糖尿病的综合治疗之二培训课件

糖尿病的综合治疗之二糖尿病的综合治疗之二1（优选）糖尿病的综合治疗之二（优选）糖尿病的综合治疗之二2糖尿病药物治疗糖尿病药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗糖尿病药物治疗口服药物治疗3口服治疗糖尿病药物分类磺磺酰脲类 第一代甲苯磺丁第一代甲苯磺丁脲（D860D860），），氯磺丙磺丙脲 第二代格列苯第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）降糖），格列奇特（达美康）格列吡格列吡嗪（瑞易宁），格列（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）（糖适平）第三代格列美第三代格列美脲（亚莫利）莫利）非磺非磺脲类胰胰岛素促分泌素促分泌剂 瑞格列奈（唐力），那格列奈（瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和和龙）双胍双胍类 苯乙双胍，二甲双胍（格苯乙双胍，二甲双胍（格华止）止）糖苷糖苷酶抑制抑制剂 阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇米格列醇胰胰岛素增敏素增敏剂噻唑烷二二酮类 曲格列曲格列酮，罗格列格列酮（文迪雅），吡格（文迪雅），吡格列列酮口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类4各类口服降糖药的作用部位格列奈类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡 萄 糖 苷酶抑制剂肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位格列奈类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖5口服降糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2 2型糖尿病出现以下情况，应采用型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：1.1.酮症酸中毒酮症酸中毒2.2.高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷3.3.合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术4.4.妊娠妊娠5.5.使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者口服降糖药适应证用于治疗2型糖尿病6（1 1）安全、有效）安全、有效（2 2）依从性佳）依从性佳（3 3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（4 4）降低）降低HbAHbA1 1C C（5 5）避免避免严重低血糖严重低血糖（6 6）个体化，合理选择病人）个体化，合理选择病人口服药的选择原则口服药的选择原则（1）安全、有效（2）依从性佳（3）降低空腹血糖的同时，7磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物8磺酰脲类分类第一代磺第一代磺酰脲类 甲磺丁脲Tolbutamide,D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺第三代磺酰脲类 格列美脲（GlimepirideGlimepiride，亚亚莫利）莫利）磺酰脲类分类第一代磺酰脲类9 磺酰脲类降糖药治疗效果大多数2型糖尿病患者开始应用时有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降12随着疗程延长，效果渐差磺脲类继发性失效(效差)每年约10患者失效(效差)5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制 UKPDS第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平 磺酰脲类降糖药治疗效果大多数2型糖尿病患者开始应10主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻胰岛素的发现，生产，改进50/50预混胰岛素年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制每日注射2次预混胰岛素第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）增加基础率，克服黎明现象摄取6小时内，从小肠吸收月血糖的平均30/70预混胰岛素正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。UKPDS第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显动物胰岛素注射后的反应第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。磺酰脲类安全性及副作用的处理磺酰脲类主要副作用为低血糖有关诱发因素如下进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量 对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细11磺脲类药物药代动力学化学成分化学成分 格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹酮格列喹酮达峰时间达峰时间 3-4h3-4h3-4h3-4h1-2h1-2h6-12h6-12h2-3h2-3h半衰期半衰期6-12h6-12h6-12h6-12h2-4h2-4h2-4h2-4h3h3h维持时间维持时间 16-24h16-24h10-20h10-20h8-12h8-12h8-12h8-12h清除途径清除途径50%-50%-尿尿50%-50%-粪便粪便60-70%-60-70%-尿尿20%-20%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便5%-5%-尿尿95%-95%-粪便粪便代谢物代谢物代谢物有代谢物有降糖作用降糖作用代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂磺脲类药物药代动力学化学成分格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪12 非磺脲类胰岛素促分泌剂（餐时促泌剂）非磺脲类胰岛素促分泌剂（餐时促泌剂）13瑞格列奈由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不会引起B细胞功能衰竭瑞格列奈由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以14瑞格列奈的不良反应瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正瑞格列奈的不良反应瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给15双胍类药物双胍类药物种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物种类16与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体使用口服降糖药，血糖控制不满意者礼来：优泌林50/50,Humulin2型糖尿病胰岛素治疗方案与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）TZD的代谢与排泄（罗格列酮）诺和锐安万特：来得时 Lantus,Glargine可引起贫血和红细胞减少口服治疗糖尿病药物分类定期眼底和尿蛋白等检查上右：James B.赖脯胰岛素 (优泌乐）个别患者出现黄疸正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994第一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体双胍类药物作用机制胰 岛 17二甲双胍药代动力学 摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收 达峰时间为达峰时间为1 12 2小时小时 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时 从肾脏中清除从肾脏中清除二甲双胍药代动力学 摄取6小时内，从小肠吸收18双胍类药物不良反应常见有消化道反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物不良反应常见有消化道反应19双胍类药物由于其作用特点，故不增高血胰由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体素水平，不增加体重，重，临床适用于肥胖患者床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多多见，治，治疗剂量的二甲量的二甲双胍少双胍少见双胍类药物由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，20噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD)TZD)罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类（TZD)罗格列酮吡格列酮21TZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占经肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323TZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占6422噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿可加重水肿可增加心脏负荷可增加心脏负荷可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻治疗时需监测肝功能23葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖葡萄糖苷酶抑制剂24长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin磺酰脲类主要副作用为低血糖诺和：诺和灵50R,Novolin5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制噻唑烷二酮类药物的不良反应可溶性胰岛素:Actrapid胰岛素泵治疗的基本原理Bolus Insulin氯磺丙脲(Chlorpropamide)每日注射2次预混胰岛素格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)诺和：诺和灵30R Novolin第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）增加基础率，克服黎明现象长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇糖的平均水平。增加基础率，克服黎明现象长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：达峰时间为12小时-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位主要不良反应为消化道反应，结肠部位未未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹腹胀、腹痛、腹泻痛、腹泻 个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin-葡萄25胰胰岛素治素治疗胰岛素治疗26胰岛素的发现，生产，改进胰岛素的发现，生产，改进胰岛素的发现，生产，改进2719231923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：上左：Frederick G.BantingFrederick G.Banting (1891-1941)(1891-1941)上右：上右：James B.CollipJames B.Collip (1892-1965)(1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978)(1899-1978)下右：下右：(1876-1935)(1876-1935)1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick28Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年7676岁岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年729胰岛素的按来源分类胰岛素的按来源分类动物胰岛素：猪、牛；动物胰岛素：猪、牛；人胰岛素：人工合成；人胰岛素：人工合成；两种合成方式：两种合成方式：大肠杆菌大肠杆菌 酵母菌（酵母菌（yeast)yeast)胰岛素类似物胰岛素类似物 诺和锐诺和锐 赖脯胰岛素优泌乐赖脯胰岛素优泌乐 甘精胰岛素来得时甘精胰岛素来得时胰岛素的按来源分类动物胰岛素：猪、牛；30动物胰岛素 动物胰岛素 31动动物胰物胰岛岛素来源有限制素来源有限制141470701 1每年每年每年每年每年每年每年每年1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病动物胰岛素来源有限制14701每年每年1 型糖尿病32动动物胰物胰岛岛素的缺点素的缺点 与人体胰与人体胰与人体胰与人体胰岛岛岛岛素素素素结结结结构不同，容易构不同，容易构不同，容易构不同，容易产产产产生抗体生抗体生抗体生抗体 纯纯纯纯度度度度较较较较差，易引起差，易引起差，易引起差，易引起过过过过敏反敏反敏反敏反应应应应 容易引起注射部位脂容易引起注射部位脂容易引起注射部位脂容易引起注射部位脂质营质营质营质营养不良萎养不良萎养不良萎养不良萎缩缩缩缩或肥胖或肥胖或肥胖或肥胖 规规规规格少，不能格少，不能格少，不能格少，不能满满满满足患者的需求足患者的需求足患者的需求足患者的需求动物胰岛素的缺点 与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体33人胰岛素的制造胰岛素的基因工程胰岛素的基因工程酿造与提取酿造与提取胰岛素前质体的转换胰岛素前质体的转换提纯提纯人胰岛素的制造胰岛素的基因工程34胰岛素按作用时间分类超短效超短效速效速效速效速效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物：AspartAspartAspartAspart（诺和锐）诺和锐）诺和锐）诺和锐）,LisproLisproLisproLispro（优泌乐）优泌乐）优泌乐）优泌乐）短效胰岛素短效胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素:ActrapidActrapidActrapidActrapid中效中效胰岛素胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，NPHNPHNPHNPH长效胰岛素长效胰岛素锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液:PZIPZIPZIPZI长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物:DetemirDetemirDetemirDetemir，GlarginGlarginGlarginGlargin胰岛素按作用时间分类超短效35人工基因合成人胰人工基因合成人胰岛岛素素人工基因合成人胰岛素36常规常规常规常规 R R中效中效中效中效NPHNPH预混预混预混预混70/30 70/30 胰岛素 作用时间常规胰岛素 作用时间37短效胰岛素起始作用时间30分钟最大作用时间13小时作用维持时间8小时0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）小时）小时）小时）礼来：常规优泌林 Humulin诺和：诺和灵R Novolin短效胰岛素起始作用时间30分钟02468101214161838中效胰岛素起始作用时间1.5小时最大作用时间412小时作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：中效优泌林 Humulin诺和：诺和灵N Novolin0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）小时）小时）小时）中效胰岛素起始作用时间1.5小时礼来：中效优泌林 Humul3930/70预混胰岛素 起始作用时间30分钟最大作用时间28小时作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：优泌林30/70,Humulin诺和：诺和灵30R Novolin024681012141618202224（小时）小时）30/70预混胰岛素 起始作用时间30分钟礼来：优泌林30/4050/50预混胰岛素 起始作用时间30分钟最大作用时间28小时作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：优泌林50/50,Humulin诺和：诺和灵50R,Novolin0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）小时）小时）小时）50/50预混胰岛素 起始作用时间30分钟礼来：优泌林50/41胰岛素类似物速效胰岛素 门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素 (优泌乐）长效胰岛素 甘精胰岛素（来得时）胰岛素类似物速效胰岛素42速效胰岛素 起始作用时间10分钟最大作用时间11.5小时作用维持时间3.5小时礼来：优泌乐 Humalog,Lispro诺和：诺和锐 Novolog,Aspart速效胰岛素 起始作用时间10分钟礼来：优泌乐 Humalog43长效胰岛素起始作用时间30分钟作用维持时间24小时安万特：来得时 Lantus,Glargine诺和：Determir长效胰岛素起始作用时间30分钟安万特：来得时 Lantus,44(1899-1978)未按时就餐,药物和过量胰岛素泵治疗的基本原理长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉50/50预混胰岛素两种合成方式：第一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正甘精胰岛素来得时30/70预混胰岛素HbA1c可下降12乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见礼来：常规优泌林 Humulin促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉定期眼底和尿蛋白等检查合并感染、创伤或大手术甘精胰岛素来得时可溶性胰岛素:Actrapid诺和：诺和灵50R,Novolin胰岛素使用适应胰岛素使用适应征征1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激肾上腺皮质激素增素增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等(1899-1978)胰岛素使用适应征1型糖尿病45治疗目的治疗目的缓解高血糖引起的症状缓解高血糖引起的症状 防治防治严重代谢紊乱严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发预防大血管和微血管并发症症改善生活质量改善生活质量，延长寿命，延长寿命治疗目的缓解高血糖引起的症状 46胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰岛素给药方法皮下注射47注射部位-皮下腹部腹部-吸收最快吸收最快上臂上臂大腿大腿臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射部位-皮下腹部-吸收最快48胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应低血糖反应低血糖反应水肿（水肿（4646周）周）眼屈光不正眼屈光不正2 2型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大过敏过敏胰岛素耐药胰岛素耐药胰岛素治疗的不良反应49胰岛素治疗致胰岛素治疗致低血糖低血糖的原因的原因1 1型糖尿病型糖尿病l l病程长，缺乏拮病程长，缺乏拮病程长，缺乏拮病程长，缺乏拮抗调节反应抗调节反应抗调节反应抗调节反应l l强化强化强化强化治疗治疗治疗治疗2 2型糖尿病型糖尿病l l肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾功能异常l l高龄高龄高龄高龄/丧失自理能力丧失自理能力丧失自理能力丧失自理能力l l未按时就餐未按时就餐未按时就餐未按时就餐,药物和过量药物和过量药物和过量药物和过量l l运动运动运动运动l l近期体重下降近期体重下降近期体重下降近期体重下降l l酗酒酗酒酗酒酗酒(抑制拮抗激素反应抑制拮抗激素反应抑制拮抗激素反应抑制拮抗激素反应)l l肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常l l药物作用药物作用药物作用药物作用(受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,ACEI)ACEI)ACEI)ACEI)胰岛素治疗致低血糖的原因1型糖尿病2型糖尿病50注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应51胰岛素给药系统的进展目前越来越多的患者使用目前越来越多的患者使用 笔型笔型 注射系统注射系统 取代了传统注射器取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置电子笔型注射器电子笔型注射器一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便方便更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统胰岛素给药系统的进展目前越来越多的患者使用 笔型 注射系统52胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案53正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:00 16:0016:0020:0020:00 24:0024:00 28:0028:00 小时小时Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增541型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例1型糖尿病胰岛素治疗方案示例55基础餐前加强胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)基础餐前加强胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前56每日注射2次预混胰岛素胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)每日注射2次预混胰岛素胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前57乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见Bolus Insulin未按时就餐,药物和过量随着疗程延长，效果渐差磺脲类继发性失效(效差)严重疾病(如结核病)Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁噻唑烷二酮类药物的不良反应2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：甲磺丁脲Tolbutamide,D860礼来：优泌林30/70,Humulin长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。磺酰脲类主要副作用为低血糖每日注射2次预混胰岛素诺和：诺和灵R Novolin因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。UKPDS第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显*注意经常更换注射部位口服治疗糖尿病药物分类-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应达峰时间为12小时时间4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型7550250GlucoseBolus InsulinBase InsulinSkyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见时间458胰岛素泵治疗的基本原理基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321补充大剂量补充大剂量，解决解决高血糖高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象胰岛素泵治疗的基本原理基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代592型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例2型糖尿病胰岛素治疗方案示例602型糖尿病胰岛素治疗方案Glargine或NPH每日注射一次，OHA其他方法同1型糖尿病治疗方案2型糖尿病胰岛素治疗方案Glargine或NPH每日注射一次61糖尿病病情监测糖尿病病情监测62主要监测内容 血糖、尿糖和糖化血红蛋白定期肝、肾功能和血脂检查定期眼底和尿蛋白等检查 主要监测内容 血糖、尿糖和糖化血红蛋白63血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)血糖反映某一点（当时）的血糖水平。尿糖反映过去几小时（上次排尿到这 次排尿）中血 糖的平均水平。准确性差。HbA1c反映过去23 月血糖的平均 水平。血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)血糖反映某一点（当时）64糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并65增加基础率，克服黎明现象尿糖反映过去几小时（上次排尿到这将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁各类口服降糖药的作用部位格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列美脲（Glimepiride，亚莫利）使用口服降糖药，血糖控制不满意者长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin第一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲非磺脲类胰岛素促分泌剂合并感染、创伤或大手术乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见上左：Frederick G.礼来：优泌林30/70,Humulin2型糖尿病胰岛素治疗方案正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇尿蛋白检查 常规尿蛋白检查阳性表示已有明显的肾病尿微量白蛋白检查反映早期肾病,尿常规检查蛋白是阴性。增加基础率，克服黎明现象尿蛋白检查 常规尿蛋白检查阳性表示已66