糖尿病围手术期的临床处置培训ppt课件

糖尿病围手术期的临糖尿病围手术期的临床处置床处置糖尿病围手术期的临床处置1 主要内容：主要内容：1 12 23 34 45 5 概概 述述手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响术前处理术前处理术中处理术中处理6 6术后处理术后处理糖尿病围手术期的临床处置2 主要内容：12345 概 述手术对糖尿病的影一、概一、概 述述糖尿病围手术期的临床处置3一、概 述糖尿病围手术期的临床处置3最新（最新（2007200720082008年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国我国2020岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过70007000万万，并且以每天，并且以每天至少至少30003000人人的速度增加，糖调节受损人数会更多。的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%10%-15%为糖尿病患者；为糖尿病患者；急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖；合并高血糖；糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率糖尿病围手术期的临床处置4最新（20072008年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病围手术期的临床处置5机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用、糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍糖尿病围手术期的临床处置6 糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制糖尿病糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜手术：内患外忧雪上加霜v糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 v注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 v手术和糖尿病之间相互影响糖尿病围手术期的临床处置7糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响糖尿病围手术期的临床处置8 二、手术对糖尿病的影响糖尿病围手术期的临床处置8v中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/Lv大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/Lv麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖的增高（一）血糖的增高一般认为:糖尿病围手术期的临床处置9中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L（一）血糖的增高一应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病围手术期的临床处置10应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮v正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋导致蛋白质、脂肪分解增加白质、脂肪分解增加 v手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解因子增加等刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向糖尿病围手术期的临床处置11正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有v应激应激v失血失血v麻醉麻醉v术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿；糖尿病围手术期的临床处置12应激（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态糖尿病围手术期的临（四）低血糖发生增加v肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食v手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求v麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低v胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 糖尿病围手术期的临床处置13（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食糖尿病围三、糖尿病对手术的影响 糖尿病围手术期的临床处置14三、糖尿病对手术的影响 糖尿病围手术期的临床处置14（一）糖尿病增加误诊v糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹症混淆；腹症混淆；v老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不明显，因而延误治疗；不明显，因而延误治疗；糖尿病围手术期的临床处置15（一）糖尿病增加误诊糖尿病围手术期的临床处置15（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率v糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者v主要影响因素有：主要影响因素有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱成减少等导致组织修复能力减弱3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性的吞噬异物能力和趋化性 糖尿病围手术期的临床处置16（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高：自身并发症风险高：v微血管病变：微血管病变：1 1）.肾脏病变肾脏病变肾功能不全；肾功能不全；2 2）.神经病变神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；心脏植物神经病变、体位性低血压等；v大血管病变：大血管病变：1 1）.心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭、心律失常、心源性猝死等；竭、心律失常、心源性猝死等；2 2）.脑血管病变脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3 3）.周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病围手术期的临床处置17（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病围手术期的临床处置17v低血糖的主要表现：交感神经兴奋低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神神经经精精神神症状症状视力模糊、定向障视力模糊、定向障 碍碍、精精神神障碍、昏迷；障碍、昏迷；v1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替v2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长、对对低低血血糖糖反反应应的的感感知性减退；知性减退；v药药物物影影响响：b b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋的反应不足的反应不足掩盖低血糖；掩盖低血糖；（三）（三）低血糖的风险增加低血糖的风险增加糖尿病围手术期的临床处置18（三）低血糖的风险增加糖尿病围手术期的临床处置18（四）让手术的条件更严格（四）让手术的条件更严格v一般认为，术前血糖控制在一般认为，术前血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，无酮，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；症酸中毒的情况下可以考虑手术；v血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；v血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；诱发的低血糖；糖尿病围手术期的临床处置19（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.010四、术前处理糖尿病围手术期的临床处置20四、术前处理糖尿病围手术期的临床处置20一般原则v重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险1.1.全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的糖尿病患者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2.2.充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。糖尿病围手术期的临床处置21一般原则重视术前评估 降低手术风险糖尿病围手术期的临床处置2糖尿病患者手术风险的重要危险因素 v患者年龄65岁 v糖尿病病程超过5年 v空腹血糖13.9 mmol/L v合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 v手术时间90 min v全身麻醉等 糖尿病围手术期的临床处置22糖尿病患者手术风险的重要危险因素 患者年龄65岁 糖尿病围一般原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：l了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；及手术类别、麻醉方式等；l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；的防范措施；糖尿病围手术期的临床处置23一般原则需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：糖尿病围手术类别手术类别v小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术无菌手术v中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术糖尿病围手术期的临床处置24手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）术前检查l病史和查体；病史和查体；l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿常规、心电图等；尿常规、心电图等；l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；眼底照相、胸片、彩超等；l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；l手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；糖尿病围手术期的临床处置25术前检查病史和查体；糖尿病围手术期的临床处置25血糖控制（1）控制血糖的目的：控制血糖的目的：v不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；有利于伤口愈合；v不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；减少感染发生率；v控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；减少水和电解质丢失；v麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖；不引起低血糖；糖尿病围手术期的临床处置26血糖控制（1）控制血糖的目的：糖尿病围手术期的临床处置26血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8-10 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14 mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L5.8-6.7 mmol/L空腹血糖空腹血糖10 mmol/L10 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，或糖化，或糖化血红蛋白（血红蛋白（HbA1cHbA1c）水平）水平9%9%，则建议推迟非急诊手术，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病围手术期的临床处置27血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病围手术期的临床处术前糖尿病降糖方案v择期手术1.治疗方案不变 2.胰岛素应用v急诊手术v老年病人的手术糖尿病围手术期的临床处置28术前糖尿病降糖方案择期手术1.治疗方案不变糖尿病围手术期的临术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变对象：对象：1.1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.2.单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗，血血糖糖控控制制良良好好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无明显并发症；无明显并发症；4.4.手术类别为小型手术、手术类别为小型手术、手术时间小于手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；小时、局麻、不需禁食；处理处理1.1.术术前前3 3天天停停用用长长效效口口服服降降糖糖药药（如如格格列列苯苯脲脲），改改用用短短效效或或中中效效的的口口服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等；服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等；2.手术日停原有的口服降糖药；手术日停原有的口服降糖药；术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；给予中和；进食后再恢复原治疗；进食后再恢复原治疗；术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量糖尿病围手术期的临床处置29术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变糖尿病围手术期的术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用v对对 象：象：1.11.1型糖尿病；型糖尿病；2.2 2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗的在使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病；型糖尿病；3.3.血糖控制不良者；空腹血糖在血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上 4.4.需禁食者；需禁食者；5.5.手术类别为中、大型手术、手术超过手术类别为中、大型手术、手术超过1 1小时者；小时者；6.6.椎管内麻醉或全麻者；椎管内麻醉或全麻者；7.7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；糖尿病围手术期的临床处置30术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用糖尿病围手术期的临胰岛素应用胰岛素应用的重要性的重要性v解解决决胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）v维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化v防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症v保证能量需要保证能量需要v利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染糖尿病围手术期的临床处置31胰岛素应用的重要性糖尿病围手术期的临床处置31胰岛素应用的方法的方法术前术前3 3天天v原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素v原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗v手术当日将餐前胰岛素用量减少手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/21/31/2 l禁食期间停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰岛素糖尿病围手术期的临床处置32胰岛素应用的方法术前3天糖尿病围手术期的临床处置32胰岛素应用具体方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量糖尿病围手术期的临床处置33胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长糖尿病围手术期的临床处置术前糖尿病降糖方案-急诊手术v检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 v胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗v随机血糖随机血糖14 mmol/L14 mmol/L，可予生理盐水，可予生理盐水+小剂量胰岛小剂量胰岛素（素（0.10.15 U/kg/h0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水）持续静滴，密切监测血糖水平（平（1 1次次/h/h），保持血糖以每小时），保持血糖以每小时46 mmol/L46 mmol/L的速度的速度平稳下降至平稳下降至11.1 mmol/L11.1 mmol/L，病情稳定即可手术，病情稳定即可手术v合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L14 mmol/L、酮体消失、渗透压和酮体消失、渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 糖尿病围手术期的临床处置34术前糖尿病降糖方案-急诊手术检测血糖和酮体水平 糖尿病围手术术前糖尿病降糖方案-老年病人v加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测v术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前v空腹血糖空腹血糖4.5 mmol/L4.5 mmol/L，以防低血糖，以防低血糖糖尿病围手术期的临床处置35术前糖尿病降糖方案-老年病人加强血糖控制和监测糖尿病围手术期五、术中处理糖尿病围手术期的临床处置36五、术中处理糖尿病围手术期的临床处置36麻醉的选择v硬膜外麻醉优于全麻v全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮v气体麻醉一般推荐使用v麻醉前停用B受体阻滞剂糖尿病围手术期的临床处置37麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻糖尿病围手术期的临床处置37原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药l术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制（一）糖尿病围手术期的临床处置38原口服降糖药不需变更者术中血糖控制（一）糖尿病围手术期的临床术中血糖控制（二）v需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小小型型手手术术：当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素1/3 1/3 2/32/3剂剂量量(皮皮下注射下注射)l中、大型手术：中、大型手术：1.1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素的应用：胰岛素的应用：术中血糖控制目标：术中血糖控制目标：6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L 术术中中血血糖糖监监测测每每1 1小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手手术、器官移植等术、器官移植等 每半小时一次每半小时一次 糖尿病围手术期的临床处置39术中血糖控制（二）需要用胰岛素者糖尿病围手术期的临床处置39术中胰岛素使用方法（一术中胰岛素使用方法（一)v可采用双通道方法可采用双通道方法 v一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入量持续输入 v另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即极化液方式给予，即5%5%葡萄糖葡萄糖+短效胰岛素短效胰岛素+氯化钾。氯化钾。糖尿病围手术期的临床处置40术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法 糖尿病围手术期的临术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(二）二）v生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素v适应于：血糖较高的急诊手术病人；v使用时间：尽量在术前进行，使血糖13mmol/L，生理盐水加胰岛素；，生理盐水加胰岛素；BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵素泵 BS13mmol/L，生理盐糖尿病围手术期的临床处置培训ppt课件52术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-基础胰岛素基础胰岛素v进食（包括鼻饲）时可选用来得时（甘精胰进食（包括鼻饲）时可选用来得时（甘精胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素双向调节，咔嗒声清晰，1-80U注射阻力更低 小巧轻便，简洁直观，人性化的设计上市之初即获得国际权威设计大奖 大剂量窗，读数清晰糖尿病围手术期的临床处置53术后胰岛素使用方法-基础胰岛素进食（包括鼻饲）时可选用来得时术后处理中、大型手术5 5防止感染防止感染v加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒毒性的氨基糖苷类抗生素性的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞v早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚聚药药物物等等糖尿病围手术期的临床处置54术后处理中、大型手术5防止感染糖尿病围手术期的临床处置5糖尿病术后并发症的防治(1)预防心血管并发症：预防心血管并发症：1.1/31/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；2.2.术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无；有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无；3.3.术前给予冠脉扩张药物；术前给予冠脉扩张药物；4.4.术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测；进行心电和心肌酶谱监测；糖尿病围手术期的临床处置55糖尿病术后并发症的防治(1)预防心血管并发症：糖尿病围糖尿病术后并发症的防治(2)预防感染：预防感染：原因：原因：1.1.术后感染率高达术后感染率高达7-117-11；2.2.程度重，难以控制；程度重，难以控制；3.3.易感菌多为葡萄球菌和易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌；或格兰氏阴性杆菌；4.4.常合并厌氧菌感染；常合并厌氧菌感染；方法：方法：1.1.缩短备皮与手术间期；缩短备皮与手术间期；2.2.尽量不用导尿管；尽量不用导尿管；3.3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤；术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤；4.4.术术前前1 1天天可开始预防性给予足量广谱抗生素；可开始预防性给予足量广谱抗生素；5.5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；6.6.抗炎应足量、时间够长；抗炎应足量、时间够长；糖尿病围手术期的临床处置56糖尿病术后并发症的防治(2)预防感染：糖尿病围手术期的临床处糖尿病术后并发症的防治(3)伤口愈合障碍：伤口愈合障碍：原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等：等：方法：方法：加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢；加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢；适当延长拆线时间；适当延长拆线时间；低血糖：低血糖：血糖控制不应强求正常；血糖控制不应强求正常；密切监测血糖；密切监测血糖；及时发现低血糖症状；及时发现低血糖症状；适量补充葡萄糖；适量补充葡萄糖；糖尿病围手术期的临床处置57糖尿病术后并发症的防治(3)伤口愈合障碍：糖尿病围手术期的临糖尿病术后并发症的防治(4)酮症酸中毒或高渗昏迷酮症酸中毒或高渗昏迷：原因：原因：1.术前血糖控制差；术前血糖控制差；2.术前未发现糖尿病而贸然手术；术前未发现糖尿病而贸然手术；3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；4.围手术期补充葡萄糖过量；围手术期补充葡萄糖过量；5.手术应激未及时增加胰岛素用量：手术应激未及时增加胰岛素用量：方法：方法：术前血糖尽量控制在术前血糖尽量控制在13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率v年年 龄：龄：老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大v冠冠 心心 病：病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致v病病 程：程：病程病程55年年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多v手术时间：手术时间：90min90min和全麻醉和全麻醉糖尿病围手术期的临床处置60围手术期危险评估空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增糖尿病手术治疗安全性的保障（1）术前应对患者的健康状况和血糖控制以及并发症（有无心、术前应对患者的健康状况和血糖控制以及并发症（有无心、脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全面评估，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前面评估，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关几天的血糖相关,和糖尿病患者平常血糖控制、并发症的有和糖尿病患者平常血糖控制、并发症的有无也密切相关；无也密切相关；术前手术时机的选择：术前术前手术时机的选择：术前HbA1c 9%,HbA1c 9%,或或FBS FBS 10.0mmol/l,10.0mmol/l,或随机或随机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推者的非急诊手术应予推迟；迟；糖尿病围手术期的临床处置61糖尿病手术治疗安全性的保障（1）术前应对患者的健康状况和血糖糖尿病手术治疗安全性的保障（2）术中血糖控制在术中血糖控制在6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L，尽量减少创伤及各尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外意外术后做好处理：血糖控制良好（术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖空腹血糖6.0-6.0-9.0mmol/L9.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L）而不出而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生糖尿病围手术期的临床处置62糖尿病手术治疗安全性的保障（2）术中血糖控制在6.711.很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做个全面评估，并进行综合管理，在围手术期个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！患者手术的预后！糖尿病围手术期的临床处置63 很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的 由此可见：对于糖尿病患者围由此可见：对于糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能做到手术期的处理，如果我们能做到“运筹帷幄运筹帷幄”“防范于未然防范于未然”状态之状态之中，坚信我们一定获得更好的结果！中，坚信我们一定获得更好的结果！糖尿病围手术期的临床处置64 由此可见：对于糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能 需要我们内分泌科和手术科专家需要我们内分泌科和手术科专家紧密联手，共同努力，尽所能改变紧密联手，共同努力，尽所能改变糖尿病患者手术所带来的悲剧！糖尿病患者手术所带来的悲剧！做好糖尿病围手术期的管理做好糖尿病围手术期的管理糖尿病围手术期的临床处置65 需要我们内分泌科和手术科专家紧密联手，共同努力，尽因为懂得，所以慈悲因为懂得，所以慈悲周口市中心医院内分泌科全体医生愿意和你们一道做周口市中心医院内分泌科全体医生愿意和你们一道做好糖尿病围手术期的管理，造福于糖尿病患者！好糖尿病围手术期的管理，造福于糖尿病患者！糖尿病围手术期的临床处置66因为懂得，所以慈悲周口市中心医院内分泌科全体医生愿意和你们一糖尿病围手术期的临床处置67谢谢！糖尿病围手术期的临床处置67