糖尿病肾病教学查房示范课件

糖尿病肾病教学查房糖尿病肾病教学查房1教学查房教学查房糖尿病肾病糖尿病肾病内分泌科杨前勇2012-7-24教学查房糖尿病肾病2患病率患病率患病率患病率30年间患病率增长年间患病率增长14倍倍中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20072007年版）年版）WY Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.WY Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）（年）我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升一一一一我国成为糖尿病第一大国我国成为糖尿病第一大国中华医学会内分泌中华医学会内分泌学会糖尿病教育学会糖尿病教育患病率30年间患病率增长14倍中国2型糖尿病防治指南（2003心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因终末期肾病的主要终末期肾病的主要原因原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）(动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害心血管病心血管疾病增长 24 倍中风中风危险性增加24倍4问问题题糖尿病的诊断思路？问 题糖尿病的诊断思路？5糖尿病的诊断思路？是不是糖尿病？排除特殊类型糖尿病；1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；糖尿病并发症筛查。糖尿病的诊断思路？是不是糖尿病？6 持续白蛋白尿持续白蛋白尿 高血压高血压 进行性肾功能减退进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿糖尿病肾病是一个综合征71 1 1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%33%33%40%40%40%40%，2 2 2 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%20%20%20%左右；左右；左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30303030个省市自治区，个省市自治区，个省市自治区，个省市自治区，24000240002400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病早期肾病早期肾病 18.0%18.0%18.0%18.0%肾脏病变总计肾脏病变总计肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%33.6%33.6%糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40%，2型患者糖尿病8糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD的的最主要病因（最主要病因（USAUSA）糖尿病糖尿病 50.1%50.1%高血压高血压27%27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%13%其他其他10%10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.United States Renal Data System.Annual data report.2000.病人数量病人数量预计预计95%95%CICI198419841988198819921992199619962000200020042004200820080 0100100200200300300400400500500600600700700r r2 2=99.8%=99.8%243,524243,524281,355281,355520,240520,240透透 病人数量病人数量(千千)开始透析病人的主要诊断开始透析病人的主要诊断糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）糖尿病 50.1%9 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）10eGFReGFR的计算公式的计算公式MDRDMDRD公式公式GFR=186GFR=186血清肌酐血清肌酐(mol/L)/88.41.154(mol/L)/88.41.154年龄年龄0.2030.742(0.2030.742(如如果是女性果是女性)1.21)1.21CockcroftGaultCockcroftGault公式公式CcrCcr(140(140年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl)(kg)/72Scr(mg/dl)女性女性0.850.85GFRGFR的正常值：男（的正常值：男（的正常值：男（的正常值：男（1251512515）ml/min.ml/min.女（女（女（女（1151511515）ml/min.ml/min.eGFR的计算公式MDRD公式GFR的正常值：男（125111问问题题（）是糖尿病肾病最早的证据）是糖尿病肾病最早的证据A.微量白蛋白尿B.血压升高C.肾小球滤过率增高D.不确定问 题（）是糖尿病肾病最早的证据12尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义当场采集样本当场采集样本当场采集样本当场采集样本(mg/g creatinine(mg/g creatinine2424小时样本小时样本小时样本小时样本(mg/24h(mg/24h定时采集样本定时采集样本定时采集样本定时采集样本(g/min)(g/min)正常正常正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿20(M),30(F)20(M),200(M),300(F)200(M),300(F)30 300)300)20 200200Diabetes Care 2003;26(Supp 1):594-598尿蛋白异常的定义当场采集样本24小时样本定时采集样本正常200(M),300(F)尿毒症期 707 各受累系统（肾功不全代偿期）BUN9mmol/l中风危险性增加24倍(1)缺乏糖尿病视网膜病变。如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；(mg/g creatinine2）结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。mALBmALBmALB的筛查的筛查的筛查的筛查的筛查的筛查影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、感染GFR的正常值：男（12515）ml/min.mALB的筛16CRFCRF分期指标分期指标分期分期肾小球的滤过率肾小球的滤过率GFRGFR血肌酐血肌酐临床表现临床表现（以内生肌酐清除率来代表）（以内生肌酐清除率来代表）ScrScr（umol/Lumol/L）肾储备能力下降期肾储备能力下降期5080ml/min5080ml/min正常正常178178无症状无症状（肾功不全代偿期肾功不全代偿期）BUNBUN9mmol/l9mmol/l氮质血症期氮质血症期2050ml/min2050ml/min升高升高186186轻度贫血夜尿增多轻度贫血夜尿增多BUN920mmol/lBUN920mmol/l轻度消化道症状轻度消化道症状肾衰竭期肾衰竭期1020ml/min1020ml/min显著升高显著升高451451 贫血较重夜尿贫血较重夜尿（尿毒症早期）（尿毒症早期）BUNBUN20mmol/l20mmol/l消化道症状明显消化道症状明显 尿毒症期尿毒症期707707各受累系统各受累系统（尿毒症晚期）（尿毒症晚期）10ml/min10ml/min血生化异常非常显著血生化异常非常显著临床表现显著临床表现显著（尿毒症终末期）（尿毒症终末期）5ml/min5ml/minCRF分期指标分期 肾小球的滤17问问题题肾功能损害如何分期？问 题肾功能损害如何分期？18慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（慢性肾脏病的分期（K/DOQIK/DOQI）慢性肾脏病的分期（K/DOQI）19糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化20糖尿病肾病组织学诊断标准糖尿病肾病组织学诊断标准*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：1671691 1）弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化症症症症：肾肾肾肾小小小小球球球球系系系系膜膜膜膜区区区区弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性增增增增宽宽宽宽，并并并并有有有有逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增多多多多的的的的PASPAS阳阳阳阳性性性性的的的的均均均均质质质质蛋蛋蛋蛋白白白白性性性性物物物物质质质质，少少少少数数数数可可可可有有有有系系系系膜膜膜膜细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生。肾肾肾肾小小小小球球球球毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管基基基基底底底底膜膜膜膜均均均均质质质质性增厚。性增厚。性增厚。性增厚。2 2）结结结结节节节节性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化症症症症：病病病病变变变变肾肾肾肾小小小小球球球球的的的的系系系系膜膜膜膜区区区区出出出出现现现现圆圆圆圆形形形形或或或或卵卵卵卵圆圆圆圆形形形形均均均均质质质质嗜嗜嗜嗜伊伊伊伊红红红红的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白性性性性物物物物质质质质沉沉沉沉积积积积，称称称称为为为为Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson结节。结节。结节。结节。糖尿病肾病组织学诊断标准*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南213 3）血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白漏漏漏漏出出出出并并并并沉沉沉沉积积积积于于于于肾肾肾肾小小小小球球球球不不不不同同同同部部部部位位位位。囊囊囊囊滴滴滴滴（Capsular Capsular dropdrop）：在在在在肾肾肾肾小小小小囊囊囊囊基基基基底底底底膜膜膜膜和和和和壁壁壁壁层层层层上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞之之之之间间间间，出出出出现现现现嗜嗜嗜嗜伊伊伊伊红红红红的的的的滴滴滴滴状状状状蛋蛋蛋蛋白白白白物物物物质质质质沉沉沉沉积积积积。纤纤纤纤维维维维素素素素帽帽帽帽（Fibrin Fibrin capcap）：肾肾肾肾小小小小球球球球毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管袢袢袢袢周周周周缘缘缘缘部部部部分分分分的的的的内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞下下下下，出出出出现现现现嗜嗜嗜嗜伊伊伊伊红红红红物物物物质质质质沉沉沉沉积。积。积。积。4 4）肾肾肾肾小小小小管管管管间间间间质质质质改改改改变变变变：肾肾肾肾小小小小管管管管基基基基底底底底膜膜膜膜也也也也呈呈呈呈现现现现弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性增增增增厚厚厚厚，近近近近端端端端肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞含含含含有有有有较较较较多多多多的的的的糖糖糖糖元元元元，呈呈呈呈现现现现空空空空泡泡泡泡变变变变性性性性（AEAE病病病病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsula22Thickening of the basement membrane Thickening of the basement membrane Thickening of the basement membrane(DMGBM)(normal (DMGBM)(normal (DMGBM)(normal GBM)GBM)GBM)Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening:No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)Thickening of the basement mem23 Nodular sclerosis(KimmelstielWilsons nodule)Nodular sclerosis(KimmelstielWilsons nodule)Nodular sclerosis(KimmelstielWilsons nodule)(Masson trichrome stain)(Masson trichrome stain)(Masson trichrome stain)normal nodular sclerosisnormal nodular sclerosisnormal nodular sclerosisAccumulation of increased mesangial matrix Nodular sclerosis(Kimmel24CapsulardropletCapsulardropletCapsular droplet25糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）管型）管型）管型）既往曾有非糖尿病的肾脏病史既往曾有非糖尿病的肾脏病史既往曾有非糖尿病的肾脏病史既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加短期内蛋白尿明显增加短期内蛋白尿明显增加短期内蛋白尿明显增加2424小时蛋白尿大于小时蛋白尿大于小时蛋白尿大于小时蛋白尿大于5 5克克克克有明显蛋白尿但无视网膜病变有明显蛋白尿但无视网膜病变有明显蛋白尿但无视网膜病变有明显蛋白尿但无视网膜病变肾功能下降但无蛋白尿肾功能下降但无蛋白尿肾功能下降但无蛋白尿肾功能下降但无蛋白尿无法解释的肾功能迅速下降无法解释的肾功能迅速下降无法解释的肾功能迅速下降无法解释的肾功能迅速下降肾组织活检对肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。他肾病变的主要手段。糖尿病肾病肾活检指征肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型26糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查DNDNDNDN。最初的筛查开始于最初的筛查开始于最初的筛查开始于最初的筛查开始于:（1 1 1 1）1 1 1 1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5 5 5 5年年年年(A(A(A(A级证据级证据级证据级证据)；（2 2 2 2）2 2型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后(B(B级证据级证据级证据级证据)。筛查应包括筛查应包括筛查应包括筛查应包括:(1):(1):(1):(1)在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量mALBmALB(B(B(B(B级证级证级证级证 据据据据)；(2)(2)(2)(2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR)GFR)GFR)GFR)(B (B (B (B级证据级证据级证据级证据)。接下来的接下来的接下来的接下来的3 3 3 36 6 6 6个月复查个月复查个月复查个月复查mALBmALB,2,2,2,2次次次次mALBmALB增加阳性且排除尿增加阳性且排除尿增加阳性且排除尿增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿路感染确诊为微量白蛋白尿路感染确诊为微量白蛋白尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B(B(B(B级证据级证据级证据级证据)：（：（：（：（1)1)1)1)微量白蛋白尿定微量白蛋白尿定微量白蛋白尿定微量白蛋白尿定义义义义30303030300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h。(2)(2)(2)(2)大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h。糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病患者应每年筛查DN。糖尿病肾病的筛查和诊断27(1)(1)(1)(1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B(B(B级证据级证据级证据级证据)。(2)(2)(2)(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B(B(B(B级证据级证据级证据级证据)或或或或1 1 1 1型糖尿病病程型糖尿病病程型糖尿病病程型糖尿病病程10101010年以上年以上年以上年以上(A(A(A(A级证据级证据级证据级证据)。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病应归因于糖尿病:(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。在大多数糖尿病患者中，如28糖化血红蛋白应6.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；(1)缺乏糖尿病视网膜病变。无法解释的肾功能迅速下降尿毒症期 707 各受累系统1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，(动脉粥样硬化为主）1）弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。筛查应包括:(1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证 据)；肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;Excess production of type IV collagen by epithelial cells300 54 1974(1)(1)缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR(2)GFR迅速降低。迅速降低。迅速降低。迅速降低。(3)(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)(4)顽固性高血压。顽固性高血压。顽固性高血压。顽固性高血压。(5)(5)存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。(6)(6)其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。(7)(7)予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)后在后在后在后在2 23 3个月内个月内个月内个月内GFRGFR减少减少减少减少30%30%存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑DNDN的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致(B(B级证据级证据级证据级证据)：糖化血红蛋白应6.(1)缺乏糖尿病视网膜病变。存在下列状况29DNDN发病机理发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压DN发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生肾小30DNDN发病机制复杂发病机制复杂 传统传统传统传统4 4 4 4种途径种途径种途径种途径 氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激 共同机制学说共同机制学说共同机制学说共同机制学说DN发病机制复杂传统4种途径31控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DNDN的防治措施的防治措施控制高血糖 DN的防治措施32问问问问 题题题题1.1.控制高血糖控制高血糖控制高血糖控制高血糖2.2.治疗高血压治疗高血压治疗高血压治疗高血压3.3.控制高血脂控制高血脂控制高血脂控制高血脂4.4.饮食疗法饮食疗法饮食疗法饮食疗法5.5.以上都是以上都是以上都是以上都是糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：问 题1.控制高血糖糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：33英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)v微白蛋白尿发生率下降33%v临床蛋白尿发生率下降56%v微血管并发症下降35%英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%34DCCT:DCCT:强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症并发症危险性下降危险性下降(%)(%)可信区间可信区间(95%)(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现767662856285(一级预防一级预防)视网膜病变进展视网膜病变进展 545439663966(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr)4040393921522152 3003005454 197419745 5年中临床肾病年中临床肾病*606038743874*除外了开始时就患有临床期肾病的病人除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N,N14411441HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:3437HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:3437DCCT:强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 35控制高血糖控制高血糖 空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目标值如下：控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：36问问问问 题题题题糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？问 题糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？37肾功能正常时肾功能正常时肾功能正常时肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用所有口服降糖药尚可应用所有口服降糖药尚可应用所有口服降糖药尚可应用;轻、中度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛可根据情况选择胰岛可根据情况选择胰岛可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物素（首选）及少经肾脏排泄的药物素（首选）及少经肾脏排泄的药物素（首选）及少经肾脏排泄的药物;终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口应停用口应停用口应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。服降糖药而选择胰岛素治疗。服降糖药而选择胰岛素治疗。服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;糖尿病肾病不同时期降糖38控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊断之时已有高患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关继发性因素如肾血管疾患等有关 控制高血压1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通39无法解释的肾功能迅速下降收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年13.只阻断Ang-增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经*邹万忠主编，肾脏病理与临床。30年间患病率增长14倍(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。接下来的36个月复查mALB,2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30300mg/24h。与65%75%糖尿病死亡有关糖尿病肾病组织学诊断标准我国成为糖尿病第一大国Scr265 umol/l(3mg/dl)or GFR 265 umol/l(3mg/dl)or GFR 1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl）的患者，）的患者，）的患者，）的患者，ARBsARBsARBsARBs显示能够延缓肾病的进显示能够延缓肾病的进显示能够延缓肾病的进显示能够延缓肾病的进展。展。展。展。如果如果如果如果ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBsARBsARBsARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代替代替代替代2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，ACEI或A43控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDNDNDN的重要措施的重要措施的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 0.9 0.9 2.2 2.2 2.2 2.2 2.5 2.5 2.5 2.54.5 4.5 4.5 4.5 差差差差 6.0 4.5 6.0 4.5 6.0 4.5 6.0 4.5 *单位：单位：单位：单位：mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施控制高血脂44高脂血治疗措施高脂血治疗措施高脂血治疗措施高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶A A A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物高脂血治疗措施45饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 0.8 0.8 0.8 0.81.01.01.01.0g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCr CCr CCr CCr25252525ml/min ml/min ml/min ml/min 0.60.60.60.6g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCr CCr CCr CCr25252525ml/min ml/min ml/min ml/min 0.30.30.30.3g/kg/d+g/kg/d+g/kg/d+g/kg/d+开同开同开同开同 热量均需达热量均需达热量均需达热量均需达3030303035 35 35 35 kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dCCrCCr的正常值：的正常值：的正常值：的正常值：8080120mL120mLminmin 饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食CCr的正常值：80146减少尿蛋白减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓效果者，以后延缓GFRGFR下降的效果也好下降的效果也好ACEI/ARBACEI/ARB，控制蛋白摄入，控制蛋白摄入减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓47 ACEI ARB作用在作用在ACEACE水平面水平面 作用在作用在Ang-Ang-受体水平受体水平只阻断只阻断Ang-Ang-增加的经典合成途径增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经不影响不影响AT-2AT-2受体受体 增加增加AT-2AT-2受体的作用受体的作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用对缓激肽无作用副作用副作用 干咳干咳,血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤 副作用少副作用少ACEI ACEI 与与 ARBARB生理作用的区别生理作用的区别 ACEI 与 ARB生理作用的区别48 ACEI ARB降低醛固酮降低醛固酮 +降低纤溶酶原活化抑制剂降低纤溶酶原活化抑制剂-1 +-1 +降低转化生长因子降低转化生长因子 +增加缓激肽增加缓激肽 +_+_增加肾素水平增加肾素水平 +增加增加Ang-Ang-水平水平 -+-+ACEI ACEI 与与 ARBARB疗效的比较疗效的比较 49Scr265 Scr265 umol/l(3mg/dl)umol/l(3mg/dl)or or GFR GFR 30%265 umol/l(3mg/dl)or GFR 501.1.1.1.用用用用药药药药初初初初2 2 2 2月月月月内内内内ScrScrScrScr升升升升高高高高,但但但但升升升升高高高高幅幅幅幅度度度度30%30%30%30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%时时时时为为为为异异异异常常常常反应反应反应反应,应及时停药应及时停药应及时停药应及时停药.肾功能不全者用功能不全者用ACEI ACEI 与与 ARBARB后出后出现ScrScr升升高后怎么高后怎么办?常见原因常见原因常见原因常见原因:肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血 如脱水如脱水如脱水如脱水,肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不 足足足足,左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度30%时为正常反应.51替代治疗开始要早，指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下：肾脏替代治疗52