糖尿病神经病变课件

糖尿病神糖尿病神经病病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变目录糖尿病神经病变1目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛22013年最新年最新IDF糖尿病地图：糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！亿！online version of IDF Diabetes Atlas:www.idf.org/diabetesatlas2013年最新IDF糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国3心血管疾病脑血管疾病下肢血管病变神经病变神经病变肾脏病变视网膜病变糖尿病足皮肤病变糖尿病慢性并发症心血管疾病脑血管疾病下肢血管病变神经病变肾脏病变视网膜病变糖4DPN：是足部溃疡和截肢的最大危险因素之一：是足部溃疡和截肢的最大危险因素之一DPN：是足部溃疡和截肢的最大危险因素之一 5“我惊愕于人们会付一大笔钱给外科医生让他截去一个人的腿但吝啬于保护它”。-萧伯纳“我惊愕于人们会付一大笔钱给外科医生让他截去一个人的腿但6概概况况-流行病学流行病学是糖尿病的最常见的长期并发症之一，发病率高达糖尿是糖尿病的最常见的长期并发症之一，发病率高达糖尿病患者的病患者的50%以上以上在美国，超过在美国，超过60%非外伤性下肢截肢是由糖尿病引起非外伤性下肢截肢是由糖尿病引起糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病变，糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病变，510年的年的病死率明显提高，可达病死率明显提高，可达25%50%对对DPN及早明确诊断，有助于及时有效的医学干预，及早明确诊断，有助于及时有效的医学干预，从而可能减慢或停止病情进展甚或逆转。从而可能减慢或停止病情进展甚或逆转。概 况-流行病学是糖尿病的最常见的长期并发症之一，发病率高达7糖尿病前期和糖尿病患者的糖尿病前期和糖尿病患者的DPN患病率患病率%BongaertsBW,etal.DiabetesCare2012,35(9):1891-1893LuB,etal.PLoSOne2013,8(4):e61053德国研究德国研究中国研究中国研究%IGR：impairedglucoseregulation糖尿病前期和糖尿病患者的DPN患病率%Bongaerts B8糖尿病足溃疡：甚至比癌症更糟糕？糖尿病足溃疡：甚至比癌症更糟糕？ArmstrongDG,etal.IntWoundJ2007,4(4):286-287RaymanG,etal.FastTrackforaFootAttack2013在 英 国，截 肢 人 数 已 经 从2009/2010年 的 5700例 上 升 到2010/2011年的6000例据预测到2014/2015，在英格兰将有超过7000例糖尿病患者不得不接受截肢手术截肢的糖尿病患者中，仅有50%存活超过2年5年死死亡率%前列腺癌乳腺癌霍奇金病神经性溃疡神经性溃疡截肢截肢结肠癌缺血性溃疡缺血性溃疡外周动脉疾病肺癌胰腺癌1007550250糖尿病足溃疡：甚至比癌症更糟糕？Armstrong DG,9局灶性或多发局灶性神经病变局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压卡压如正中神经，尺神经，腓神经如正中神经，尺神经，腓神经远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型典型DPN)多发病灶多发病灶“多发性神经炎多发性神经炎”神经根病变神经根病变腰骶腰骶,胸和颈胸和颈单神经病变单神经病变非典型非典型DPNs自主神经自主神经糖尿病神经病变的分型SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性（主要由糖毒性/脂毒性脂毒性/氧化应激等引起）氧化应激等引起）局灶性或多发局灶性神经病变糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压10目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛11糖尿病周围神经病变的病理改变常见的病理改变常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维节段性脱髓鞘轴突变性糖尿病周围神经病变的病理改变常见的病理改变有髓鞘无髓鞘 节段12糖尿病并发症的统一发病机制Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625MichaelBrownlee氧化应激氧化应激血糖组织损伤(神经元损害)多元醇通路AGE途径PKC途径己糖胺通路糖尿病并发症的统一发病机制Brownlee,Nature，13周围神经解剖结构周围神经解剖结构YagihashiS,etal.JDiabetesInvestig2011,2(1):18-32血供不足1.周围神经被覆神经束膜，仅有少量的小动脉能穿过神经束膜进入神经内膜；2.自主神经末端神经支配分布少，血管的自身调节能力差周围神经解剖结构Yagihashi S,et al.J 14血管与神经病变血管与神经病变正常正常DPN血管与神经病变正常DPN15DPN的微血管受损的微血管受损CameronNE,etal.Diabetologia2001,44(11):1973-1988糖尿病对照组糖尿病对照组DPN组组动静脉分流血液直接通过动静脉分流进入静脉，神经组织不能得到充分血供DPN的微血管受损Cameron NE,et al.Di16DPN的微血管异常的微血管异常TesfayeS,etal.Diabetologia.1993;36:1266-74YagihashiS,etal.JDiabetesInvestig2011,2(1):18-32DPN的微血管异常Tesfaye S,et al.Di17中枢损伤外周损伤迄今一直被视为周围神经病变的迄今一直被视为周围神经病变的DPN，是否可能出现中枢性的表现？，是否可能出现中枢性的表现？从外周到中枢中枢损伤外周损伤迄今一直被视为周围神经病变的DPN，是否18EatonSE,etal.Lancet2001,358(9275):35-36横街面积（mm2）4.05.56.05.04.57.06.5脊髓萎缩Cvs.DPN(P=0.016)Dvs.DPN(P=0.07)CDDPN101019C：健康对照；D：糖尿病无DPNDPN患者脊髓神经萎缩患者脊髓神经萎缩Eaton SE,et al.Lancet 2001,319DPN患者脑结构差异的磁共振神经影像学研究患者脑结构差异的磁共振神经影像学研究SelvarajahD,etal.DiabetesCare2014,37(6):1681-1688灰质容量(ml)健康志愿者无DPN无痛性DPN痛性DPNDPN患者脑结构差异的磁共振神经影像学研究Selvaraja20目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛21伤害性刺激导致疼痛存在个体差异伤害性刺激导致疼痛存在个体差异伤害性刺激导致疼痛存在个体差异22伤害刺激引起疼痛：疼痛程度取决于环境环境-疼痛信念疼痛信念-期望期望-不良环境适应能力不良环境适应能力认知定向认知定向-过度警觉过度警觉-注意力集中注意力集中-注意力分散注意力分散伤害伤害-外周外周&中枢中枢-敏感敏感心情心情-压抑压抑-绝望感绝望感-焦虑焦虑-绝望感绝望感化学化学&结构结构-神经退行性变神经退行性变-阿片能、多巴胺能阿片能、多巴胺能伤害输入伤害输入放大输入信号放大输入信号伤害刺激引起疼痛：疼痛程度取决于伤害输入23痛性痛性DPN的机制研究的机制研究相同点v临床体征v电生理表现v定量感觉测试（QST）不同点v神经外膜血流量v皮肤微血管受损程度v自主神经紊乱程度v丘脑血流廖二元等.内分泌学2010,1448-1452痛性和无痛性痛性和无痛性DPN24痛性DPN的机制研究相同点临床体征不同点神经外膜血流量廖二元EatonSE,etal.Diabetologia2003,46(7):934-939痛性痛性DPN患者的腓肠神经外膜血流量增加患者的腓肠神经外膜血流量增加血管内氧饱和度血管内氧饱和度(HbO2)荧光素上升时间荧光素上升时间(FRT)FRT（秒）无痛性DPN痛性DPN痛性DPN无痛性DPNP=0.046P=0.021HbO2（%）Eaton SE,et al.Diabetologia 25痛性痛性DPN皮肤微血管反应受损皮肤微血管反应受损QuattriniC,etal.DiabetesCare2007,30(3):655-659对照组：健康参与者NND：无糖尿病神经病变P0.05P0.01P0.01ANOVAP=0.0004较基线时的下降值（%）吸气相的血流量变化吸气相的血流量变化PLDN：无痛性糖尿病神经病变PDN：痛性糖尿病神经病变462345144617149痛性DPN皮肤微血管反应受损Quattrini C,et 26痛性痛性DPN患者自主神经紊乱较无痛性患者自主神经紊乱较无痛性DPN更严重更严重非线性预测分析和常规方法下自主功能检验结果非线性预测分析和常规方法下自主功能检验结果*P0.05（与无痛性DPN组相比）NS：无显著差异GandhiRA,etal.DiabetesCare2010,33(7):1585-1590静息相心率(bpm)R-R间期变化（静息相）R-R间期（深呼吸）R-R间期（屏气用力）R-R间期（站立）HRV频域分析甚低频低频高频高低频全波段HRV时域分析（对数转换值)总体标准差均方根健康志愿者无DN无痛性DPN痛性DPNP(ANOVA)例数常规方法27HRV：heartrateviability痛性DPN患者自主神经紊乱较无痛性DPN更严重非线性预测分析27痛性和无痛性痛性和无痛性DPN的丘脑血流的丘脑血流SelvarajahD,etal.DiabetesCare2011,34(3):718-720Postnumber1134痛性和无痛性DPN的丘脑血流Selvarajah D,et28目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛29临床检查方法存在主观因素客观的诊断技术发展12位DPN诊断专家对24位糖尿病患者（伴或不伴有DPN）进行连续2天的评估，临床诊断结果只有75%重合度PeterJetal.MuscleNerve.2010,42(2):157-164临床检查方法存在主观因素客观的诊断技术发展12位DPN诊断专305种简易体征筛查方法针刺痛觉、温度觉、针刺痛觉、温度觉、10g单丝压力觉、单丝压力觉、128Hz音叉振动觉以及踝反射是音叉振动觉以及踝反射是5种简单种简单且实际的门诊筛查方法且实际的门诊筛查方法上述上述5种简单方法的敏感性、特异性以及准确度均较高，可以推广至各级医院的种简单方法的敏感性、特异性以及准确度均较高，可以推广至各级医院的门诊使用门诊使用 项项 目目 压力觉压力觉 振动觉振动觉 针刺觉针刺觉 温度觉温度觉 踝反射踝反射 灵敏度（灵敏度（%）19.44 77.78 31.48 35.19 34.12 特异度（特异度（%）95.62 60.87 84.78 89.13 69.425种简易体征筛查方法针刺痛觉、温度觉、10g单丝压力觉、131糖尿病周围神经病变的诊断标准明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPN的表现相符；的表现相符；以下以下4项检查中如果任项检查中如果任1项异常则诊断为项异常则诊断为DPN：踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；针刺痛觉异常；针刺痛觉异常；振动觉异常；振动觉异常；压力觉异常；压力觉异常；排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等），以及严重动静脉血管排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等），以及严重动静脉血管性病变性病变(静脉栓塞、淋巴管炎静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）苏州CDS会议糖尿病周围神经病变的诊断标准明确的糖尿病病史；2010年中国32诊断技术新视野金标准：皮肤活检SorensenL,etal.DiabetesCare2006,29(4):883-887KennedyWR.MuscleNerve2004,29(6):756-767诊断技术新视野金标准：皮肤活检Sorensen L,e33A:controlsubjectB:patientswithmildDNC:patientswithmoderateDND:patientswithsevereDNDNVSNC:P0.0001DCVSNC:P=0.01DCVSDN:P0.0001MalikRA.Diabetes2014,63(7):2206-2208KrishnanST,RaymanG.DiabCare2004;27:2930-35诊断技术新视野角膜共聚焦显微镜A:control subjectDN VS NC:P34欧米诺(Neuropad)异常异常正常诊断技术新视野诊断技术新视野泌汗功能评估欧米诺(Neuropad)异常异常正常诊断技术新视野泌汗35简单的简单的fMRI试验：棋盘格翻转试验试验：棋盘格翻转试验诊断技术新视野诊断技术新视野功能性核磁共振（fMRI）简单的fMRI试验：棋盘格翻转试验诊断技术新视野功能性核36DPN诊断的确立诊断的确立多伦多糖尿病神经病变共识委员会多伦多糖尿病神经病变共识委员会DPN诊断的确立多伦多糖尿病神经病变共识委员会37目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛381型糖尿病：DCCT降低并发症风险强化血糖控制可降低并发症风险视网膜病变 76（P0.002）肾病 54（P0.04）神经病变 60（P0.002）DCCT Group.N Engl J Med.1993):977-86.1型糖尿病：DCCT降低并发症风险DCCT Group.N392 2型糖尿病：型糖尿病：VADTVADT强化降糖对强化降糖对DPNDPN进展无影响进展无影响HbA1c 8.4%vs.6.9%随访时间中值随访时间中值 5.6年年DuckworthWetal.NEnglJMed.2009;360:129-39.P=0.9492型糖尿病：VADT强化降糖对DPN进展无影响HbA1c402型糖尿病的研究结果STENO2Gde,P.et.al.N EnglJ Med 2003;348:383-3932型糖尿病的研究结果STENO 2Gde,P.et41糖尿病周围神经病变的预防代谢控制良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查42糖尿病周围神经病变的预防代谢控制42糖尿病周围神经病变的治疗对因治疗血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等43糖尿病周围神经病变的治疗对因治疗43糖尿病周围神经病变的治疗神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复常用药如甲钴胺早期积极有效的进行神经修复也是早期积极有效的进行神经修复也是DPN的重要治疗措施的重要治疗措施44糖尿病周围神经病变的治疗神经修复早期积极有效的进行神经修复也多种模式治疗痛性糖尿病神经病变多种模式治疗痛性糖尿病神经病变医生医生护士护士疼痛专家疼痛专家心理咨询师心理咨询师理疗师理疗师 多种模式治疗痛性糖尿病神经病变医生 护士 45糖尿病神经病变课件46糖尿病神经病变课件47人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，48