机械通气病人的护理-课件1

机械通气期间病人的护理机械通气期间病人的护理机械通气期间病人的护理机械通气期间病人的护理机械通气期间病人的护理u 呼吸机的连接u 人工气道的护理u 人工气道的湿化u 机械通气的监护u机械通气患者的鼻饲护理u撤机的护理 u气管插管的拔除 呼吸机的连接一、呼吸机的连接一、呼吸机的连接1、管道连接（图）、管道连接（图）2、气道的连接、气道的连接面罩（图）气管插管气管切开一、呼吸机的连接1、管道连接（图）3二、人工气道的护理二、人工气道的护理 1、气管插管置入深度、气管插管置入深度 2、检查气管插管位置的方法、检查气管插管位置的方法 3、气管插管的固定、气管插管的固定 4、气管导管脱出的处理、气管导管脱出的处理 5、气囊的管理、气囊的管理 6、气管内吸痰、气管内吸痰 二、人工气道的护理 41、气管插管置入的深度、气管插管置入的深度 经口气管插管经口气管插管 (222)cm经鼻气管插管经鼻气管插管 （272）cm 儿童儿童：双唇双唇 12cm+（年龄/2）cm (气管插管的深度应该作为交班的重要气管插管的深度应该作为交班的重要内容，患者咳嗽、呕吐、翻身、活动等内容，患者咳嗽、呕吐、翻身、活动等都易使气管插管脱出或移位）都易使气管插管脱出或移位）1、气管插管置入的深度经口气管插管52 2、检查气管插管位置的方、检查气管插管位置的方法法听诊听诊 听诊胸部或上腹部 观察观察 双侧胸廓膨胀，气管插管内是 否有冷凝气SpO2监测监测 SpO2 升高。胸片监测胸片监测 插管尖端在隆凸上，气管 中央位置。2、检查气管插管位置的方法听诊 听诊胸部或上腹部 63 3、气管插管的固定、气管插管的固定胶布固定法胶布固定法绳带固定法绳带固定法（除妥善固定外，观察患者的神志变化，除妥善固定外，观察患者的神志变化，对神志清楚者讲明插管的意义对神志清楚者讲明插管的意义 及需要患者注意的事项，防止自行及需要患者注意的事项，防止自行 拔管。）拔管。）非计划性拔管非计划性拔管3、气管插管的固定胶布固定法7导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管、通气障碍。导管向下移位易导致单肺通气。对神志清楚的患者讲明气管插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管。对神志不清、躁动者给予适当肢体约束或应用镇静剂，防止套管脱出。给患者变换体位时注意调节呼吸机管路。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管、通气障碍。84、气管导管脱出的处理气管插管气管插管 脱出10cm以内时，吸净患者口鼻和气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，插回原深度。脱出超出10cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察SpO2及氧分压变化，必要时重新插管，约50需重新插管。4、气管导管脱出的处理气管插管 9气管切开管：气管切开管：伤口未形成窦道前即术后48小时内，套管脱出不可擅自插回，请医生处理。窦道形成后，吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。气管切开管：伤口未形成窦道前即术后48小时内，套管脱出不可擅105 5、气囊的管理、气囊的管理气囊的作用气囊的作用:造成导管外气管封闭状态，是实施机械通气的必要条件。固定导管。防止口腔及上呼吸道分泌物进入气 道。5、气囊的管理气囊的作用:造成导管外气管封闭状态，是实施机械11 气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。文献认为，气管黏膜在压力作用下所造成的循环障碍虽然在压力解除后可以恢复，但需要时间较长，约一小时。因而临床上每隔数小时将气囊放空几分钟甚至十几分钟的做法对减轻气囊压力性损伤可能并没有实际意义，反而会增加其上方气道积滞的分泌物被吸入到下气道的机会。气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症12要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施是切实降低气囊对气管壁造成的压力。选用高容低压圆柱状套囊。注射器气囊充气的方法注射器气囊充气的方法：用一个小注射器给气囊缓慢注气，直到吸气时达到适当的潮气量和通气，而套囊周围漏气量最少。气囊放气：定时排空气囊，对防止黏膜压力性损伤的效果尚不肯定。可采取不定时排空气囊，24次/天。要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施是切实降低气囊对气管壁造成136 6、气管内吸痰、气管内吸痰 吸痰是一项重要的护理操作，对保持呼吸道通畅，改善通气都是极为重要的。必要时吸痰必要时吸痰 临床常规每12小时吸痰一次，经验证明更易误伤气管。现在认为只有在病人有吸痰的必要时再操作。6、气管内吸痰14吸痰的指征：吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音。血氧分压、血氧饱和度下降。吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。15 吸痰须遵循的原则：吸痰须遵循的原则：无菌操作选用吸痰管的外径不能超过气管内径的1/2。吸痰前或吸痰时供氧：对危重患者，吸痰引起的氧分压下降，甚至心跳骤停，要在吸痰前加大氧浓度，使用密闭式吸痰管可以在吸痰时不中断供氧。吸痰须遵循的原则：16吸痰时间不能超过15秒。应该控制负压的水平。成人：80-120mmHg 儿童：60-80mmHg 婴儿：40-60mmHg发现病人心率明显加快、心律失常及血压下降等情况，立即停止。吸痰时间不能超过15秒。17三、人工气道的湿化三、人工气道的湿化气道湿化的必要性 有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。人工气道湿化的实施 1、保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。2、加热湿化器：设置温度31-33 三、人工气道的湿化183、气道内持续滴入湿化液 24小时湿化量250-300ml。4、气道冲洗 吸痰前抽吸2-5ml湿化液在病人吸气时注入气道，配合胸部扣拍，再吸痰。5、雾化吸入：用于稀释分泌物刺激痰液咳出。但较长时间雾化可引起潴留分泌物增加，不利于氧合。提倡小雾量短时间间断雾化，每隔一小时雾化吸入10分钟。3、气道内持续滴入湿化液 24小时湿化量250-300ml196、湿化液的选择：恢复支气管粘液的正常性状，是气道净化治疗的重要目标之一。蒸馏水及盐水 粘液溶解药物 这一类药物在临床上的作用及效果从来不曾得到过确切的证明，但却一直为临床所接受。沐舒坦、碳酸氢钠溶液、酶制剂等。6、湿化液的选择：恢复支气管粘液的正常性状，是气道净化治疗的207、根据痰液的粘稠度调整湿化量：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度：度（稀痰）：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示适当减小湿化量。度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净。表示气道湿化较满意。度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。7、根据痰液的粘稠度调整湿化量：21四、机械通气的监护四、机械通气的监护（一）病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护 体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等，并认真做好记录。2、胸部体征 机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。四、机械通气的监护（一）病人的观察和护理223、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与通气机是否同步。4、监测 SpO2 5、动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据。6、护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色性质量。3、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 23（二）呼吸机的监测（二）呼吸机的监测密切观察呼吸机的正常运转和各项指标。注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障。如故障不能排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，应使用简易呼吸器。（二）呼吸机的监测密切观察呼吸机的正常运转和各项指标。24呼吸机报警原因及解除呼吸机报警原因及解除 报警项目 常见原因 处理方法气道压下限 通气回路脱接气管导管套囊 迅速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足 适量充气或更换导管 气道压上限 呼吸道分泌物增加通气回路、无菌吸痰、调整导管位置 气管导管曲折胸肺顺应性降低 调整报警上限、药物对症处 理 人机对抗叹息通气 TV或MV低限 气道漏气机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气或 自主呼吸减弱 兴奋呼吸TV或MV高限 自主呼吸增强报警调节不适当 适当降低机械通气量，调整 报警限 呼吸机报警原因及解除25呼吸机报警原因及解除呼吸机报警原因及解除气道温度过高 湿化器内液体过少体温过高 加适当蒸馏水、对症对 因治疗疗吸入氧浓度过高 气源故障（压缩泵或氧气）调节 对因处理 或过低 氧浓度不当 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节 对因处理 不当气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压 对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降电源报警 外加电源故障或蓄电池电力不足 对因处理 呼吸机报警原因及解除26五、机械通气患者的鼻饲护理五、机械通气患者的鼻饲护理机械通气患者下胃管的意义机械通气患者下胃管的意义：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通气/血流比例的恶化防止恶心呕吐导致的误吸。五、机械通气患者的鼻饲护理机械通气患者下胃管的意义：27 机械通气患者鼻饲时的注意事项：机械通气患者鼻饲时的注意事项：下胃管初始阶段，检查胃管位置并记录所下长度，每班交接注意有无脱出；鼻饲时抬高床头30度角鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态；每次鼻饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或抽出量100ml，停喂一次最好选用间断、持续鼻饲法，若使用注射器不可加压。（肠内营养泵）机械通气患者鼻饲时的注意事项：28六、撤机的护理六、撤机的护理生理准备生理准备影响撤机成功与否的决定因素还是患者的病情，其中反映临床情况的因素是最重要的。撤机指征撤机指征：患者氧合良好，在吸氧浓度0.6的情况下，PaO28kPa能够维持CO2在相对正常的范围可以满足断开呼吸机后的呼吸功耗神志清楚，反应良好，患者应有张口及咳嗽反射。六、撤机的护理生理准备29 心理准备心理准备患者要有足够的心理准备，才能够撤机成功在撤机过程中鼓励患者多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，增强自信。告知患者倘在这个过程中出现呼吸困难，一定会有相应的呼吸支持，以确保其有足够的供氧及通气。心理准备30七、气管插管拔除的护理七、气管插管拔除的护理1、备好气管插管物品2、彻底清除气管及口腔的分泌物。顺序：气管口腔咽部气囊上。3、拔管前应充分供氧。4、气管导管的抽出须轻柔而快速，应在声门处于最大开放时抽出导管。七、气管插管拔除的护理1、备好气管插管物品315、拔管后要密切观察是否有喉梗阻征象出现，包括异常喘鸣音、吸气性呼吸困难、呼吸和心跳频率的加快、末梢颜色的变化。冷气雾吸入有助于声带及邻近组织水肿的消退。6、保持呼吸道通畅，雾化吸入，必要时轻口、鼻腔吸痰。5、拔管后要密切观察是否有喉梗阻征象出现，包括异常喘鸣音、吸32TitleLorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.TitleLorem ipsum dolor sit ame33TitleLorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.TitleLorem ipsum dolor sit ame34TitleLorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna 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egestas.TitleLorem ipsum dolor sit ame57TitleLorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.TitleLorem ipsum dolor sit ame58TitleLorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Vivamus et magna.Fusce sed sem sed magna suscipit egestas.TitleLorem ipsum dolor sit ame59规范教学查房细则 规范教学查房细则 603.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动61 及及时时了了解解和和掌掌握握学学员员的的临临床床实实践践教教学学效效果果、知知识识面面及及临临床床技技能能的的掌掌握握情况。情况。进进行行示示范范教教学学，纠纠正正学学员员不不正正确确或或不不规规范范的的技技术术操操作作；传传授授正正确确的的临临临临床床思思维维方方法法，培培养养学学员员独独立立观观察察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识62对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师63对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查64病病例例要要求求：具具在在教教学学价价值值，规规范范诊诊断断、治治疗疗方方案案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人人员员要要求求：主主治治医医师师及及以以上上职职称称老老师师主主持持，也也可可根根据据病病区区情情况况由由教教学学经经验验丰丰富富的的高高年年资资住住院院医医师师主主持持，下下级级医医师师和和住住院院医医师师全全部部参参加加，并并指指定定专专人人认认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼65查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房66主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备主持者查房前准备67教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B68汇汇报报病病历历：住住院院医医师师将将病病历历交交主主持持医医师师，脱脱稿稿汇汇报报病病历历。内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况（姓姓名名、年年龄龄、性性别别、职职业业等等），现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、重重要要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要要求求：语语言言流流利利、表表达达精精练练、重重点点突突出出，时时间间约约610分钟。分钟。补补充充材材料料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患69规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房：教学查房流程70讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：教学查房流程71主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结：2-5分钟教学查房流程72注意保护病人隐私注意保护病人隐私主主持持老老师师应应言言传传身身教教，体体恤恤病病人人，培培养养学学生生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项注意保护病人隐私注意事项73