也不是炎性疾病，严格来讲，也不是炎性疾病，严格来讲，SCDSCD应该是一种没有显著髓鞘丢应该是一种没有显著髓鞘丢失或局部髓鞘再生的单纯髓鞘溶解性疾病失或局部髓鞘再生的单纯髓鞘溶解性疾病(髓鞘及间质水肿髓鞘及间质水肿)。另外，反应性星形胶质增生，但是少突胶质细胞正常。另外，反应性星形胶质增生，但是少突胶质细胞正常。1 Lee WJ,Hsu HY,Wang PY.Reversible myelopathy on magnetic resonance imaging due to cobalamin deficiency.J Chin Med Assoc,2008,71:368-372.2 Scalabrino G.Cobalamin(vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond:traditional interpretations and novel theories.Exp Neurol,2005,192:463-479.SCD病理改变中枢神经病理改变121 Lee WJ,SCDSCD病理改变病理改变周围神经病理改变周围神经病理改变33背根神经节、脊髓腹侧及背侧神经根髓鞘及间质水肿，没有征背根神经节、脊髓腹侧及背侧神经根髓鞘及间质水肿，没有征象表明脱髓鞘及髓鞘再生。象表明脱髓鞘及髓鞘再生。3Scalabrino G.The multi-faceted basis of vitamin B12(cobalamin)neurotrophismin in adult central nervous system:Lessons learned from its deficiency.Prog Neurobiol,2009,88:203-220.SCD病理改变周围神经病理改变33ScalabrinSCDSCD临床表现临床表现临床症状巨细胞低色素性贫血巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍运动感觉障碍精神症状精神症状膀胱括约肌功能障碍膀胱括约肌功能障碍苍白、倦怠、苍白、倦怠、腹泻、舌炎腹泻、舌炎踩棉花感踩棉花感四肢末端持续、对称感觉异常四肢末端持续、对称感觉异常双下肢无力双下肢无力双下肢不全性硬瘫双下肢不全性硬瘫周围神经损害较重时为软瘫周围神经损害较重时为软瘫易激惹、易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱抑郁、幻觉、精神混乱其他症状：其他症状：Lhermitte征、视神经病变等征、视神经病变等SCD临床表现临巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍精神症状苍白、SCDSCD辅助检查辅助检查周围血象及骨髓涂片检查提示巨细胞低色素性贫血，血网织红周围血象及骨髓涂片检查提示巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞减少细胞减少血清抗内因子抗体有助诊断。血清抗内因子抗体有助诊断。恶性贫血正常SCD辅助检查周围血象及骨髓涂片检查提示巨细胞低色素性贫血，SCDSCD辅助检查辅助检查血清血清VB12VB12含量减低，正常含量减低，正常值为110660pmol/L110660pmol/L（140900g/L140900g/L）,低于低于100g/L100g/L考考虑诊断断维生素生素B12B12缺乏症。缺乏症。注射注射VB12100g/dVB12100g/d，1010日后出日后出现显著的网著的网织红细胞增多，有胞增多，有助于助于SCDSCD临床床诊断。断。SCD辅助检查血清VB12含量减低，正常值为110660pmSCDSCD辅助检查辅助检查同型半胱氨酸同型半胱氨酸(HCY)(HCY)和甲基丙二酸和甲基丙二酸(MMA)(MMA)水平增加是维生素水平增加是维生素B12B12缺乏的早期标志物，甚至在血液学征象出现前即有变化。缺乏的早期标志物，甚至在血液学征象出现前即有变化。全转运谷氨酸素全转运谷氨酸素(Holotranscobalamin(Holotranscobalamin，HoloTC)HoloTC)是维生素是维生素B12B12缺乏的最早的参数，缺乏的最早的参数，HoloTCHoloTC降低加上降低加上MMAMMA浓度的增加预示代谢浓度的增加预示代谢中的维生素中的维生素B12B12缺乏。缺乏。SCD辅助检查同型半胱氨酸(HCY)和甲基丙二酸(MMA)水SCDSCD辅助检查辅助检查胃液分析多数病人注射组胺作胃液分析，发现抗组胺性胃酸缺胃液分析多数病人注射组胺作胃液分析，发现抗组胺性胃酸缺乏，少数病人胃液仍有游离胃酸。乏，少数病人胃液仍有游离胃酸。脑脊液检查多正常，少数病例可有轻度蛋白升高。脑脊液检查多正常，少数病例可有轻度蛋白升高。SCD辅助检查胃液分析多数病人注射组胺作胃液分析，发现抗组胺成人大约1-2mg/d1 Lee WJ,Hsu HY,Wang PY.另外，反应性星形胶质增生，但是少突胶质细胞正常。Prog Neurobiol,2009,88:203-220.查体双手肌肉轻度萎缩，腱反射亢进，踝阵挛，病理征阳性，双下肢针刺觉、触觉、振动觉、位置觉均减退。Cobalamin(vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond:traditional interpretations and novel theories.患者未做头颅及颈椎MRI。VEP正常，SEP双下肢异常。van Asselt DZ,Blom HJ,Zuiderent R,et al.血清抗内因子抗体有助诊断。2013592013517唾液壁细胞（R蛋白）Cobalamin(vitamin B12)in subacute combined degeneration and beyond:traditional interpretations and novel theories.以“双下肢无力伴四肢麻木16月，加重1月”入住我院。High prevalences of vitamin B12 and folic acid deficiency in elderly subjects in Israel.总体来说，有三种素食主义类型1、纯素食者是所有素食者中最严格的一种。成人大约1-2mg/d铜缺乏性脊髓病patient 149y,female,行走困难、双下肢僵硬18月。然后相同剂量，每周23次；肌电图右正中感觉神经波幅低，双侧腓浅神经、腓肠神经波形未引出，右胫运动神经远端潜伏期延长，双胫神经F反射潜伏期明显延长，以左侧为甚。MRIMRI脊髓病变部位呈条形点片状病灶，脊髓病变部位呈条形点片状病灶，T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信高信号，多数有强化。病变多位于后索，后、侧索同时受累者相对号，多数有强化。病变多位于后索，后、侧索同时受累者相对少见，一般无单纯侧索受累。典型病例呈少见，一般无单纯侧索受累。典型病例呈“反兔儿征反兔儿征”或或“倒倒V V征征”。成人大约1-2mg/dMRI脊髓病变部位呈条形点片状病灶，T电生理电生理SCDSCD患者肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉患者肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位异常率较高，可在临床症状出现前或在诱发电位异常率较高，可在临床症状出现前或在SCDSCD早期出现，早期出现，对对SCDSCD诊断具有极高的敏感性。缺乏特异性。诊断具有极高的敏感性。缺乏特异性。电生理SCD患者肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发VBVB1212缺乏患者电生理检查缺乏患者电生理检查VB12缺乏患者电生理检查SCDSCD诊断诊断根据中年以后缓慢隐匿起病，亚急性或慢性病程，脊髓后索、根据中年以后缓慢隐匿起病，亚急性或慢性病程，脊髓后索、锥体束及周围神经合并受损表现，血清维生素锥体束及周围神经合并受损表现，血清维生素B12B12减少，维生减少，维生素素B12B12治疗后神经症状改善可确诊。治疗后神经症状改善可确诊。SCD诊断根据中年以后缓慢隐匿起病，亚急性或慢性病程，脊髓后SCDSCD鉴别诊断鉴别诊断铜缺乏性脊髓病（铜缺乏性脊髓病（Copper Deficiency MyelopathyCopper Deficiency Myelopathy，CDMCDM）20012001年年SchleperSchleper等首次报道，其临床表现与维生素等首次报道，其临床表现与维生素B12B12缺缺乏性亚急性联合变性十分相似。实验室检查主要特点为血清铜、乏性亚急性联合变性十分相似。实验室检查主要特点为血清铜、铜蓝蛋白降低，可伴有贫血及粒细胞减少。脊髓铜蓝蛋白降低，可伴有贫血及粒细胞减少。脊髓MRIMRI颈胸髓后颈胸髓后索索T2T2高信号。补铜治疗后症状可能有部分改善，预防性补铜无高信号。补铜治疗后症状可能有部分改善，预防性补铜无效效1212。1 Schleper B,Stuerenburg HJ.J Neurol.2001 Aug;248(8):705-6.2张颖冬,梁秀龄.获得性铜缺乏性脊髓病研究进展.中华神经科杂志.2011,44(6):430-432SCD鉴别诊断铜缺乏性脊髓病（Copper Deficien铜缺乏性脊髓病铜缺乏性脊髓病patient 1patient 172y,male,72y,male,共济失调性步态共济失调性步态8 8月。查体双下肢僵硬，腱反射亢月。查体双下肢僵硬，腱反射亢进，踝阵挛，病理征阳性，双足和双手针刺觉、触觉减退，下进，踝阵挛，病理征阳性，双足和双手针刺觉、触觉减退，下肢振动觉减退。血清铜水平肢振动觉减退。血清铜水平18ug/dl75140ug/dl18ug/dl75140ug/dl，血清铜兰，血清铜兰蛋白蛋白7mg/dl22.943.1mg/dl 7mg/dl22.943.1mg/dl。口服铜剂补充治疗无效。口服铜剂补充治疗无效。ArchNeurol.2004;61(5):762-766铜缺乏性脊髓病patient 172y,male,共济失铜缺乏性脊髓病铜缺乏性脊髓病patient 2patient 249y,female,49y,female,行走困难、双下肢僵硬行走困难、双下肢僵硬1818月。查体双手肌肉轻度月。查体双手肌肉轻度萎缩，腱反射亢进，踝阵挛，病理征阳性，双下肢针刺觉、触萎缩，腱反射亢进，踝阵挛，病理征阳性，双下肢针刺觉、触觉、振动觉、位置觉均减退。觉、振动觉、位置觉均减退。RombergRomberg征阳性。血清铜水平征阳性。血清铜水平11ug/dl75140ug/dl11ug/dl75140ug/dl，血清铜兰蛋白，血清铜兰蛋白1.6mg/dl22.943.1mg/dl 1.6mg/dl22.943.1mg/dl，口服补充铜治疗无效，疾病继续，口服补充铜治疗无效，疾病继续进展。进展。ArchNeurol.2004;61(5):762-766铜缺乏性脊髓病patient 249y,female,行走SCDSCD鉴别诊断鉴别诊断脊髓压迫症脊髓压迫症视神经脊髓炎视神经脊髓炎周围神经病周围神经病脊髓痨脊髓痨SCD鉴别诊断脊髓压迫症SCDSCD治疗治疗病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗康复治疗康复治疗SCD治疗病因治疗SCDSCD药物治疗药物治疗一经确诊或拟诊本病，应立即给予大剂量维生素一经确诊或拟诊本病，应立即给予大剂量维生素B12B12治疗，治疗，否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为维生素否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为维生素B12 B12 5001000g/d5001000g/d，肌肉注射，连续，肌肉注射，连续2424周；然后相同剂量，每周周；然后相同剂量，每周2323次；次；2323个月后改为维生素个月后改为维生素B12 500gB12 500g口服，口服，2 2次次/日，总疗程日，总疗程6 6个月。维生素个月。维生素B12B12吸收障碍者需终生用药，合用维生素吸收障碍者需终生用药，合用维生素B1B1和维和维生素生素B6B6等效果更佳；无须加大维生素等效果更佳；无须加大维生素B12B12剂量，因并不能加快剂量，因并不能加快神经恢复。神经恢复。贫血患者用铁剂，如硫酸亚铁贫血患者用铁剂，如硫酸亚铁0.30.6g0.30.6g口服，口服，3 3次次/日；或日；或10%10%枸橼酸铁胺溶液枸橼酸铁胺溶液10ml10ml口服，口服，3 3次次/日；有恶性贫血者，建议叶酸日；有恶性贫血者，建议叶酸每次每次510mg510mg与维生素与维生素B12B12共同使用，共同使用，3 3次次/日。不宜单独应用叶酸，日。不宜单独应用叶酸，否则会导致精神症状加重。否则会导致精神症状加重。胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂剂或饭前服稀盐酸合剂10ml10ml，3 3次次/日。减少因胃酸缺乏引起消日。减少因胃酸缺乏引起消化道症状，控制腹泻可选用适当抗生素及思密达等。化道症状，控制腹泻可选用适当抗生素及思密达等。SCD药物治疗一经确诊或拟诊本病，应立即给予大剂量维生素Patient1Patient1Case Reports in Neurological Medicine,2013.Patient1Case Reports in NeurolCan Fam Physician,2004,50:743.定位脊髓后索、皮质脊髓束、周围神经2012827 出院情况患者自觉无明显好转。四肢末端持续、对称感觉异常另外，反应性星形胶质增生，但是少突胶质细胞正常。肠管阻滞菌落过度生长、钴胺素代谢性鱼绦虫等寄生虫感染；2012817 至2012827脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成，脑白质病变较少见。VB12缺乏患者电生理检查Framingham社区老人 12%aThe multi-faceted basis of vitamin B12(cobalamin)neurotrophismin in adult central nervous system:Lessons learned from its deficiency.脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成，脑白质病变较少见。无须加大维生素B12剂量，因并不能加快神经恢复。（优选）维生素缺乏与亚急性联合变性1 Lee WJ,Hsu HY,Wang PY.Framingham社区老人 12%aLindenbaum J,Rosenberg IH,Wilson PWF,et al.典型病例呈“反兔儿征”或“倒V征”。Patient2Patient2Case Reports in Neurological Medicine,2013.Can Fam Physician,2004,50:743Patient3Patient3Case Reports in Neurological Medicine,2013.Patient3Case Reports in NeurolPatient4Patient4NEUROLOGY,2004.Patient4NEUROLOGY,2004.Patient5Patient5J Chin Med Assoc,2008.Patient5J Chin Med Assoc,2008.