杜心如-网球肘教学课件

肱骨外上髁炎的临床解剖学首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如三部分内容肱骨外上髁伸肌总腱微血管神经束肱骨外上髁部位肌肉附着韧带附着微血管神经束穿经伸肌总腱平均1.5（1-3）束成人与儿童无明显差别右侧多于左侧微血管神经束组成结构 动脉 48.3%动静脉 神经微血管神经束穿出部位 皮肤及浅筋膜 微血管神经束 穿出 肱骨外上髁部位穿出部位筋膜腱孔腱孔呈梭形 腱形边缘小动脉动脉穿经伸肌总腱源自桡返血管桡神经肱骨外上髁支桡神经主干肱骨外上髁支微血管神经束的组织学微血管神经束切片微血管神经束切片伸肌总腱所有前臂伸肌起始点腱性起点旋后肌桡侧腕短伸肌指总伸肌共腱性伸肌总腱伸肌总腱的形态特点伸肌总腱形态 舟状腱膜舟状腱膜的形态特点舟状腱膜断面旋后肌与伸肌腱融合指总伸肌与尺侧腕伸肌腱联合伸肌总腱 环状韧带 桡骨小头伸肌总腱与微血管神经束的关系基本病理伸肌总腱慢性损伤肌筋膜炎又名网球肘历史沿革 Rnuge 1873 首次报道 Innes 1882 确认网球肘Morris 1882 确认网球肘Cyriax 1936 骨膜炎骨炎铅中毒25种病因Caironi 1990 肌肉肌腱韧带滑囊4种病理历史沿革乔若愚 1965 提出微血管神经束卡压学说陆健民 1982 支持环状韧带损伤学说杨正荣 1987 支持乔若愚学说杜心如 1992 原发病理 伸肌总腱 继发病理 微血管神经束卡压学说 疼痛主要原因 微血管神经束卡压学说结扎切断微血管神经束 效果良好小血管增生 动脉壁增厚 淋巴细胞浸润 血管内血栓神经纤维变性微血管神经束受到筋膜卡压刺激病变绝不在韧带肌腱滑膜骨膜 伸肌总腱起始部损伤学说Coonard 1973 伸肌总腱起始部撕裂 瘢痕增生Nirschl Peterone 1979 同上Doran 1990 伸肌总腱粘多糖浸润 纤维脂肪变性Nirschl 1992 伸肌总腱纤维化Briggs Elliott 舟状腱膜损伤Stoeckert 1989 桡侧腕短伸肌受累 Chard 1989 肌腱损伤 肌肉过度疲劳杜心如 1993 伸肌总腱 舟状腱膜 桡侧腕短伸肌 原发病理变化环状韧带创伤炎症变性学说Bosworth(1955,1965)环状韧带切除术 环状韧带透明变性结构紊乱Boyd(1973)陆健民（1982）Wittenberg(1992)支持证实此学说桡神经深支受累学说Kaplan(1959)桡神经肱桡关节支切除Capenter(1966)桡神经深支受累Somerville（1963）桡神经深支受累Kopell Thomperson(1963)桡侧腕短伸肌Moss Swifzer(1983)Frohse腱弓压迫神经Roles Maudsley(1972)桡返动脉扇 纤维 带 桡侧腕短伸肌腱弓 Frohse腱弓桡神经深支受累学说Roles Maudsley(1972)桡返动脉扇 纤维 带桡侧腕短伸肌腱弓 Frohse腱弓桡管综合征 =顽固网球肘Van Rossum(1978)反对上述学说Heyse-moore(1984)桡管综合征 顽固网球肘 桡神经深支综合征 三者不同我们的研究结果首要病理变化 伸肌总腱起始部 撕裂 水肿 变性 疼痛次要原因继发病理变化 微血管神经束卡压 疼痛主要原因肱骨外上髁炎症状体征首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如 顾少光肱骨外上髁炎的症状肱骨外上髁部局限性疼痛（100%）前臂酸胀（66%）肩部 腕部放射痛（63%）手握力减弱（30%）劳累及活动后症状明显加重拧毛巾端碗写字扫地诱发加重肘关节活动正常肱骨外上髁炎的体征肱骨外上髁部局限性压痛针尖大小用圆珠笔尖确定部位多为1个可有2-3个 局部无红肿确定痛点肱骨外上髁炎的压痛部位传统的Mill征肘伸直 握拳屈腕前臂旋前肱骨外上髁疼痛加重阳性率3.1%我们推荐的Mill征检查方法肘伸直握拳前臂中立位腕用力背伸并桡偏检查者一手托前臂一手置于患者手背向掌尺侧按压肱骨外上髁疼痛加重阳性率100%我们推荐的Mill征检查方法检查体征Mill征传统Mill征腕背伸抵抗试验肘伸直握拳前臂中立位腕用力背伸检查者一手托前臂一手置于患者手背向掌侧按压疼痛加重阳性率100%中指背伸抵抗试验肘伸直 前臂及腕中立位手指伸直用力背伸检查者一手托前臂一手置于患者中指向掌侧按压肱骨外上髁疼痛加重阳性率87.1%中指抵抗试验其他特点肘关节屈伸正常上肢无感觉障碍 无肌萎缩肘关节正侧位片无异常所见 肱骨外上髁炎诊断及鉴别诊断 首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如诊断病史症状体征无特殊辅助检查鉴别诊断神经根型颈椎病肩周炎肘关节骨关节炎肱桡滑囊炎骨间后神经卡压综合征神经根型颈椎病颈神经根受压肩肘前臂麻胀手指尖麻木颈痛臂丛牵拉试验阳性解剖学基础神经根型颈椎病病变部位椎间盘退变钩椎关节退变骨质增生神经根受压脊髓受压椎动脉受累临床遇到的问题颈椎病合并肱骨外上髁炎肘外侧疼痛只是部分症状指尖麻木其他表现肱骨外上髁炎的体征颈椎病的体征肩周炎肩部疼痛为主活动障碍明显无肱骨外上髁疼痛肘关节骨关节炎肘关节疼痛伸直不能屈曲受限疼痛弥漫X线退行改变肱桡滑囊炎肘外侧隆起质韧囊性感压痛不明显肱桡滑囊炎骨间后神经卡压综合征伸腕桡偏伸指伸拇不能无虎口区麻木肱骨外上髁无压痛Frose腱弓处压痛桡管综合征桡神经主干受压疼痛伸肌无力 腕下垂麻木肱骨外上髁炎的手术治疗杜心如手术适应征肱骨外上髁炎经保守治疗无效者除外颈椎病者除外肘关节骨关节炎者除外骨间后神经卡压症 手术禁忌证心理障碍者血友病者其它血凝障碍者糖尿病血糖不能控制者手术步骤术前检查体征肘半屈位将患肢外展置于手术桌上确定痛点以外上髁为中心长5厘米切口消毒铺巾 局部皮内浸润麻醉切开皮肤向两侧剥离浅筋膜寻找肱骨外上髁部的微血管神经束刺激微血管神经束确定痛点局部浸润麻醉以微血管神经束为中心切除1厘米范围伸肌总腱至骨膜包括微血管神经束可见切除处有一搏动出血 压迫出血创面情况切除的病理组织冲洗缝合浅筋膜皮肤 绷带包扎术后处理3天换药 12天拆线口服止痛药物可应用抗生素3-5天休息3周逐渐恢复活动上肢无感觉障碍 无肌萎缩肘关节正侧位片无异常所见 手术病例2 男 40岁确定痛点及切口消毒寻找微血管神经束切除伸肌总腱起始部创面所见缝合皮下组织手术完成术后4年随访THANK YOU DU XINRUE-mail duxinruyahooTele 010-85231703谢谢！谢谢！9798