结直肠癌诊疗规范课件

结直肠癌诊疗规范结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范范1n n2006年,美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国,每年更新n n我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异,NCCN只是参考n n2010年底,首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容2006年年,美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国引入中国,每年更每年更2特点n n规范中按推荐等级分n n为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次,其中“必须”系在卫生行政监督下执行、而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范所参考的NCCN指南为最新版本、且采纳最新的AJCC第7版肿瘤分期特点特点规范中按推荐等级分规范中按推荐等级分3影像检查影像检查 n n1 1、结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影、结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影重要手段重要手段n n2 2、B B型超声型超声:方便快捷方便快捷n n3 3、CTCT检查检查:(1)(1)提供分期提供分期(2)(2)发现复发发现复发(3)(3)评价各种治疗评价各种治疗n n诊断技术与应用影像检查影像检查1、结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影、结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影重要手段诊断重要手段诊断4n n4、MRI:同CT检查n n5、EUS:推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查n n6、PET-CT:不推荐常规使用n n诊断技术与应用4、MRI:同同CT检查诊断技术与应用检查诊断技术与应用5血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物 n n在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9建议检测CA242、CA72-4有肝转移建议检测AFP有卵巢转移患者建议检测CA125n n诊断技术与应用血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CE6病理组织学检查病理组织学检查复发或转移检测K-ras基因诊断技术与应用病理组织学检查诊断技术与应用病理组织学检查诊断技术与应用7病理评估n n检出至少12枚淋巴结n n接受过术前治疗的淋巴结能够低于12枚n n、期肠癌,淋巴结检测数大于12特别重要病理评估检出至少病理评估检出至少12枚淋巴结枚淋巴结8病理评估n n原发肿瘤原发肿瘤(T T)n nTxTx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价n nT0T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n nTisTis 原位癌原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层局限于上皮内或侵犯黏膜固有层n nT1T1 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层n nT2T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层n nT3T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织的结直肠旁组织n nT4aT4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层n nT4bT4b 肿瘤直截了当侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直截了当侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌TNM分期病理评估病理评估原发肿瘤原发肿瘤(T)结直肠癌结直肠癌TNM分期分期9n n 区域淋巴结区域淋巴结(N N)n nNxNx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价n nN0N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN1N1 有有1-31-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1aN1a 有有1 1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1bN1b 有有2-32-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1cN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内直肠周围组织内有肿瘤种植有肿瘤种植(TD,tumordepositTD,tumordeposit),),),),无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN2N2 有有4 4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移n nN2aN2a 4-64-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN2bN2b7 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌TNM分期区域淋巴结区域淋巴结(N)结直肠癌结直肠癌TNM分期分期10结直肠癌TNM分期n n远处转移(M)n nM0无远处转移n nM1有远处转移n nM1a远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)n nM1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌结直肠癌TNM分期远处转移分期远处转移(M)11结直肠癌诊疗规范课件结直肠癌诊疗规范课件12结直肠癌诊疗规范课件结直肠癌诊疗规范课件13n n把把T4T4进一步分为进一步分为T4a(T4a(肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层)与与T4b(T4b(肿肿瘤直截了当侵犯或粘连于其他器官或结构瘤直截了当侵犯或粘连于其他器官或结构)n n把把M1M1分为分为M1a(M1a(远处转移局限于单个器官或部位如远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与与M1bM1b(远处转移分远处转移分布于布于1 1个以上的器官个以上的器官(部位部位)或腹膜转移或腹膜转移)。n n淋巴结淋巴结N N分期也进一步细化分期也进一步细化,并把肿瘤种植单列为并把肿瘤种植单列为NlcNlc。解读把把T4进一步分为进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层)与与T4b(肿瘤直截肿瘤直截14解读n n环周切缘环周切缘 -概念概念 n n(CRMCRM),),),),为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离边界间的最短距离,当该距离小于当该距离小于1mm1mm时被认为环时被认为环周切缘阳性。评价周切缘阳性。评价TMETME效果的重要指标效果的重要指标n n环周切缘环周切缘 -临床意义临床意义 n n与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度紧密相关紧密相关,可作为中低位直肠癌局部复发、远处转可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据为选择性放化疗提供依据 解读环周切缘解读环周切缘-概念概念15解读n nCRM环切缘-特别明确的预后因子n nTME完整性-特别明确的预后因子n n切缘小于1mm/2mm应视为阳性？解读解读16外科治疗规范n n1 1、结肠癌的手术治疗原则结肠癌的手术治疗原则n n全面探查全面探查n n建议切除足够的肠管建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结清扫区域淋巴结,整块切除整块切除n n推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术n n推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管n n推荐遵循无瘤原则推荐遵循无瘤原则n n推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔n n假如患者无出血、梗阻、穿孔症状假如患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术且已失去根治性手术机会机会,则无首先姑息性切除原发灶必要则无首先姑息性切除原发灶必要外科治疗规范外科治疗规范1、结肠癌的手术治疗原则结肠癌的手术治疗原则17外科治疗规范n n(1 1)T1N0M0T1N0M0结肠癌结肠癌:建议局部切除。建议局部切除。术前术前EUSEUS属属T1T1或局部切除术后病理提示或局部切除术后病理提示T1T1,切除切除完整完整且有良好特征且有良好特征,不管广基依然带蒂不管广基依然带蒂,不推荐再手术不推荐再手术带蒂但具有不良的组织学特征带蒂但具有不良的组织学特征,或者非完整切除或者非完整切除,标标本破碎切缘无法评价本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。n n(2 2)直径超过直径超过2 2、5cm5cm的绒毛状腺瘤癌变率高的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。除加区域淋巴结清扫。n n(3 3)术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌 n nn n结肠癌的手术治疗原结肠癌的手术治疗原则则外科治疗规范外科治疗规范(1)T1N0M0结肠癌结肠癌:建议局部切除。结肠癌建议局部切除。结肠癌18早期大肠癌的局部切除习惯症(T1)预后良好包括预后良好包括:1 1或或2 2级分化级分化,无血管淋巴管无血管淋巴管浸润浸润,切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括预后不良包括:3 3或或4 4级分化级分化,血管淋巴管浸血管淋巴管浸润润,切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。不良预后事件发生率更高。包括包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移解读早期大肠癌的局部切除习惯症早期大肠癌的局部切除习惯症(T1)预后良好包括预后良好包括:19NCCN指南n nEMREMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的n nESDESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的n nTEMTEM是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0T1N0M0,而不而不适合高危适合高危T1N0M0T1N0M0,n n经肛局部切除适于低位直肠经肛局部切除适于低位直肠,同同TEMTEMn nT2T2不建议局部切除不建议局部切除NCCN指南指南EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的20外科治疗规范n nT2-4T2-4,N0-2N0-2,M0M0结肠癌。结肠癌。n n(1 1)首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须包括肠旁包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病检系膜根部淋巴结并送病检n n(2 2)对遗传性非息肉病性结直肠癌对遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCCHNPCC)家族家族史史,或有明显的结肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。的建议行更广泛的结肠切除术。n n(3 3)侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。n n外科治疗规范外科治疗规范T2-4,N0-2,M0结肠癌。结肠癌。21外科治疗规范n n行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:n n由有经验的外科医师实施手术由有经验的外科医师实施手术;n n原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠(除非进行临床试验除非进行临床试验);n n无严重影响手术的腹腔粘连无严重影响手术的腹腔粘连;n n无局部进展期或晚期病变的表现无局部进展期或晚期病变的表现;n n无急性肠梗阻或穿孔的表现无急性肠梗阻或穿孔的表现;n n保证能进行全腹腔的探查。保证能进行全腹腔的探查。n n外科治疗规范外科治疗规范行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:22解读n n腹腔镜的使用需谨慎:尽管差不多得到NCCN的认可,但仍未普及n n规范对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐”等级因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)、研究也较缺乏,除非进行临床试验,不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。n n腹腔镜直肠癌临床试验不多、没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定解读腹腔镜的使用需谨慎解读腹腔镜的使用需谨慎:尽管差不多得到尽管差不多得到NCCN的认可的认可,但仍未但仍未23外科治疗规范n n直肠癌局部切除直肠癌局部切除(T1N0M0T1N0M0)n n如经肛门切除必须满足如下要求如经肛门切除必须满足如下要求:n n(1 1)侵犯肠周径侵犯肠周径3030;n n(2 2)肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm;n n(3 3)切缘阴性切缘阴性(距离肿瘤距离肿瘤3mm3mm););););n n(4 4)活动活动,不固定不固定;n n(5 5)距肛缘距肛缘8cm8cm以内以内;n n(6 6)仅适用于仅适用于T1T1肿瘤肿瘤;n n(7 7)内镜下切除的息肉内镜下切除的息肉,伴癌浸润伴癌浸润,或病理学不确定或病理学不确定;n n(8 8)无血管淋巴管浸润无血管淋巴管浸润(LVILVI)或神经浸润或神经浸润;n n(9 9)高高-中分化中分化;n n(1010)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。外科治疗规范外科治疗规范直肠癌局部切除直肠癌局部切除(T1N0M0)24外科治疗规范n n直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。n n必须争取根治性n n中上段直肠癌推荐行低位前切除术;n n低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。n n中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,锐性游离,肠壁远切缘距离肿瘤 2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤 5cm或切除全直肠系膜。外科治疗规范外科治疗规范直肠癌直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。25外科治疗规范n n下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12cm者,建议术中冰冻病理检查。n n尽估计保留盆腔自主神经。外科治疗规范外科治疗规范下段直肠癌下段直肠癌(距离肛门小于距离肛门小于5cm)远切缘距肿远切缘距肿26外科治疗规范n n引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后期切除,或支架植入后II期切除n n期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计瘘的风险高,建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。n n外科治疗规范外科治疗规范27解读n n2 2、全直肠系膜切除全直肠系膜切除(TME)(TME)(级别为级别为“必须必须”):n n规范规范指出指出,中下段直肠癌中下段直肠癌“必须必须”遵循遵循TMETME原原则则,锐性游离、连同肿瘤远侧系膜整块切除。锐性游离、连同肿瘤远侧系膜整块切除。n n关于上段或中上段直肠癌、关于上段或中上段直肠癌、TMETME不需不需“完全完全”但但需需“完整完整”、如能够保证直肠系膜的远切缘距离、如能够保证直肠系膜的远切缘距离大于或等于大于或等于5cm5cm、则不需要进行完全的、则不需要进行完全的TMETME。n n直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。肠系膜的完整性。n n尽估计保留肛门括约肌功能、排尿和性功能尽估计保留肛门括约肌功能、排尿和性功能(保护保护神经神经)解读解读2、全直肠系膜切除、全直肠系膜切除(TME)(级别为级别为“必须必须”):28解读n nTME技术要求(1)直视向下锐性分离骶前间隙;n n(2)完整切除直肠系膜;n n(3)注意幸免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛n n解读解读TME技术要求技术要求29n n远切缘的规范远切缘的规范:早在早在20002000年美国国立癌症中心杂志年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出所发表的结直肠癌外科指南中就提出,在肿瘤不大、在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下、11cmcm的远切缘关于远端直肠癌的远切缘关于远端直肠癌(距肛缘小于距肛缘小于5cm)5cm)已已足够。足够。NCCNNCCN指南指南(2010(2010年年V2V2版版)亦明确指出。下亦明确指出。下段直肠癌段直肠癌(距离肛缘小于距离肛缘小于5cm)5cm)切除肿瘤远端肠管切除肿瘤远端肠管1-2cm1-2cm是能够接受的是能够接受的(但需术中冰冻组织病理检查但需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性证实切缘阴性)。n n 本本规范规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等于于2cm2cm、如远切缘为、如远切缘为1 12cm2cm、需术中冰冻组织、需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性和安全性性和安全性,也幸免了滥用保肛手术。也幸免了滥用保肛手术。远切缘的规范远切缘的规范:早在早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直年美国国立癌症中心杂志所发表的结直30内科治疗规范内科治疗规范n n结直肠癌的新辅助治疗n n仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌术前新辅助n n新辅助(术前)放化疗后推荐间隔48周进行手术。n n5、1结直肠癌的新辅助治疗内科治疗规范内科治疗规范结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗5、1结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗31内科治疗规范内科治疗规范n n直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗 n n(1 1)推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。n n(2 2)T1-2N0M0T1-2N0M0或有放化疗禁忌的直截了当手术或有放化疗禁忌的直截了当手术,不推荐新不推荐新辅助治疗。辅助治疗。n n(3 3)T3T3和和/或或N+N+的可切除的可切除,推荐术前新辅助放化疗。推荐术前新辅助放化疗。n n(4 4)T4T4或局部晚期不可切除的或局部晚期不可切除的,必须行新辅助放化疗。治疗必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价后必须重新评价,并考虑是否可行手术。并考虑是否可行手术。n n化疗方案推荐首选持续灌注化疗方案推荐首选持续灌注5-FU5-FU,或者或者5-FU/LV5-FU/LV,或者或者卡培他滨单药。建议化疗时限卡培他滨单药。建议化疗时限2-32-3个月。个月。n n放疗方案请参见放射治疗原则。放疗方案请参见放射治疗原则。内科治疗规范直肠癌的新辅助放化疗内科治疗规范直肠癌的新辅助放化疗32直肠癌的术前分期n n12cm以下的直肠癌必须术前分期n n术前分期主要方法:超声内镜、MRI解读直肠癌的术前分期解读直肠癌的术前分期解读33解读n n1 1、新辅助治疗、新辅助治疗(级别为级别为“推荐推荐”):规范规范推荐新推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm12cm的直肠癌、的直肠癌、不推荐结肠癌术前行新辅助治疗、但合并肝转移不推荐结肠癌术前行新辅助治疗、但合并肝转移时例外。时例外。n nI I期期(即即T T1-21-2N N0 0MM0 0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。共识。n nT3T3期是否新辅助治疗仍争议期是否新辅助治疗仍争议,规范规范中以中以“推推荐荐”来规范来规范n n12cm12cm的制定是依照的制定是依照NCCNNCCN而来、由于中国人比而来、由于中国人比欧美人相对瘦小、也许以欧美人相对瘦小、也许以10cm10cm为界更为妥当。为界更为妥当。临床上距肛缘临床上距肛缘12cm12cm的直肠癌估计会因放射野内的直肠癌估计会因放射野内小肠过多而不宜放疗小肠过多而不宜放疗解读解读1、新辅助治疗、新辅助治疗(级别为级别为“推荐推荐”):规范推荐新辅助放规范推荐新辅助放34第五章内科治疗规范第五章内科治疗规范n nI I期期(T1-2N0M0T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。n n高危因素高危因素:组织学分化差组织学分化差(或或级级)、T4T4、血管淋巴管浸润、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于少于1212枚枚)。n nII II期结直肠癌期结直肠癌,无高危因素者无高危因素者,建议随访或单药氟尿嘧啶类化建议随访或单药氟尿嘧啶类化疗。疗。n nII II期结直肠癌期结直肠癌,有高危因素者有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐建议辅助化疗。化疗方案推荐选用选用5-FU/LV5-FU/LV、卡培他滨、卡培他滨、5-FU/LV/5-FU/LV/奥沙利铂或奥沙利铂或 CapeOxCapeOx方案。时限应不超过方案。时限应不超过6 6个月。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助个月。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。化疗。n n期结直肠癌患者期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-5-FU/CFFU/CF、卡培他滨、卡培他滨、FOLFOXFOLFOX或或FLOXFLOX(奥沙利铂氟尿嘧奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸啶醛氢叶酸)或或CapeOxCapeOx方案。化疗不应超过方案。化疗不应超过6 6个月。个月。结直肠癌辅助治疗第五章内科治疗规范第五章内科治疗规范I期期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌或者有放化疗禁忌35解读n期结直肠癌的辅助化疗:期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有较多的争议。应当确认有无高危因素:化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI),如为dMMR或MSIH、不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。解读解读期结直肠癌的辅助化疗期结直肠癌的辅助化疗:期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有36内科治疗规范n n2、直肠癌辅助放化疗n nT3-4或N1-2距肛缘 12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议辅助放化疗,其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。内科治疗规范内科治疗规范2、直肠癌辅助放化疗、直肠癌辅助放化疗37结直肠癌辅助治疗n n局部/区域化疗n n术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用内科治疗规范结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗局部局部/区域化疗内科治疗规范区域化疗内科治疗规范38感谢您的聆听！感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！39