系统性真菌感染的治疗进展ppt课件

侵袭性真菌感染的诊治策略复旦大学附属华山医院感染科翁心华系统性真菌感染的治疗进展1侵袭性真菌感染的诊治策略复旦大学附属华山医院感染科系统性真菌侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFIIFI）系统真菌感染系统真菌感染（SFISFI）系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌感染感染(Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that are normally sterile.)Clinical Microbiology Review,1997,Vol 10,p 477系统性真菌感染的治疗进展2侵袭性真菌感染（IFI）系统真菌感染 （SFI）系侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFIIFI）系统性真菌感染系统性真菌感染（SFISFI）区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜 特点为深部真菌病特点为深部真菌病特点为深部真菌病特点为深部真菌病 内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织 全身播散：真菌败血症全身播散：真菌败血症全身播散：真菌败血症全身播散：真菌败血症 症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达 50 50 50 5090%90%90%90%系统性真菌感染的治疗进展3侵袭性真菌感染（IFI）系统性真菌感染（SFI）系统性真宿主因素宿主因素临床标准临床标准微生物微生物标准标准Invasive Fungal Infections Cooperative GroupMycosesMycosesStudyStudyGroupGroupIFI定义的三个因素系统性真菌感染的治疗进展4宿主因素临床标准微生物Invasive Fungal Inf环境环境IFIIFI致病因素和人体免疫力的平衡致病因素和人体免疫力的平衡致病真菌宿主因素系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用Clinical Microbiology Review,1997,Vol 10,p 477系统性真菌感染的治疗进展5环境IFI致病因素和人体免疫力的平衡致病真菌宿主因素系统真菌真菌流行病学系统性真菌感染的治疗进展6真菌流行病学系统性真菌感染的治疗进展6真菌感染真菌感染：一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长高危患者高危患者高危患者高危患者肿瘤放化疗肿瘤放化疗大量广谱抗生素应用大量广谱抗生素应用长期重度中性粒细胞减少长期重度中性粒细胞减少长期皮质激素的应用长期皮质激素的应用干细胞移植干细胞移植实体脏器移植实体脏器移植移植后免疫抑制剂的应用移植后免疫抑制剂的应用艾滋病等免疫缺陷患者艾滋病等免疫缺陷患者长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术二、诊断技术提高二、诊断技术提高二、诊断技术提高二、诊断技术提高三、高危环境三、高危环境三、高危环境三、高危环境系统性真菌感染的治疗进展7真菌感染：一种日益严重的疾病近年来真菌感染病例显著增长系统性1980198019971997排名排名感染类型感染类型死亡例数死亡例数感染类型感染类型死亡例数死亡例数1 1呼吸器官的感染呼吸器官的感染5696656966呼吸器官的感染呼吸器官的感染87181871812 2败血症败血症94389438败血症败血症22396223963 3肾肾/UTIUTI80068006免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病/艾滋病艾滋病16524165244 4心脏心脏24862486肾肾/UTIUTI13413134135 5肺结核肺结核23332333心脏心脏557755776 6细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎14021402肝胆管疾病肝胆管疾病459645967 7胃肠道疾病胃肠道疾病13771377真菌病真菌病237023708 8肝胆管疾病肝胆管疾病12771277肺结核肺结核125912599 9围产期疾病围产期疾病10351035胃肠道疾病胃肠道疾病105310531010真菌病真菌病828828围产期疾病围产期疾病820820感染性疾病死亡人数感染性疾病死亡人数 美国美国1980 1980 和和 1997 1997McNeil et al.,CID 2001系统性真菌感染的治疗进展819801997排名感染类型死亡例数感染类型死亡例数1呼吸器美国全境共美国全境共美国全境共美国全境共49494949家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了3 3 3 3年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相关的死亡率如下：关的死亡率如下：关的死亡率如下：关的死亡率如下：231.4173绿色链球菌绿色链球菌10261.4177沙雷菌属沙雷菌属9334.4542假单胞菌属假单胞菌属8284.5557肠杆菌属肠杆菌属7275.4662克雷白杆菌属克雷白杆菌属6245.7700 大肠杆菌大肠杆菌5407.6 934念珠菌属念珠菌属43211.11,354肠球菌肠球菌32515.71,928金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（凝固酶（-）的葡萄球菌）的葡萄球菌1粗算死亡率粗算死亡率(%)%分离的数量分离的数量病原菌病原菌排序排序Edmond et al.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244系统性真菌感染的治疗进展9美国全境共49家医院（不同地域）进行了3年多的观测研究，血行念珠菌感染 常见的院内病原体（常见的院内病原体（7.5)全部临床分离菌中排第全部临床分离菌中排第5位位 血液感染第血液感染第4位位 第第4位常见的位常见的ICU分离菌分离菌 占全部院内感染真菌的占全部院内感染真菌的80%死亡率死亡率55-70%Thomas F.Patterson,德克萨斯州大学医疗中心 2005系统性真菌感染的治疗进展10念珠菌感染常见的院内病原体（7.5)Thomas F.P 使使ICUICU病人死亡危险增加病人死亡危险增加2.92.9倍。倍。直接死于念珠菌血症直接死于念珠菌血症22-38%22-38%。可以得到治疗的只有可以得到治疗的只有15-40%15-40%。许多病人在死亡前没有接受任许多病人在死亡前没有接受任何抗真菌治疗。何抗真菌治疗。念珠菌血症的病死率Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.系统性真菌感染的治疗进展11使ICU病人死亡危险增加2.9倍。念珠菌血症的病死率Anti曲霉感染：日益严重的问题曲霉感染：日益严重的问题 真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多侵袭方式增多侵袭方式增多侵袭方式增多 曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显 出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差 AndnoleVT.JAndnoleVT.JAntimicrobChemotherAntimicrobChemother1999:44:151-1621999:44:151-162系统性真菌感染的治疗进展12曲霉感染：日益严重的问题真菌感染的发病率显著升高系统性真菌感1941例50个研究中心侵袭性曲霉菌死亡率Lin et al.Clin Infec Dis.2001 系统性真菌感染的治疗进展131941例50个研究中心侵袭性曲霉菌死亡率Lin et a近年深部真菌变迁的特点近年深部真菌变迁的特点 念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：非白念：非白念：非白念：非白念：非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数41%41%41%41%。隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染.产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素B B B B B B的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株,并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。系统性真菌感染的治疗进展14近年深部真菌变迁的特点念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势系统性真菌病诊治难点(1)1.临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆。2.继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。系统性真菌感染的治疗进展15系统性真菌病诊治难点(1)临床和X现表现大多缺少特征性，更无系统性真菌病诊治难点(2)3.条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。系统性真菌感染的治疗进展16系统性真菌病诊治难点(2)条件致病性真菌常为体内常居菌，通常系统性真菌病诊治难点(3)4.治疗更具难度可选择药物少，不良反应相对多可选择药物少，不良反应相对多严重基础疾病，相当多病人为终末期感染严重基础疾病，相当多病人为终末期感染在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。最终难免难。最终难免“混战混战”一场，难逃厄运。一场，难逃厄运。不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定系统性真菌感染的治疗进展17系统性真菌病诊治难点(3)治疗更具难度系统性真菌感染的治疗进侵袭性真菌感染诊断标准宿主宿主因素因素临床临床标准标准微生物微生物标准标准拟似拟似IFIIFI临床诊断临床诊断IFIIFI确诊确诊IFIIFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期系统性真菌感染的治疗进展18侵袭性真菌感染诊断标准宿主临床微生物拟似IFI临床诊断IFI治疗治疗治疗治疗患病可能性患病可能性患病可能性患病可能性0 0363637373838393940404141体温体温体温体温(C)C)培养培养培养培养+组织组织组织组织+-7-70 07 714142121282835354242494956566363-14-140.10.11 11010中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞经验用药经验用药经验用药经验用药可能患病可能患病可能患病可能患病预防用药预防用药预防用药预防用药未患病未患病未患病未患病确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗已患病已患病已患病已患病拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑治疗策略治疗策略Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.系统性真菌感染的治疗进展19治疗患病可能性0363738394041体温(C)培养+组预防治疗（Prophylaxis）预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度。Transplant Infectious Disease 2000:2:72-79 系统性真菌感染的治疗进展20预防治疗（Prophylaxis）预防治疗的目的是将那些难以真菌真菌感染预防治疗的手段感染预防治疗的手段降低降低对真菌的暴露程度对真菌的暴露程度 (保护保护环境，避免建筑施工环境，避免建筑施工!)!)提高提高宿主自身抵抗力宿主自身抵抗力(G-CSF)(G-CSF)预防预防性使用抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑性使用抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑系统性真菌感染的治疗进展21真菌感染预防治疗的手段降低对真菌的暴露程度系统性真菌感染的治预防治疗适宜人群适宜人群 接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；肿瘤大剂量放化疗肿瘤大剂量放化疗肿瘤大剂量放化疗肿瘤大剂量放化疗 长期大量激素治疗患者长期大量激素治疗患者长期大量激素治疗患者长期大量激素治疗患者 器官移植患者器官移植患者器官移植患者器官移植患者系统性真菌感染的治疗进展22预防治疗适宜人群系统性真菌感染的治疗进展22经验治疗 IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤其显得重要。存在免疫缺陷、长期应用激素治疗的患者，出现不明原因发热，广谱抗生素治疗无效，或者起初有效但37d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期系统性真菌感染的治疗进展23 经验治疗IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的Georgopapadakou NH,Walsh T.Nature 1994;264:371抗真菌药物作用机理、药物选择核酸的作用代谢抑制物细胞膜作用细胞膜作用:两性霉素两性霉素 B细胞壁细胞壁的合成的合成:棘球白素麦角固醇的合成麦角固醇的合成:唑唑类类核分裂蛋白质合成核酸的合成核酸的作用代谢抑制物系统性真菌感染的治疗进展24Georgopapadakou NH,Walsh T.N抗深部真菌药(1)类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B静脉，口服静脉，口服静脉，口服静脉，口服1958195819581958FungizoneFungizoneFungizoneFungizone多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B含脂复含脂复含脂复含脂复合体合体合体合体静脉静脉静脉静脉1995199519951995AbelcetAbelcetAbelcetAbelcet多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B硫酸胆硫酸胆硫酸胆硫酸胆甾醇酯甾醇酯甾醇酯甾醇酯静脉静脉静脉静脉1996199619961996AmphotecAmphotecAmphotecAmphotec多烯类多烯类多烯类多烯类两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B脂质体脂质体脂质体脂质体静脉静脉静脉静脉1997199719971997AmBisomeAmBisomeAmBisomeAmBisome系统性真菌感染的治疗进展25抗深部真菌药(1)类别通用名给药途径批准年份商品名多烯类两性抗深部真菌药(2)类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名嘧啶类嘧啶类嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉1972197219721972吡咯类吡咯类吡咯类吡咯类-咪唑类咪唑类咪唑类咪唑类咪康唑咪康唑咪康唑咪康唑酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑口服口服口服口服1981198119811981NizoralNizoralNizoralNizoral三唑类三唑类三唑类三唑类氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉19901990199019901998199819981998DiflucaDiflucaDiflucaDiflucaSporanoxSporanoxSporanoxSporanox伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉2001200120012001棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类 卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净静脉静脉静脉静脉2000200020002000CancidasCancidasCancidasCancidas系统性真菌感染的治疗进展26抗深部真菌药(2)类别通用名给药途径批准年份商品名嘧啶类氟胞多烯类两性霉素B 优点优点优点优点 抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长(24h)(24h)可一日一次用药可一日一次用药可一日一次用药可一日一次用药 缺点缺点缺点缺点 蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高90%90%血药浓度相对较低，不进血药浓度相对较低，不进血药浓度相对较低，不进血药浓度相对较低，不进 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、即刻反应、肝肾毒性、血液、即刻反应、肝肾毒性、血液、即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾、心脏等）低钾、心脏等）低钾、心脏等）低钾、心脏等）给药需从小剂量递增给药需从小剂量递增给药需从小剂量递增给药需从小剂量递增 对某些真菌疗效差或无作用对某些真菌疗效差或无作用对某些真菌疗效差或无作用对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎曲菌、毛霉菌、皮炎曲菌、毛霉菌、皮炎曲菌、毛霉菌、皮炎 芽生菌等）芽生菌等）芽生菌等）芽生菌等）静脉滴注时间长静脉滴注时间长静脉滴注时间长静脉滴注时间长系统性真菌感染的治疗进展27多烯类两性霉素B 优点 抗真菌谱广，疗效确切系统性真菌氟胞嘧啶优点优点对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等 作用好，作用好，作用好，作用好，对着色真菌、少数曲菌有一定作用对着色真菌、少数曲菌有一定作用对着色真菌、少数曲菌有一定作用对着色真菌、少数曲菌有一定作用与两性霉素与两性霉素与两性霉素与两性霉素B B联合有协同作用联合有协同作用联合有协同作用联合有协同作用口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时可达血浓度的可达血浓度的可达血浓度的可达血浓度的50509090缺点缺点缺点缺点抗真菌谱狭窄抗真菌谱狭窄抗真菌谱狭窄抗真菌谱狭窄不良反应较多不良反应较多不良反应较多不良反应较多(肝、血液、神经肝、血液、神经肝、血液、神经肝、血液、神经)单用本品极易引起耐药单用本品极易引起耐药单用本品极易引起耐药单用本品极易引起耐药系统性真菌感染的治疗进展28氟胞嘧啶优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等 系统性真吡咯类药物主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成 咪唑类：咪唑类：咪唑类：咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑 三唑类：三唑类：三唑类：三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑系统性真菌感染的治疗进展29吡咯类药物主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成系统性真菌感染三种三唑类抗真菌药的体外抗菌活性（mg/L)FLUItra 伏立康唑伏立康唑黄曲霉黄曲霉A flavus5120.125 0.5烟曲霉烟曲霉Aspergillus fumigatus5120.5 0.5构巢曲霉构巢曲霉A nidulans2560.125 0.125黑曲霉黑曲霉A niger2560.5 0.5土曲霉土曲霉A terreus640.125 0.5马内菲青霉马内菲青霉Penicillium marneffei1-80.03-2 0.03-2组织孢浆菌组织孢浆菌Histoplasma capsulatum 0.125-64 0.03-8 0.03-1皮炎芽生菌皮炎芽生菌Blastomyces dermatitidis1-640.03-1 0.03-1粗球孢子菌粗球孢子菌Coccidiodes immitis160.5 0.25申克孢子丝菌申克孢子丝菌Sporothrix schenckii 32-128 0.25-4 0.5-6白吉利毛孢子菌白吉利毛孢子菌Trichosporon beigelii 0.5-128 0.125-2 0.03-1茄病镰刀霉茄病镰刀霉Fusarium solani648 8-16糠秕马拉色菌糠秕马拉色菌Malassezia furfur 0.03-0.03 0.03-0.125巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌Paracocci brasiliensis .125-64 0.03-1 0.03-2波氏假阿利叶肿霉波氏假阿利叶肿霉Pseudallescheria boydii 4-641-4 0.06-1 Clinical Microb Infec 10 suppl1 2004系统性真菌感染的治疗进展30三种三唑类抗真菌药的体外抗菌活性（mg/L)FL真菌感染治疗药物的选择真菌真菌真菌真菌初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗(AIDS(AIDS(AIDS(AIDS或其他免疫缺陷者或其他免疫缺陷者或其他免疫缺陷者或其他免疫缺陷者)念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B、伊曲康唑、伊曲康唑、伊曲康唑、伊曲康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑(新批准伏立康唑，伊曲康唑混悬液）新批准伏立康唑，伊曲康唑混悬液）新批准伏立康唑，伊曲康唑混悬液）新批准伏立康唑，伊曲康唑混悬液）曲菌病曲菌病曲菌病曲菌病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B、伊曲康唑、伊曲康唑、伊曲康唑、伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑(新批准伏立康唑，新批准伏立康唑，新批准伏立康唑，新批准伏立康唑，caspofungin)caspofungin)caspofungin)caspofungin)毛霉菌病毛霉菌病毛霉菌病毛霉菌病两性两性两性两性B B B B含脂类制剂含脂类制剂含脂类制剂含脂类制剂镰刀菌病镰刀菌病镰刀菌病镰刀菌病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑隐球菌病隐球菌病隐球菌病隐球菌病两性两性两性两性B B B B5 5 5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑组织胞浆菌病，中、重度组织胞浆菌病，中、重度组织胞浆菌病，中、重度组织胞浆菌病，中、重度AmBisomeAmBisomeAmBisomeAmBisome、伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑球孢子菌病球孢子菌病球孢子菌病球孢子菌病脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B两性两性两性两性B B B B氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑或氟康唑伊曲康唑或氟康唑伊曲康唑或氟康唑伊曲康唑或氟康唑芽生菌病芽生菌病芽生菌病芽生菌病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑副球孢子菌病副球孢子菌病副球孢子菌病副球孢子菌病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑孢子丝菌病孢子丝菌病孢子丝菌病孢子丝菌病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑马尼菲青霉病马尼菲青霉病马尼菲青霉病马尼菲青霉病两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑系统性真菌感染的治疗进展31真菌感染治疗药物的选择真菌初始治疗维持治疗(AIDS或其他免曲霉菌病、曲霉菌病、念珠菌病、念珠菌病、隐球菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病组织胞浆菌病用法：用法：第第第第1 12 2天天天天200200mgBidmgBid 第第第第3 31414天天天天200200mgqdmgqd继以伊曲康唑口服液序惯治疗继以伊曲康唑口服液序惯治疗继以伊曲康唑口服液序惯治疗继以伊曲康唑口服液序惯治疗 伊曲康唑注射液伊曲康唑注射液系统性真菌感染的治疗进展32曲霉菌病、伊曲康唑注射液系统性真菌感染的治疗进展32适应症适应症适应症适应症:治治治治 疗疗疗疗 HIVHIV阳阳阳阳 性性性性 或或或或 免免免免 疫疫疫疫 系系系系 统统统统 损损损损 害害害害 患患患患 者者者者 的的的的 口口口口 腔腔腔腔 和和和和/或或或或 食食食食 道道道道 念念念念 珠珠珠珠 菌菌菌菌 病。病。病。病。对对对对 血血血血 液液液液 系系系系 统统统统 肿肿肿肿 瘤、瘤、瘤、瘤、骨骨骨骨 髓髓髓髓 移移移移 植植植植 患患患患 者者者者 和和和和 预预预预 期期期期 发发发发 生生生生 中中中中 性性性性 粒粒粒粒 细细细细 胞胞胞胞 减减减减 少少少少 症（亦症（亦症（亦症（亦 即即即即500500个细个细个细个细 胞胞胞胞/ll）的的的的 患患患患 者，可者，可者，可者，可 预预预预 防防防防 深深深深 部部部部 真真真真 菌菌菌菌 感感感感 染染染染 的的的的 发发发发 生。生。生。生。对对对对 于于于于 伴伴伴伴 有有有有 发发发发 热热热热 的的的的 中中中中 性性性性 粒粒粒粒 细细细细 胞胞胞胞 减减减减 少少少少 症症症症 患患患患 者，者，者，者，疑疑疑疑 为为为为 系系系系 统统统统 性性性性 真真真真 菌菌菌菌 病病病病 时，可时，可时，可时，可 作作作作 为为为为 伊伊伊伊 曲曲曲曲 康康康康 唑唑唑唑 注注注注 射射射射 液液液液 经经经经 验验验验 治治治治 疗疗疗疗 的的的的 序序序序 贯贯贯贯 疗疗疗疗 法。法。法。法。斯皮仁诺口服液系统性真菌感染的治疗进展33 适应症:斯皮仁诺口服液系统性真菌感染的治疗进展33伊曲康唑在体内的分布伊曲康唑在体内的分布伊曲康唑为高度亲脂性化合物，组织内分布较伊曲康唑为高度亲脂性化合物，组织内分布较广泛，表观分布容积为广泛，表观分布容积为1111L/kgL/kg，并在真菌感染并在真菌感染的组织内积累；的组织内积累；伊曲康唑在实体器官如肺、胃、肝、脾、肾、伊曲康唑在实体器官如肺、胃、肝、脾、肾、皮肤组织中的的浓度比血液中浓度高很多，该皮肤组织中的的浓度比血液中浓度高很多，该特点适合于治疗系统性真菌感染；特点适合于治疗系统性真菌感染；系统性真菌感染的治疗进展34伊曲康唑在体内的分布伊曲康唑为高度亲脂性化合物，组织内分布 200mg200mg200mg200mg伊曲康唑一次剂量后伊曲康唑一次剂量后伊曲康唑一次剂量后伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比各种内脏组织与血浆浓度的峰值比各种内脏组织与血浆浓度的峰值比各种内脏组织与血浆浓度的峰值比Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics.2001;26:159-169系统性真菌感染的治疗进展35 200 mg 伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的临床治疗的药物推荐 根据临床推断的致病菌种，可选择一线治疗药物根据临床推断的致病菌种，可选择一线治疗药物伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B B、氟康唑氟康唑 二线治疗可考虑伏立康唑、卡泊芬净二线治疗可考虑伏立康唑、卡泊芬净 必要时联合药物治疗必要时联合药物治疗Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期系统性真菌感染的治疗进展36临床治疗的药物推荐根据临床推断的致病菌种，可选择一线治疗药物